Compresión medular: una urgencia oncológica. Caso clínico
Autora principal: Carla Sánchez Cortés
Vol. XVI; nº 4; 153
Spinal cord compression: an oncological emergency. Clinical case
Fecha de recepción: 12/01/202
Fecha de aceptación: 22/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 153
Autores:
- Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. (Primer autor)
- Carlos Camacho Fuentes. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopética y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Zaragoza, España
- Daniel Nogueira Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Betrán Orduna. Médico Interno Residente de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa,
- Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
- Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen: La compresión medular es una de las urgencias oncológicas más frecuentes. El diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles para garantizar la efectividad terapéutica, evitar defectos neurológicos irreversibles y conservar la capacidad de deambulación. El dolor es el síntoma más frecuente seguido por la sintomatología motora que se inicia como debilidad en las extremidades inferiores y la sintomatología sensitiva, siendo mucho menos frecuente como forma de presentación inicial. Una buena anamnesis nos ayudará a localizar el nivel de la lesión, aunque la RM es la técnica diagnóstica considerada como gold standard en el momento actual. El tratamiento debe ser individualizado, siendo los corticoides junto con la radioterapia y la cirugía los tres grandes pilares terapeúticos.
Palabras clave: Compresión medular, Urgencia oncológica, Radioterapia.
Summary: Spinal cord compression is one of the most frequent oncological emergencies. Early diagnosis and treatment are essential to guarantee therapeutic effectiveness, avoid irreversible neurological defects and preserve the ability to walk. Pain is the most frequent symptom followed by motor symptoms that begins as weakness in the lower extremities and sensory symptoms, being much less frequent as an initial presentation. A good anamnesis will help us locate the level of the lesion, although MRI is the diagnostic technique considered the gold standard at the present time. Treatment must be individualized, with corticosteroids, together with radiotherapy and surgery, the three major therapeutic pillars.
Keywords: Spinal compression. Oncological emergency. Radiotherapy.
Caso clínico:
Varón de 60 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con los siguientes antecedentes personales de interés: ex-fumador, DM II, hepatitis C, pancreatitis crónica, intervenido quirúrgicamente
en 2001 de hipernefroma, con recidiva pulmonar de carcinoma renal en 2003 (tratado con interleucina- 2), permaneciendo en respuesta completa hasta 2018.
Diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón en abril de 2018.
Aparición de masa en LII con afectación micronodular bilateral difusa + metástasis óseas sacro-ilíacas. (ver Imagen 1). AP de BAG: adenocarcinoma pulmonar con patrón acinar lepídico. EGFR-, ALK-, ROS1-, PDL1 no valorable por < 100 cells.
Comienza primera línea Carboplatino + Pemetrexed x4 seguido de Pemetrexed de mantenimiento, consiguiendo como respuesta Enfermedad Estable. Completó un total de 36 ciclos con buena tolerancia y beneficio clínico de 26 meses de SLP.
En julio de 2020 comienza tratamiento dentro de EC IOBIO-LUNG (10/07/2020) con Atezolizumab, habiendo recibido un total de 4 ciclos, el último de ellos el 16/09/2020. Presentó dolor a nivel dorsal intenso por lo que recibió radioterapia antiálgica x 5 sesiones sobre D3 y D7 (20 Gy/5 fx a 400 cGy) entre el 22 y el 28 de julio de 2020 con mejoría clínica.
En último TC de control de Septiembre de 2020 se objetiva progresión de la enfermedad metastásica siendo los hallazgos más reseñables el aumento de tamaño tumoral en lóbulo inferior pulmón izquierdo que adquiere morfología de ocupación alveolar con imagen de adenocarcinoma bronquiolo alveolar. Patrón retículo nodular grosero llegando a configurar nódulos de 15 mm de diámetro que se extienden por ambos pulmones y con gran progresión en relación a la exploración previa. Adenopatías retroperitoneales de hasta 16 mm de diámetro en situación paraaórtica izquierda e interna aórtica, metastásicas. Gran afectación metastásica ósea a nivel de cuerpos vertebrales dorsales 3,4,6, 7,10 y 12 siendo el de mayor compromiso de canal a nivel T3. Afectación metastásica sobre L1, L2, L3 y sacro. (ver Imagen 2)
Acude a Urgencias el 20/11/20 con cuadro clínico consistente en exacerbación de dolor lumbar (EVA basal: 2-3/ EVA actual 8-9), pérdida de fuerza en extremidades inferiores y dificultad para orinar de 24 h de evolución, siendo el primer episodio de estas características. Niega traumatismo y/o sobreesfuerzo. No presentaba fiebre, ni otra sintomatología acompañante.
