Diagnóstico precoz de la polineuropatía distal simétrica en la diabetes. Prevención del daño irreversible
INTRODUCCIÓN
La complicación crónica que se presenta con una mayor frecuencia en el momento de establecer el diagnóstico de diabetes es la afectación del sistema nervioso periférico, siendo frecuente en pacientes mayores de 40 años, con malos controles glucémicos mantenidos, bebedores de alcohol, en definitiva diabéticos de larga evolución.
Autores:
1º Luis Jiménez Castro (DUE, UGC de Estepa, Sevilla)
2º Manuel Maestre Moreno (MAP, UGC de estepa, Sevilla)
3º David Paniagua Urbano (MAP, director UGC Antequera-Estación, Málaga)
4º Antonio F. Aragonés Jiménez (MAP, UGC Antequera-Estación, Málaga)
Las personas afectadas de polineuropatía sufren primeramente afectación de los pies, para con posterioridad progresar de forma ascendente en una segunda fase. Los síntomas son básicamente sensitivos y pueden ser clasificados como:
- Positivos (el cosquilleo, el dolor profundo lancinante sobre todo en pies, tobillos y pantorrillas de forma bilateral y simétricos).
- Negativos o anormales (la pérdida sensorial, la debilidad y el entumecimiento)
Los síntomas motores son menos comunes y ocurren en etapas más tardías en el proceso de enfermedad.
¿Es posible aplicar los estudios observacionales básicamente con un objetivo práctico a nuestra labor sanitaria diaria?
Nosotros pensamos que sí y con este sencillo estudio que hemos desarrollado en nuestra unidad lo hemos demostrado.
La sensación disminuida a lo largo de los pies y piernas predispone a la aparición de ulceras indoloras, que pueden evolucionar con posterioridad a amputaciones, sobre todo en pacientes con enfermedad arterial añadida. Las experiencias anteriores son la base de nuestro estudio como mostramos en nuestra literatura, a pesar de este apoyo, el resto de estudios se diferencian del nuestro en la metodología que hemos aplicado.
El monofilamento es un método simple, barato (el precio aproximado es de unos 10 euros) y reproducible para evaluar el componente sensitivo de neuropatía).La ausencia de la percepción al monofilamento y el descenso en la percepción vibratoria anuncian la aparición de las úlceras en los miembros inferiores. Se aconseja emplear el monofilamento 5-07 Semmes-Weinstein, habría que aplicarlo con una fuerza de unos 10 gramos. La exploración se debe de realizar con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración, sin que éste pueda visualizar a la persona que lleva a cabo la exploración, se debe de presionar durante un segundo o segundo y medio, hasta que el monofilamento se doble de forma moderada, el paciente debe de responder si nota o no el contacto. Hay que tener en cuenta que se deben de evitar las zonas con hiperqueratosis importante o la presencia de callosidades que nos pueden inducir a error; se considera que el sujeto es insensible cuando exista al menos un punto insensible.
A algunos pacientes con polineuropatía distal simétrica no se le detectan síntomas de enfermedad; en estos casos solo pueden ser diagnosticados mediante un detallado examen neurológico
OBJETIVO
Nuestro objetivo se basa en tratar de reducir al mínimo o intentar conseguir eliminar la posibilidad de llegar a un diagnóstico incorrecto de polineuropatía por la falta de mantenimiento de nuestros monofilamentos (se trata pues de no caer en la inercia de hacer las cosas de modo rutinario). Deberemos sustituir los monofilamentos defectuosos.
Trabajamos en un área con una fuerte presión asistencial (esta área está situada en el corazón de Andalucía), a pesar de este hecho, tratamos de enfocar nuestra labor hacia la consecución de prácticas eficaces, así lo que tratamos es de reducir el número de amputaciones, prevenir las infecciones y mantener la integridad de la piel, para conseguirlo es muy importante la labor educacional sanitaria en cada consulta, siendo fundamental el papel de Enfermería en ello, en cada visita se debe de considerar los factores de riesgo de cada individuo.
METODOLOGÍA
Nuestra población a estudio está formada por los pacientes de un cupo médico de 1550 personas. Hemos valorado que en más de la mitad de los estudios consultados, la neuropatía se pone de manifiesto cuando ya han transcurrido unos 25 años de haber establecido el diagnóstico de diabetes. Tenemos 260 pacientes con el diagnóstico de diabetes y todos ellos fueron valorados. Tras la aplicación del cuestionario de Pfeiffer fueron excluidos aquellos que presentaban deterioro cognitivo.
