Principios básicos de anamnesis y exploración anorrectal
Autora principal: María de los Ángeles Gascón Domínguez
Vol. XVI; nº 4; 154
Basic principles of anamnesis and anorectal examination
Fecha de recepción: 12/01/202
Fecha de aceptación: 22/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 154
AUTORAS
María de los Ángeles Gascón Domínguez1, Jéssica Asín Valimaña2, Marta Espartosa Larrayad3, Mónica Martin Risco4, Nadia Hamam Alcober3, Alicia Baguena García5, Lorena Herrer Purroy6
1Hospital Obispo Polanco, Teruel, España, 2Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, 3Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España, 4Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España, 5Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España, 6Hospital Jaca-Salud, Huesca, España.
RESUMEN
Actualmente, numerosas consultas médicas en servicios de atención primaria, especializada y urgencias, son debidas a patología anorrectal no complicada. El diagnóstico de la mayoría de estas patologías es fundamentalmente clínico, realizando una correcta anamnesis y exploración física de la región anorrectal y perineal. Los principales motivos de consulta son el dolor anal, la rectorragia o la tumoración anal, que en numerosas ocasiones son atribuidas a patología hemorroidal. Sin embargo, otras patologías como la fisura anal, el absceso perianal presentan este tipo de síntomas, pero sin una correcta exploración física podrían pasar desapercibidas. Si se tiene claro una serie de conceptos en semiología clínica, y se realiza una minuciosa exploración física es fácil proceder al diagnóstico y poder ofrecer un correcto tratamiento al paciente.
Palabras clave: exploración anorrectal, dolor anal, rectorragia, hemorroides, fístula perianal, fisura anal, absceso perianal.
ASTRACT
Currently, many medical consultations in primary, specialized and emergency care services are due to uncomplicated anorectal pathology. The diagnosis of most of these pathologies is fundamentally clinical, performing a correct anamnesis and physical examination of the anorectal and perineal region. The main reasons for consultation are anal pain, rectal bleeding or anal tumor, which on numerous occasions are attributed to hemorrhoidal pathology. However, other pathologies such as anal fissure, perianal abscess present this type of symptoms, but without a correct physical examination could go unnoticed. If a series of concepts in clinical semiology is clear, and a thorough physical examination is carried out, it is easy to proceed with the diagnosis and be able to offer the patient a correct treatment.
Keywords: anorectal examination, anal pain, rectal bleeding, hemorrhoids, perianal fistula, anal fissure, perianal abscess.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- INTRODUCCIÓN.
La patología ano-recto-perineal es un motivo frecuente de consulta en medicina general y atención especializada. El diagnóstico de las patologías anorrectales es fundamentalmente clínico. Y aunque la anamnesis y exploración física suelen ser suficientes para llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos, no siempre sucede así, y los pacientes suelen recibir tratamiento sin la valoración y exploración adecuadas, asumiendo médico y paciente que los síntomas son debidos a hemorroides.
Lockhart-Mummery (1934)3 afirmaba: ¨En el diagnóstico de las enfermedades rectales, la historia tiene poca importancia, pues todo depende de la exploración física¨, afirmación muy exagerada, que pretendía decir que: las lesiones del ano, recto y colon sigmoide distal son accesibles a la detección directa con el dedo o la endoscopia. La gran dificultad radica en el paciente, y la dificultad que encuentra para describir las molestias anorrectales con detalle y precisión.
- ANATOMÍA DEL CANAL ANAL.
El canal anal es la porción terminal del tracto digestivo. Es un cilindro de unos 3-4 centímetros, que se extiende desde el orificio anal hasta la ampolla rectal.2
Anatómicamente podemos encontrar epitelio columnar propio del recto, epitelio de transición a nivel de las criptas de Morgagni (línea pectínea) y epitelio escamoso a nivel anal, que paulatinamente se transforma en la piel perianal, en una extensión de 5-6 cm., con sus características conocidas de hiperpigmentación, existencia de abundantes folículos pilosos y pliegues cutáneos radiales.1
En su interior las glándulas anales desde la submucosa pueden atravesar el esfínter interno, terminando en el tejido conjuntivo interesfinteriano, jugando un papel importante en el desarrollo de fístulas y abscesos.
Por último, merece la pena resaltar el aparato esfinteriano, que a modo de dos cilindros introducidos uno sobre otro, van a proporcionar los mecanismos de la continencia anal. Están formados por el esfínter interno (EAI): porción más distal de la capa muscular circular del recto, engrosada e inervado por el sistema nervioso autónomo, y el esfínter externo (EAE) y músculo puborrectal que constituyen el cilindro externo, de contracción voluntaria. La alteración de cualquiera de estos músculos dará lugar a determinados signos y síntomas relacionados con la función de continencia.