En tratamiento con Fentanilo 50 mcg/72 h + Abstral 100 sp + Enantyum 25mg/8h (con subida de dosis de opioide en el último mes).
Exploración física en Urgencias: Consciente y orientado. Buen estado general. Eupneico en reposo. ECOG 2. Exploración neurológica: pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. A la bipedestación, inestabilidad, con marcha conservada pero inestable. No dismetrías ni disdiacocinesia. Dolor a nivel lumbar con la flexión de la cadera.
Ante la sospecha de compresión medular se inicia bolus de Dexametasona en Urgencias y se solicita una RMN lumbar urgente donde se objetivan los siguientes hallazgos de interés: La existencia de importante alteración en la intensidad de señal de cuerpos vertebrales, que se muestran hipointensos en T1 e hiperintenso en secuencias de saturación grasa, relacionados con enfermedad ósea metastásica, que afecta al sacro, L5, L4, L3, L2, L1, D12, D11, D10, D9, D7, D4 y D3. Algunos de estos cuerpos vertebrales presentan importante deformidad, con pérdida de altura, así como afectación del conducto raquídeo. Es más llamativo a nivel de D3 (ver imagen 3A) , donde existe estenosis significativa del conducto raquídeo con desplazamiento del cordón medular, si bien todavía no se evidencian claras alteraciones en la intensidad de señal del mismo. También existe afectación del conducto raquídeo a nivel de L1. (ver imagen 3B)
Ante la existencia de múltiples niveles afectados, el antecedente de RT previa reciente y la esperanza de vida corta que presentaba el paciente se decide una única sesión de 8 Gy sobre el nivel D3 que era el que presentaba mayor afectación del conducto raquídeo. (ver Imagen 4)
Durante el ingreso hospitalario, el paciente refiere mejoría subjetiva del dolor (EVA=4) y se inician movilizaciones y transferencias, por lo que se comienza con la pauta descendente de corticoides y se inicia tercera línea de tratamiento QT (Docetaxel d1 + Nimtedanib d2-20 c/21d) + profilaxis GCSF x 5 días.
Introducción
La compresión medular oncológica es la segunda complicación más frecuente en paciente con cáncer tras la metástasis cerebral y se trata de una emergencia médica ya que el diagnóstico y el tratamiento precoz son indispensables para lograr efectividad terapéutica y evitar efectos neurológicos como la pérdida del control de esfínteres o parálisis irreversible, lo cual tiene un gran impacto en la morbimortalidad del paciente. Se da en un 5% de pacientes oncológicos y el origen más frecuente es el cáncer de pulmón, próstata y mama representado hasta un 60% de los casos. Asimismo, la CM es la forma de presentación inicial de hasta un 20% de tumores siendo la mayoría de ellos de origen pulmonar, mielomas, TOD y LNH. (1)
En el 75% de los casos el origen de la CM es el colapso vertebral por una metástasis del cuerpo vertebral por vía hematógena. El lugar más frecuente de aparición es la columna torácica (60%), en segundo lugar la lumbosacra (30%) y por último, la cervical (10%). Aunque entre 10-38% de los pacientes habrá más de un nivel afecto. (1)(2)
Clínica
El dolor es el síntoma más frecuente y aparece en el 80-95% de los pacientes. Suele ser progresivo, localizado a nivel de la lesión y de características puramente mecánicas. Cuando existe afectación de raíces nerviosas o de la cola de caballo el dolor suele ser radicular uni o bilateral. (3)
La claudicación es el segundo síntoma más frecuente (61-89%) y generalmente aparece de forma gradual y de predominio en musculatura proximal, aunque progresivamente se afectará también la musculatura distal, lo que comprometerá la deambulación.
