Conjuntivitis Alérgica: Presentación Clínica, Patogénesis y Manejo
Autora principal: Jimena Muñoz Dada
Vol. XIX; nº 16; 639
Allergic Conjunctivitis: Clinical Presentation, Pathogenesis, and Management
Fecha de recepción: 26/07/2024
Fecha de aceptación: 21/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 639
Autores:
Dra. Jimena Muñoz Dada a
Dr. Luis Alberto Santín Figueroa b
a Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-8558-8780
b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-9251-3711
Declaración de financiamiento y conflictos de interés:
Este artículo no cuenta con financiamiento externo ni conflictos de interés que declarar.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. El manuscrito no cuenta con imágenes, gráficos ni datos específicos de pacientes.
Resumen
La conjuntivitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva ocular causada por una reacción de hipersensibilidad a alérgenos ambientales. Esta revisión aborda su presentación clínica, patogénesis y manejo actual. La patogénesis incluye una respuesta inmunológica compleja que comienza con la sensibilización y lleva a la degranulación de mastocitos. La prevalencia global varía, siendo mayor en áreas urbanas. El manejo incluye evitación de alérgenos, antihistamínicos, corticosteroides y nuevas terapias biológicas e inmunomoduladores.
Palabras Clave: Conjuntivitis alérgica, patogénesis, epidemiología, manejo, antihistamínicos, inmunoterapia, nuevas terapias.
Abstract
Allergic conjunctivitis is an inflammatory condition of the ocular conjunctiva caused by a hypersensitivity reaction to environmental allergens. This review covers its clinical presentation, pathogenesis and current management. The pathogenesis involves a complex immune response starting with sensitization and leading to mast cell degranulation. The global prevalence varies, being higher in urban areas. Management includes allergen avoidance, antihistamines, corticosteroids, and new biological and immunomodulatory therapies.
Keywords: Allergic conjunctivitis, pathogenesis, epidemiology, management, antihistamines, immunotherapy, novel therapies.
Introducción
La conjuntivitis alérgica (CA) es una enfermedad alérgica común que afecta tanto a la superficie ocular como a los párpados. Se caracteriza por una hipersensibilidad tipo I y una reacción mediada por células T helper tipo 2 (Th2) (1,2). Aunque se estima que el 10% de la población mundial padece esta patología, su prevalencia exacta es difícil de determinar debido a la variabilidad en los criterios diagnósticos entre oftalmólogos, alergólogos, pediatras y médicos generales, así como a las diferencias regionales (1). La CA tiene una alta prevalencia en la población joven y adulta, afectando entre el 10% y el 30% de los adultos y hasta al 40% de los niños, y se asocia frecuentemente con otras condiciones alérgicas, como asma y eccema. No obstante, los síntomas oculares a menudo son subestimados y sub diagnosticados, especialmente en sus formas leves, lo que resulta en un tratamiento inadecuado (2).
La clasificación de la CA varía según la especialidad médica que la evalúe. Los oftalmólogos consideran el espectro completo de alergias oculares y dividen sus formas clínicas en conjuntivitis alérgica estacional, conjuntivitis alérgica perenne, queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atópica (1,2). Además, la CA puede clasificarse en intermitente o persistente, según la frecuencia y severidad de los síntomas (3). Por otro lado, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica sugiere incluir la ‘alergia ocular’ dentro de los ‘trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular’, diferenciándolos según la participación de la IgE. Sin embargo, esta clasificación aún no se aplica de manera generalizada en la práctica clínica (2).
La prevalencia de estas enfermedades varía entre regiones geográficas debido a diferencias genéticas, factores ambientales y la falta de estandarización en la evaluación de los síntomas oculares (1). Existe una gran población de pacientes con solo síntomas oculares que pueden tener pruebas de alergia negativas, lo que lleva a que busquen evaluación oftalmológica antes de consultar a un alergólogo.