- ANAMNESIS.
La anamnesis tiene que ser exhaustiva, deben investigarse antecedentes médicos previos, antecedentes familiares, tratamiento farmacológico, antecedentes quirúrgicos sobre todo intervenciones anorrectales previas, antecedentes obstétricos, ginecológicos, urológicos y hábitos sexuales.4
Principales motivos de consulta.
- Dolor anal.
Aunque la etiología es muy numerosa, sus características como son: duración, factores desencadenantes, frecuencia, tipo de dolor: agudo o crónico, pulsátil, nos proporcionará una orientación diagnóstica muy precisa.
El dolor anal continuo con inspección patológica como puede ser la inflamación y tumefacción perineal nos orienta a un absceso perineal. Cuando el dolor es continuo y este asociado a nódulos hemorroides con signos de inflamación y/o trombosis, nos orienta a una crisis hemorroidal por trombosis hemorroidal externa. Cuando el paciente presenta dolor, pero la inspección es normal y hay datos de fiebre o elevación de marcadores inflamatorios analíticos habrá que descartar absceso perianal submucoso o interesfinteriano o una prostatitis aguda. Sin fiebre y con alteración del ritmo deposicional habrá que descartar un tumor rectal. En caso de dolor anal discontinuo, típico postdefecación, con sangrado habrá que sospechar fisura anal.
Hay otro tipo de dolores como son el dolor anal crónico, sin relación con la defecación, descrito como sensación de peso u ocupación rectal. Si este tipo de dolor empeora al sentarse nos hará pensar en un síndrome del elevador, si el dolor es de duración breve, intenso y de aparición nocturna sospecharemos en una proctalgia fugax.
- Rectorragia.
Sus características nos orientarán sobre el tipo de patología. Puede ser aguda (moderada o grave) o crónica, generalmente secundarias a diverticulosis colónica, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colorrectal o tras la realización de una colonoscopia terapéutica, como es la polipectomía.
La rectorragia relacionada con la defecación, sangre roja que gotea en el inodoro suele ser secundaria a hemorroides internas. La rectorragia mínima acompañada de dolor intenso tras la defecación suele ser secundario a una fisura anal.
- Prolapso.
– Prolapso circunferencial: Prolapso rectal. Ver imagen nº 1.
– Prolapso parcial: Prolapso hemorroidal.
– Tumor pediculado. Papila hipertrófica o pólipo.
- Tumoración perianal o anal.
Habrá que preguntar si es constante o intermitente, doloroso o no, si va acompañada de sangre o pus y si guarda relación con la defecación.
– Tumoración aguda: Trombosis hemorroidal, absceso.
– Tumoración Crónica: Condilomas, hemorroides internas grado III-IV o repliegues anales (skin tags).
- Secreción anal/perineal.
Esta puede ser de diferentes aspectos:
– Acuosa o mucoide: hemorroides, prolapso rectal, tumor velloso.
– Purulenta: Absceso o fístula.
– Fecal: Incontinencia.
- Tenesmo.
Se define tenesmo rectal como el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar. Este puede ir acompañado de:
– Rectorragia: cáncer de recto, colitis ulcerosa, procto-rectitis.
– Secreción mucosa: Tumor velloso rectal.
– Secreción serosa. Fecaloma, cuerpo extraño.
- Disquecia.
Se define disquecia como la dificultad evacuatoria, sensación de plenitud rectal, evacuación incompleta que precisa ayuda manual para defecar. Suele ser consecuencia de la alteración funcional de los mecanismos de la defecación, causas mecánicas como rectocele y prolapso rectal y alteración del suelo de la pelvis. Para el diagnóstico de estas patologías además de la exploración física, realizaremos estudios de fisiología anorrectal (manometría, test de expulsión del balón, videodefecografía, ecografía endoanal).
- Cambio del hábito intestinal.
El hábito intestinal es un concepto relativo definido como aquel que presenta un individuo durante el periodo de tiempo con buena salud.
Puede ser secundario a cambios en la dieta, ingesta de fármacos, enfermedades gastrointestinales (enfermedad inflamatoria intestinal) y cáncer colorrectal.
- EXPLORACIÓN FÍSICA ANORRECTAL.
El examen proctológico es bien tolerado en una consulta médica si se explica de antemano y se realiza con cuidado.