Las alteraciones de la sensibilidad se presentan en un 46-80% de los pacientes. Son parestesias e hipoestesias que se inician distalmente y van ascendiendo hasta el nivel de la afectación.
En caso de afectación de la cola de caballo, la pérdida de sensibilidad se localiza en región perineal y en región medial de ambas piernas.
La velocidad de instauración de los síntomas marca la gravedad de la urgencia y es inversamente proporcional a la probabilidad de reversibilidad del cuadro, siendo reversible si la clínica se ha iniciado hace menos de 24-48 h.
Diagnóstico diferencial
En pacientes oncológicos existen distintas causas de disfunción de la médula espinal, aunque la CM es muy característica.
- Compresión medular: Tumor/ Absceso/Hematoma/Hernia discal/ Hemangioma vertebral
- Proceso intramedular: Metástasis/Absceso/Hematoma/Siringomielia
- Mielopatía: Post-Radioterapia/Post-Quimioterapia intratecal/Paraneoplásico
- Metástasis Leptomeníngea
- Aracnoiditis
Pruebas complementarias
Una buena historia clínica nos ayudará a enfocar el cuadro clínico así como a orientar el nivel de la afectación, aunque la confirmación del diagnóstico se basa en pruebas de imagen.
La radiografía de columna pese a usarse como prueba inicial, tiene una baja especificidad por lo que cuenta con una elevada tasa de falsos negativos.
La gammagrafía ósea es más sensible que la radiografía simple pero menos especifica. No se usa en situaciones de urgencia.
La RMN es la herramienta considerada como gold standard. Posee una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%. Las secuencias empleadas son T1 y T2. En T1 el tumor es hipointenso en relación con la médula espinal normal, a diferencia de los niveles irradiados previamente que mostrarán hiperintensidad. En cambio en T2 el tumor mostrará una señal hiperintensa. El uso de gadolinio permitirá una mejor valoración del espacio epidural y tener más precisión para discernir entre masas paravertebrales y metástasis extramedulares intradurales, intramedulares o leptomeníngeas. (3)(4)
La RMN debe realizarse en las primeras 24 h tras el inicio de la clínica. Existe una escala que nos permitirá clasificar las compresiones así como la elección de la técnica terapeútica. (5)
- Grado 0 – Tumor confinado al hueso.
- Grado 1 – Tumor con extensión epidural sin contacto con la médula espinal o impronta en la médula espinal sin desplazamiento.
- Grado 2 – Tumor que desplaza o comprime el cordón medular sin extensión circunferencial de tumor u obliteración del espacio del del LCR.
- Grado 3 – Tumor con extensión circunferencial epidural y/o tumor que causa compresión medular grave con obliteración del espacio del del LCR.
Se consideran de bajo grado las imágenes radiológicas grado 1 y de alto grado las imágenes radiológicas grados 2 y 3.
Se recomienda realizar RMN de toda la columna porque hasta en 1/3 de los pacientes presentan enfermedad en varios niveles, lo cual afecta tanto al tratamiento como al pronóstico y porque el nivel de afectación clínica puede no corresponderse con la localización de la CM. (3)
El TC tiene menor sensibilidad y especificidad por lo que resulta más difícil distinguir el espacio epidural y el cordón medular.
La escala de inestabilidad espinal SINS clasifica a las CM oncológicas de la siguiente manera: score 0-6: estabilidad; score 7-12: potencialmente inestable; score 13-18: inestable. (6)
Es necesario garantizar la existencia de estabilidad antes de iniciar RT.
Diagnóstico etiológico
Sólo es necesario en aquellos pacientes sin antecedentes de cáncer o que han permanecido libres de enfermedad durante un largo periodo de tiempo. En estos casos realizar una biopsia por vía quirúrgica nos aporta además del diagnóstico histológico la posibilidad de resolver el problema compresivo.