Es común que la CA se presente junto con otras afecciones alérgicas, como asma y eccema. Sin embargo, los síntomas oculares alérgicos frecuentemente se pasan por alto y no se diagnostican correctamente, resultando en una atención insuficiente (2). La incidencia de esta afección ha ido en aumento, reflejando una tendencia global hacia un mayor número de enfermedades alérgicas (1,3). El diagnóstico y manejo adecuados de las alergias oculares son esenciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes y aumentar la conciencia sobre la salud ocular.
El objetivo de esta revisión sobre la conjuntivitis alérgica es proporcionar un abordaje general que abarque los aspectos clínicos más relevantes para su diagnóstico, resaltar su importancia clínica y explicar los métodos de tratamiento disponibles.
Metodología
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda sistemática y detallada de literatura relevante sobre el uso de norepinefrina en anestesia en las bases de datos PubMed y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas fueron “conjuntivitis alérgica” y “allergic conjuntivitis”. Estas búsquedas se limitaron a publicaciones disponibles entre los años 2018 y 2023. Se incluyeron artículos de revisión, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y guías de práctica clínica pertinentes al tema.
En total, se revisaron y evaluaron críticamente 8 publicaciones seleccionadas por su relevancia y calidad metodológica. Cada artículo fue analizado para proporcionar una comprensión integral de los avances recientes, el tratamiento y la presentación clínica de la conjuntivitis alérgica.
Presentación Clínica
Los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos de conjuntivitis alérgica (CA) a cualquier edad y sin distinción de sexo. La CA a menudo se manifiesta junto con otras comorbilidades alérgicas, como la rinitis y el asma (3). Los síntomas nasales pueden estar presentes en hasta el 97% de los niños y en el 66% de los adultos, mientras que los síntomas asmáticos se observan en aproximadamente el 56% de los niños y en el 16% de los adultos. Los síntomas estacionales son más comunes en adultos jóvenes de entre 20 y 40 años (3,4).
Los pacientes con CA suelen presentar síntomas bilaterales como picazón, lagrimeo, ardor, vasodilatación, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia y quemosis (3,4). Cuando el principal síntoma de la CA, el picor ocular bilateral, está ausente, el clínico debe considerar la necesidad de un diagnóstico diferencial (3).
El examen físico puede revelar signos como hiperemia conjuntival, edema en la superficie conjuntival, una conjuntiva palpebral de color rosa pálido con o sin papilas hipertrofiadas, y secreción acuosa o serosa (3). Para evaluar estos signos clínicos, se puede utilizar una lámpara de hendidura o una fuente de luz combinada con tinción con fluoresceína, facilitando la detección de alteraciones en la superficie ocular (2,3). La reacción papilar conjuntival es la más común, aunque una reacción folicular podría indicar una alergia relacionada con medicamentos, como la brimonidina o la neomicina (4).
La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) y la perenne (CAP) son las formas más comunes de alergia ocular. Ambas suelen ser bilaterales y el principal síntoma es la picazón. La CAE se presenta con síntomas agudos o subagudos relacionados con alérgenos estacionales como el polen, mientras que la CAP provoca síntomas persistentes durante todo el año, exacerbándose en otoño debido a alérgenos como ácaros del polvo o caspa de animales (2,4). Los síntomas incluyen picazón, lagrimeo y ardor, con signos como hiperemia conjuntival y secreción mucosa.
La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una forma rara y grave de conjuntivitis alérgica que afecta principalmente a niños y adolescentes en climas cálidos y secos. Usualmente, comienza en la infancia, afectando principalmente a varones, y dura aproximadamente 10 años, resolviéndose espontáneamente después de la pubertad en la mayoría de los casos (2). Los síntomas severos incluyen fotofobia, dolor, picazón, enrojecimiento, secreción y lagrimeo, empeorando en primavera y verano. La QCV se clasifica en formas limbar, tarsal o mixta, según la ubicación de las papilas gigantes. La forma tarsal presenta una apariencia de adoquines en la conjuntiva, mientras que la forma limbar se caracteriza por puntos de Horner-Trantas (2,4). La afectación corneal es común, variando desde queratitis superficial hasta úlceras en escudo. La exposición a alérgenos y estímulos no específicos como el sol, el viento y el polvo puede agravar los síntomas (4).