El equipo necesario es sencillo y económico: mesa de exploración con buena iluminación, guantes, lubricante hidrosoluble, gasas, anuscopio desechable y pinzas de disección largas sin dientes, rectoscopio rígido desechable, fuente de luz fría, tubo de aspirador largo y pinzas largas para biopsia, sondas y estiletes. Ver imagen nº 2.
El examen del paciente puede llevarse a cabo en cuatro posiciones, cada una tiene sus ventajas e indicaciones:
- Posición decúbito lateral izquierdo o de Sims. Debe flexionarse la pierna derecha y extender la izquierda. Las nalgas deben sobresalir del borde de la camilla.
- Posición genupectoral. Eficaz para explorar próstata y vesículas seminales.
- Posición decúbito dorsal. Paciente en decúbito supino y rodillas flexionadas. Debe elegirse cuando se desea examinar el interior de la pelvis en un paciente con mal estado general. Se combina el dedo índice introducido en el recto con la otra mano situada en el abdomen (palpación bimanual). El examinador pasa su brazo por debajo del muslo derecho del paciente, logrando un buen acceso al fondo de saco de Douglas.
- Posición de litotomía/ginecológica. Es la posición más usada para la cirugía proctológica en la mesa de operaciones. El límite que puede alcanzarse con la exploración digital es de 8-10 cm.
Inspección
Es útil para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). Tras traccionar suavemente de ambos lados del orificio anal, se visualiza la porción más distal del canal anal. Se puede realizar una inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protusión de la mucosa.
Dentro de la inspección podremos visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios fistulosos, abscesos, hemorroides externas trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides internas prolapsadas.
Es importante visualizar la existencia de signos de sangrado reciente de algunas de las patologías citadas.
Palpación perianal
Realizaremos palpación del área perianal y sacrococcígea, buscando existencia de masas, induración o fluctuación. Muchas veces con la inspección y la palpación es suficiente para establecer el diagnóstico.
Tacto rectal
Consiste en la introducción del dedo índice, previamente lubrificado, para la valoración del canal anal y ampolla rectal. El tacto rectal debe ser indoloro. Debe colocarse el pulpejo del dedo índice contra el reborde anal, se ejerce una ligera presión hasta que cede el esfínter y entonces con un movimiento de rotación el dedo se introduce lentamente.
La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del explorador, la constitución física del paciente y de su grado de relajación, pudiendo llegar a explorar hasta 10 cm del margen anal.
En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable la realización de tacto rectal. Si se encuentra el recto lleno de heces duras es mejor diferir el examen.
Durante la exploración valoraremos la existencia de induración, fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis.
Después de haber alcanzado el dedo a la máxima penetración posible, debe flexionarse y retirarse lentamente. Generalmente una lesión de pared rectal es más fácil percibirse en el camino descendente del dedo, que cuando este se introduce.
Finalmente, al retirarlo se debe visualizar el dedo para ver la existencia de restos hemáticos, moco o características de las heces.
Estructuras anatómicas que puede valorar el tacto rectal:4
– Depresión anal. Al lado del reborde anal, corresponde a la línea que divide los plexos hemorroidales interno y externo. Situada entre el esfínter anal interno (EAI) y esfínter anal externo (EAE).
– Anillo anorrectal. Situado en la unión del canal anal (2,5-3 cm) y el recto. Las caras laterales y posterior del anillo se palpan fácilmente, debido a las inserciones de las fibras del haz puborrectal.
– Valva inferior de Houston. Corresponde a un pliegue blando de la mucosa.
– Promontorio sacro.
– Fondo de saco de Douglas.
– Próstata o cuello uterino. La próstata normalmente da una sensación firme y elástica, cada uno de sus lóbulos laterales ovoideos, están separados por un surco medio.
Anuscopia
Permite el examen de los últimos centímetros del recto y del canal anal. Debe introducirse con el obturador bien lubrificado y conectado a una fuente de luz fría. Con esta exploración podemos detectar hemorroides internas, fisuras, papilas hipertróficas, úlceras o tumores.5
Rectoscopia
Preparando previamente el recto con enema de fosfatos. Debe introducirse el rectoscopio lubrificado suavemente, y progresar con él e insuflarlo con visión directa. Las distancias deben medirse desde el margen anal. Podemos diagnosticar tumores, úlceras, enfermedad inflamatoria rectal y realizar toma de biopsias.5
- PATOLOGÍAS ANORRECTALES
Las principales dolencias anorrectales que conllevan un número elevado de consultas a atención primaria y atención especializada son las hemorroides, fisura, fístula y absceso perianal.
- Hemorroides
Se definen como un prolapso variable de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal anal. Ver imagen nº 3.