El estudio duro 9 meses durante el año 2015. El método empelado es descriptivo y experimental. Se empleo SPSS para el análisis estadístico. Se realizo la medida con el monofilamento tipo Semmes-Weinstein; a todos los pacientes se les aplico un monofilamento curvo y después otra medición con uno ideal.
El monofilamento tiene una sensibilidad de más del 97% y una especificidad de más del 80% (según la literatura). Los pacientes fueron examinados en decúbito supino y manteniendo los ojos cerrados, su piel fue presionada con el filamento, perpendicularmente, ejerciendo una presión de 10 gramos durante 1-1.5 segundos, se pregunta al paciente si nota o no la presión. Exploramos el dedo gordo del pie y la base del primer, tercer y quinto metatarsiano así como el talón; la imposibilidad de percibir la presión está asociada con la neuropatía, las úlceras y las amputaciones. La incapacidad para percibir el monofilamento en cualquiera de las localizaciones fue registrada como pérdida de la percepción. Además se rechazaron las áreas de hiperqueratosis, cicatrices o úlceras.
La originalidad de nuestro estudio radica es que no hay ninguno similar en la literatura científica, al menos en relación a la metodología empleada. Hemos notado que el monofilamento no debería de ser usado en más de 10 pacientes, debido a la recuperación elástica. El nivel de significación es de 0.054 para la hipótesis estudiada. El monofilamento de Semmes-Weinstein es una opción óptima para las pruebas de estudio sensorial.
RESULTADOS
Con el monofilamento curvo se detectaron correctamente 78 casos de neuropatía, mientras que con el monofilamento ideal de diagnosticaron 134 casos positivos, esto se traduce en que el 21.53% de nuestros diabéticos no es convenientemente diagnosticado en nuestro estudio.
La percepción de los monofilamentos difiere considerablemente entre los 2 grupos (con una p menor de 0.05). En el contexto de los resultados presentados, la hipótesis nula es rechazada al haber diferencias significativas entre los grupos. Es muy importante que no cometamos ningún error teniendo en cuenta nuestras acciones preventivas, la edad media de nuestros pacientes en torno a los 68 años y que aproximadamente el 60% de ellos son mujeres.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Al vista de los resultados concluimos que resulta fundamental el mantener los monofilamentos en condiciones adecuadas con el objetivo de prevenir el aumento del infradiagnóstico de neuropatía diabética.
En pacientes de alto riesgo se aconsejan zapatos cómodos y flexibles, deberemos incidir de forma intensa en el control de los niveles de glucemia y en intentar corregir los factores de riesgo cardiovascular (ahí las medidas higiénico dietéticas son esenciales).
El diagnóstico precoz de la polineuropatía es imperativo para prevenir el daño irreversible, el diagnóstico es fundamentalmente clínico e implica el llevar a cabo una cuidadosa historia clínica y un examen físico completo incidiendo sobre las pruebas vasculares y neurológicas con una evaluación detallada de ambos pies.
Para futuras revisiones podría ser interesante la repetición de estudios similares en otros centros de salud, regiones o países diferentes.
El examen con el monofilamento de Semmens-Weinstein no es invasivo, resulta económico, es rápido y fácil de aplicar. Cuando la neuropatía sensorial es descubierta, el clínico siempre debería de iniciar un programa de prevención de las heridas. Este plan debería basarse en proporcionar a los pacientes diabéticos una educación sanitaria adecuada, recalcándoles la inspección diaria de los pies y la selección de un calzado adecuado. Las pruebas sensoriales de los pacientes con diabetes son una parte muy importante en la prevención de las heridas nuevas y de las recurrentes. Un control adecuado de los niveles de glucemia de forma mantenida retrasa la progresión de la neuropatía dolorosa y evita el daño de los nervios periféricos, evitándose así el sufrimiento, la invalidez y el deterioro importante que sufren estos pacientes.
Como fármacos que se emplean en primera línea en el tratamiento de la polineuropatía diabética dolorosa tenemos a los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina en dosis de 25 a 150 mg diarios), inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (la duloxetina su uso se ha aprobado para la neuropatía diabética dolorosa, no existiendo estudios que demuestren su efectividad en otros síndromes de dolor neuropático).
También se podrían administrar en primera línea la pregabalina, la gabapentina o los parches de lidocaína al 5%.
Ya en una segunda y tercera líneas podríamos agrupar a los opioides (tramadol, tapentadol), la carbamazepina a dosis crecientes según tolerancia, el bupropion, la nemantina o la capsaicina tópica.
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