La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es una enfermedad ocular crónica bilateral que puede comenzar antes de los 5 años o entre los 30 y 50 años. A menudo se asocia con dermatitis atópica, aunque no todos los pacientes con dermatitis tienen QCA (2,4). Los síntomas incluyen picazón intensa, lagrimeo, ardor y afectación de la piel de los párpados. La enfermedad puede provocar cicatrices conjuntivales, disfunción de las glándulas meibomias y complicaciones graves como queratopatía corneal, ulceraciones, cicatrices y neovascularización corneal (2,4). A largo plazo, también puede causar cataratas y queratocono. Además, puede presentar inflamación crónica del párpado, conjuntiva y, en algunos casos, la córnea (2). Los pacientes pueden desarrollar ectropión del párpado inferior y complicaciones adicionales como colonización por Staphylococcus aureus, queratitis herpética, desprendimiento de retina y pérdida de visión (2).
Patogénesis
El epitelio conjuntival tiene una barrera que normalmente previene la entrada de alérgenos, pero en la CA, esta función se ve comprometida (5). La patogénesis de la CA se debe a una inflamación ocular causada por una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE. Esto permite la liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios que atraen más células inmunitarias al sitio de inflamación (5). Cuando los alérgenos atraviesan el epitelio conjuntival, activan los mastocitos, que liberan histamina y otros mediadores inflamatorios, generando síntomas como picazón, hiperemia e inflamación (2, 3). Los pólenes son alérgenos estacionales, mientras que los ácaros del polvo y la caspa de animales son perennes. En resumen, la respuesta alérgica ocular se puede dividir en tres fases: sensibilización, fase temprana/aguda y fase tardía/crónica (5).
En la fase de sensibilización, las células presentadoras de antígenos exponen los alérgenos a los linfocitos T, lo que estimula la producción de IgE, que luego se adhiere a los mastocitos. El contacto con los alérgenos provoca la desgranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores inflamatorios. La exposición continua incrementa la cantidad de mastocitos en el tejido conjuntival (3, 4). La reacción temprana se manifiesta por la liberación de histamina y otros mediadores, produciendo síntomas inmediatos que suelen remitir en 30-40 minutos (2, 3). Por otro lado, la reacción tardía, que se desarrolla entre 6 y 72 horas tras la exposición, está marcada por la acumulación de células inflamatorias, como eosinófilos y basófilos, y una mayor producción de IgE. En esta fase, los eosinófilos liberan proteínas que pueden causar daño en la córnea. Además, los mecanismos neurogénicos también juegan un papel importante en la reacción alérgica al colaborar con el sistema inmunológico (2, 3, 4).
De acuerdo a diversos estudios, se ha demostrado que hay cambios en los neuromediadores locales en todas las condiciones oculares alérgicas, sugiriendo que estas enfermedades comparten un mecanismo patogénico neuroinmune común (2). Además, la mayoría de las manifestaciones clínicas de la alergia ocular, como ojos rojos, picazón y lagrimeo, son secundarias a cambios en la actividad neuronal (2, 5).
La patogénesis puede diferenciarse de la presentación típica que se observa en la conjuntivitis alérgica CAE. En la CAP, la desgranulación persistente de mastocitos y el reclutamiento de eosinófilos llevan a inflamación crónica debido a la exposición continua a alérgenos (4, 5). En la QCV y la QCA se producen reacciones de hipersensibilidad tipo I y tipo IV. La QCV se caracteriza por respuestas mediadas por células T y un aumento de células T conjuntivales. Ambas condiciones también presentan reclutamiento de eosinófilos (4, 5).