El tratamiento es individualizado, iniciando tratamiento higiénico-dietético junto con baños de asiento con agua templada. Y en función del grado hemorroidal, podremos realizar tratamiento instrumental (ligadura elástica, inyecciones esclerosantes…), o tratamiento quirúrgico (hemorroidectomía Milligan-Morgan, técnica de Longo…).6, 7
- Fisura anal
Pequeña lesión ulcerada de aspecto benigno y superficial, que se extiende desde el margen anal hasta la línea pectínea, sin sobrepasarla.
Es un trastorno frecuente, generalmente en adultos jóvenes de mediana edad. Se caracteriza por un intenso dolor tras la defecación que se mantiene durante horas, afectando la actividad laboral y personal del paciente. Es frecuente su asociación a la rectorragia.
El tratamiento inicialmente es médico con medidas higiénico-dietéticas junto con baños de asiento, analgésicos y pomadas liberadoras de óxido nítrico (nitroglicerina), pomadas con calcio antagonistas (diltiazem, nifedipino) y toxina botulínica. Si fracasa el tratamiento médico se indicará tratamiento quirúrgico: esfinterotomía lateral interna (abierta o cerrada).8
- Fístula anal
Se trata de una comunicación entre el canal anal y la piel perianal a través de un trayecto fístuloso.
La etiología más aceptada (teoría criptoglandular) es la infección de las glándulas anales, sin embargo, esta teoría no puede explicar todos los tipos de fístulas. Un porcentaje alto debuta con abscesos perianales de repetición.
La evaluación preoperatoria es esencial para definir las características de la fístula, clasificándola generalmente según su relación con el aparato esfinteriano.
El tratamiento será individualizado según el tipo de fístula y las características del paciente.
- Absceso perianal
Colección purulenta en la zona anal o perianal.
Es una patología muy frecuente en nuestro medio, a menudo relacionada a fístulas anales. En mas de 80% de los casos la infección comienza a nivel de las criptas anales (de Morgagni), con afectación posterior del espacio interesfinteriano y extensión hacía el margen anal, fosas isquiorrectales o espacio supraelevador, formando abscesos. Ver imagen nº 4.
El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico con curas locales posteriores hasta el cierre completo de la herida.
Como hemos comentado, el diagnóstico de estas lesiones es principalmente clínico: una correcta anamnesis y exploración física de la región anorrectal (especialmente importante la inspección). Durante la consulta del médico especialista se ha observado que la exploración física se realiza sistemáticamente, pero en la mayoría de los casos en la consulta de atención primaria no se realiza de una forma adecuada, llegando a diagnósticos erróneos con tratamientos inadecuados, produciendo una insatisfacción del paciente con lesiones que llegan a cronificar.
Según el estudio realizado por Martínez-Ramos D et al se observa una concordancia baja entre el diagnóstico de las patologías anorrectales en atención primaria y atención especializada. Estos autores observaron que en las patologías anorrectales más frecuentes: hemorroides, fisura y fístula el índice de concordancia aumentaba en los pacientes sometidos a una exploración física correcta con respecto a los que no se les realizaba.10
En general creemos que, dado que este tipo patologías son muy prevalentes en nuestro medio y generan un alto número de consultas a atención primaria y especializada, es importante que durante el período formativo sean entrenados en el diagnóstico y tratamiento de las patologías anorrectales más frecuentes.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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- Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 5ª ed. Barcelona: Elsevier Masson Editores; 2011, 372-73.
- Lockhart-Mummery JP. Diseases of the Rectum and Colon. 1934 2nd ed. London: Bailliére.
- Anamnesis y exploración clínica. En: Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. S Lledó. Cirugía Colorrectal. Aran Ediciones SA 2000, 27-41.
- Devien Ch.V.: Coloproctologie Clinique. Ed. Medsi/McGraw-Hill. París,1989.
- Billingham RP, Isler JT, Kimmins MH, Nelson JM, Schweitzer J, Murphy MM. The diagnosis and management of common anorectal disorders. Curr Probl Surg. 2004;41(7):586–645.
- Felt-Bersma RJF, Bartelsman JF. Haemorrhoids, rectal prolapse, anal fissure, perianal fistulaeand sexually transmitted diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2009;23(4):575–92.
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- Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula in ano. Br J Surg.1976;63:1-12.
- Martínez-Ramos D, Nomdedéu-Guinot J, Artero-Sempere R, Escrig-Sos J, Gibert-Gerez J, Alcalde-Sánchez M, et al. Prospective study to evaluate diagnostic accuracy in benign anal diseases in primary care. Aten Primaria.2009;41(4):207.