Tratamiento
La efectividad del tratamiento va a depender de la velocidad de instauración de los síntomas y del estado previo del paciente, siendo un factor pronóstico muy importante la conservación de la capacidad de deambulación. Un lento desarrollo se relaciona con una mejor evolución.
Corticoide
En pacientes con dolor y déficit neurológico asociado es el tratamiento inicial.
La dexametasona es el más usado con dosis inicial de 10 mg IV, teniendo que aumentar la dosis en caso de no existir mejoría clínica las 12 h posteriores al inicio, manteniendo 4-8 mg IV/6 h las siguientes 48 h y pasándolo finalmente a vía oral, hasta suspenderlo con una pauta descendente. (7)
No hay estudios que demuestren que dosis más altas sean más eficaces pero si aportan mayor toxicidad. (8)
En pacientes con inestabilidad mecánica, así como en histologías radiorresistentes o en aquellos que presenten empeoramiento durante el tratamiento de radioterapia se opta por la cirugía, siempre que no existan contraindicaciones quirúrgicas.
RT
La RT es un pilar fundamental en el tratamiento de la CM. Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con contraindicaciones quirúrgicas y en aquellos con estabilidad de la columna vertebral que presenten disfunción neurológica y dolor.
Numerosos estudios aleatorizados analizan la opción de radioterapia con y sin corticoides resultando más beneficiosa la asociación. En 60-90% de los pacientes la combinación de corticoide+ RT conseguirá aliviar el dolor. (7)
Los tumores radiosensibles y por lo tanto que mejor responderán a la RT son linfomas, mielomas, cáncer de pulmón de células pequeñas, tumor de células germinales, cáncer de próstata, cáncer de mama y de ovario. Por contraposición, los melanomas, los tumores de origen renal, el cáncer de pulmón no microcítico, los tumores gastrointestinales y los sarcomas se consideran histologías radiorresistentes. (9)
La dosis y el fraccionamiento dependerá de la histología del tumor así como del performance status y de la esperanza de vida del paciente, optando por esquemas más largos (30-40 Gy en 10-20 fracciones) en caso de pacientes con larga esperanza de vida porque mejoran el control a largo plazo y suelen asociarse a mejor riesgo de recaídas y por esquemas de ciclos cortos (20 Gy en 5 fracciones) o incluso una sesión única (8 Gy) en pacientes con esperanza de vida inferior a 6 meses, ya que los ciclos más largos no han demostrado superioridad. (10)
En un metaanálisis reciente de 2019 de Donovan et al comparan la fracción única frente a los ciclos cortos en pacientes con escasa esperanza de vida sin haber encontrado diferencias en la respuesta motora, disfunción vesical o supervivencia global tras RT. (11)
El campo de radiación es un cuerpo vertebral por encima o otro por debajo de la metástasis epidural.
En caso de que existiese columna estable o si se hubiese dado RT previa sobre la zona se podría valorar la realización de SBRT. (12)
En aquellos pacientes en los que exista afectación en varios niveles se tratarán sólo los que producen sintomatología.
Abreviaturas por orden de aparición DMII: diabetes mellitus tipo II
LII: lóbulo inferior izquierdo
AP de BAG: Anatomía Patológica de Biopsia de Aguja Gruesa EGFR: Factor de crecimiento epidérmico
ALK: Anaplastic Lymphoma Kinase PDL1: Programmed Death-ligand 1 SLP: Supervivencia libre de progresión
EC IOBIO-LUNG: Ensayo Clínico IOBIO-LUNG
TC: Tomografía Computerizada EVA: Escala Visual Análoga
Gy: Gray
RT: Radioterapia
CM: Compresión medular
TOD: Tumor de origen desconocido LNH: Linfoma no Hodgkin
RMN: Resonancia Magnética
SINS: Spinal Instability Neoplastic Score SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy
Ver anexo
Bibliografía
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