Diagnóstico
La diferenciación entre las formas de CA se basa en la historia clínica y la evaluación de signos y síntomas. Es importante tomar en cuenta la historia familiar de atopia y la presencia de otras enfermedades alérgicas (3). Los síntomas bilaterales típicos incluyen picazón, lagrimeo, fotofobia y secreción mucosa. Sin embargo, la presencia de daño corneal y fotofobia puede indicar QCV o QCA (2). La edad de aparición también ayuda en el diagnóstico diferencial: la QCV afecta principalmente a niños, la CAE y CAP a personas en la segunda década de vida, y la QCA generalmente aparece después de los 30 años (3).
Para confirmar el diagnóstico, se utilizan pruebas de punción cutánea y se mide la IgE sérica específica a alérgenos (2). Si las pruebas anteriores son negativas, se puede realizar una prueba de provocación conjuntival con alérgenos sospechosos para confirmar la sensibilización conjuntival. En algunos casos, la citología conjuntival que detecta eosinófilos puede ser útil (2,3). Aunque las mediciones de IgE y otros marcadores inflamatorios en el líquido lagrimal son más adecuadas para la investigación, no se utilizan rutinariamente en la práctica clínica. Además, la respuesta a tratamientos con antihistamínicos tópicos o estabilizadores de mastocitos puede apoyar el diagnóstico (2). En casos atípicos o graves, es necesario consultar a un oftalmólogo.
Manejo de la Conjuntivitis Alérgica
El manejo de la conjuntivitis alérgica requiere un enfoque integral que combine medidas preventivas y terapéuticas. La primera línea de tratamiento es la evitación de alérgenos (6). Aunque la completa evitación no siempre es factible, es posible reducir la exposición tomando ciertas precauciones. Durante los episodios sintomáticos, se recomienda mantener las ventanas cerradas, usar filtros, evitar frotarse los ojos, usar gafas de sol y lavarse las manos después de estar al aire libre (5,7). Para disminuir los alérgenos como los ácaros del polvo, es útil lavar las fundas de cama regularmente, aspirar la casa y reducir la humedad. La caspa de animales puede controlarse manteniéndolos afuera y evitando el contacto directo (7). Además, el uso de compresas frías y lágrimas artificiales puede aliviar la irritación ocular.
A pesar de estas medidas preventivas, los síntomas pueden persistir y es necesario recurrir a medicamentos antialérgicos. Entre las opciones de tratamiento farmacológico se encuentran los vasoconstrictores tópicos, los estabilizadores de mastocitos, los antihistamínicos y los agentes de acción dual que combinan ambas propiedades. El tratamiento farmacológico es esencial para el control de los síntomas (5,7).
1- Los vasoconstrictores tópicos, como la oximetazolina, la nafazolina, la tetrahidrozolina y la fenilefrina, fueron los primeros medicamentos aprobados para la conjuntivitis alérgica (5). Reducen temporalmente la hiperemia conjuntival mediante la activación de receptores alfa, lo que causa vasoconstricción y blanquea el ojo. Estos medicamentos deben utilizarse solo a corto plazo y en combinación con antihistamínicos (5). Deben evitarse en casos de glaucoma de ángulo cerrado y problemas cardiovasculares debido a sus posibles efectos secundarios. El uso prolongado puede provocar hiperemia de rebote, taquifilaxia y conjuntivitis medicamentosa (5).
2- Los estabilizadores de mastocitos previenen la liberación de histamina y otros mediadores inflamatorios al evitar la degranulación de los mastocitos, pero no son efectivos una vez que los síntomas ya se han manifestado (7). Debido a la disponibilidad de tratamientos más eficaces, raramente se usan como monoterapia. Principalmente, se emplean como medida preventiva para evitar reacciones alérgicas repetidas (5,7). Medicamentos como la trometamina de lodoxamida, el pemirolast potásico y el cromoglicato de sodio se dosifican generalmente cuatro veces al día, con excepción del nedocromil, que se dosifica una gota dos veces al día (7).
3- Los antihistamínicos tópicos bloquean los receptores de histamina en la conjuntiva y los párpados, aliviando la picazón y la hiperemia, pero requieren dosis frecuentes y no afectan otros mediadores inflamatorios (5). Los antihistamínicos orales de segunda generación, como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina, son preferidos por su seguridad y menores efectos secundarios en comparación con los de primera generación, como la difenhidramina (5,7). Sin embargo, pueden causar sequedad ocular, por lo que se recomienda su uso junto con lágrimas artificiales. Antihistamínicos orales potentes, como la cetirizina y la bilastina, están siendo formulados para uso oftálmico y muestran resultados prometedores en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica (7). La bilastina oftálmica al 0,6% ha demostrado ser efectiva en estudios clínicos, aliviando los síntomas de la alergia ocular y proporcionando comodidad con mínimos efectos adversos. Otros antihistamínicos oftálmicos, como la levocabastina y la emedastina, se dosifican cuatro veces al día para aliviar los síntomas de la conjuntivitis alérgica (7). Aunque los antihistamínicos tópicos de primera generación están disponibles sin receta, son menos efectivos y peor tolerados que los de segunda generación, que tienen una acción más prolongada pero han sido descontinuados en los Estados Unidos. Los antihistamínicos orales pueden usarse como complemento, especialmente si hay síntomas de rinitis (5).
4- Los agentes de acción dual combinan propiedades de estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos, ofreciendo alta eficacia y seguridad para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. Ejemplos de estos medicamentos incluyen azelastina, epinastina, alcaftadina, bepotastina, ketotifeno y olopatadina (5). Estos fármacos actúan bloqueando la liberación de mediadores inflamatorios y la reclutación de células inflamatorias, proporcionando alivio tanto a corto como a largo plazo. La olopatadina 0.1% fue el primer medicamento aprobado para uso dos veces al día y se considera de primera línea para las enfermedades alérgicas oculares (5,7). Se ha demostrado que mejora significativamente síntomas como el edema en los párpados, la hiperemia y el prurito. Recientemente, la olopatadina se ha vuelto disponible sin receta, mostrando mayor eficacia en comparación con el ketotifeno, que antes era comúnmente prescrito de forma OTC (5).
5- Los corticosteroides tópicos son muy eficaces para tratar la conjuntivitis alérgica severa y crónica debido a su potente acción antiinflamatoria. Actúan inhibiendo la liberación de mediadores inflamatorios, reduciendo la producción de histamina, eosinófilos y mastocitos, y controlando la inflamación en la conjuntiva (7). Sin embargo, su uso prolongado puede provocar efectos secundarios graves, como cicatrización retardada, cataratas, aumento de la presión intraocular y superinfecciones (5). Entre los corticosteroides tópicos, los basados en cetona, como la prednisolona y la dexametasona, son muy potentes pero tienen un alto riesgo de complicaciones oculares. Por ello, se prefieren los corticosteroides «suaves» basados en ésteres, como el etabonato de loteprednol y la fluorometolona, para el tratamiento de inflamaciones moderadas, ya que tienen menos efectos adversos y se metabolizan más fácilmente (5,7). Estos esteroides «suaves» se dosifican generalmente una gota cuatro veces al día. Además, los corticosteroides intranasales, como la fluticasona y la mometasona, también pueden ser útiles para aliviar los síntomas oculares debido a la conexión ocular-nasal (5,7). Aunque los corticosteroides tópicos son efectivos, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado para evitar efectos adversos a largo plazo, como el aumento de la presión intraocular, cataratas y riesgo de infecciones (5).
6- Los AINEs tópicos, como el ketorolaco, el diclofenaco, la indometacina y el flurbiprofeno, actúan bloqueando las enzimas ciclooxigenasas en la vía inflamatoria, lo que inhibe la producción de mediadores inflamatorios como las prostaglandinas y los leucotrienos (5). Estos fármacos son eficaces para aliviar síntomas como la hiperemia conjuntival, el prurito, el dolor y la irritación ocular. El ketorolaco, aunque aprobado para tratar la conjuntivitis alérgica, ha mostrado ser menos efectivo que los antihistamínicos tópicos (5,7). Además, su uso puede provocar sensaciones de ardor y escozor al ser instilado, lo que puede afectar la adherencia al tratamiento a largo plazo. A pesar de su eficacia en aliviar temporalmente la picazón y la hiperemia, los AINEs tópicos no abordan otros síntomas como la secreción mucosa, la quemosis y el daño corneal (7). Por lo tanto, aunque pueden ser útiles para el alivio a corto plazo, se recomienda considerar métodos alternativos para tratar estos síntomas adicionales.
7- Los agentes inmunomoduladores tópicos, como la ciclosporina A (CsA) y el tacrolimus, son opciones eficaces que reducen la necesidad de esteroides en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. Estos medicamentos actúan inhibiendo la proliferación de linfocitos T, lo que disminuye la liberación de histamina y la reclutación de eosinófilos, y son seguros para el uso prolongado (5,7). Aunque no están específicamente aprobados para la conjuntivitis alérgica, se ha demostrado que la ciclosporina al 0.05% y el tacrolimus al 0.03%, administrados dos veces al día, son efectivos para reducir signos y síntomas de la enfermedad. Además, existen opciones sistémicas para casos refractarios o severos (7). La inmunoterapia específica para alérgenos, tanto sublingual como subcutánea, también es muy eficaz para tratar la conjuntivitis alérgica severa. Esta terapia consiste en la administración gradual de dosis crecientes del alérgeno para desensibilizar al paciente y reducir los síntomas alérgicos, incluso después de finalizar el tratamiento (5,7).
8- Recientes investigaciones han explorado varias nuevas opciones terapéuticas para la conjuntivitis alérgica. Los biológicos, como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la IgE o citoquinas específicas, representan un avance significativo en el tratamiento de enfermedades alérgicas graves (5).
El pronóstico de la enfermedad suele ser positivo y no grave, aunque la conjuntivitis alérgica puede afectar la calidad de vida de los pacientes, similar a otras enfermedades alérgicas crónicas. Las complicaciones como la fibrosis conjuntival, la colonización bacteriana, el queratocono y la pérdida de visión están vinculadas a formas más severas del espectro de enfermedades oculares alérgicas, tales como la conjuntivitis alérgica crónica y la queratoconjuntivitis vernal (3).
Conclusión
La conjuntivitis alérgica es una enfermedad ocular común que frecuentemente se subdiagnostica y subtrata, afectando significativamente la calidad de vida. Esta condición es una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE tipo 1, en la que eosinófilos, mastocitos y linfocitos Th2 participan en la respuesta inmunológica. Un diagnóstico preciso requiere una historia clínica detallada y un examen con lámpara de hendidura. Existen múltiples opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas, adaptadas a las necesidades individuales de los pacientes. Los especialistas en cuidado ocular, atención primaria y alergología juegan roles cruciales en la educación y manejo del paciente. El tratamiento más eficaz incluye agentes tópicos de acción dual que combinan propiedades antihistamínicas y estabilizadoras de mastocitos, así como inmunoterapia específica para alérgenos en casos severos. La prevalencia de síntomas oculares en la población general es alta, y la calidad de vida de los pacientes se ve afectada por sus complicaciones. Un enfoque multidisciplinario y consensuado es fundamental para el diagnóstico y tratamiento adecuados, mientras que la investigación continua es necesaria para mejorar los tratamientos disponibles y entender mejor los mecanismos de la enfermedad.
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