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Consideraciones anestésicas en pacientes con trasplante cardiaco en cirugía no cardiaca

Consideraciones anestésicas en pacientes con trasplante cardiaco en cirugía no cardiaca

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo

Vol. XVII; nº 22; 877

Anesthetic considerations in heart transplant patients in non-cardiac surgery

Fecha de recepción: 13/10/2022

Fecha de aceptación: 22/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 877

Autores: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Muñoz, Alberto Sainz Pardo, Beatriz Pascual Rupérez, Raquel De Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los pacientes receptores de trasplante de corazón se someten con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos debido al aumento de supervivencia de esta población por la introducción de los inmunosupresores. El anestesiólogo debe comprender las implicaciones fisiológicas y farmacológicas de un corazón atípico y un paciente inmunodeprimido. El objetivo de este trabajo es detallar el manejo anestésico del paciente con trasplante cardiaco en cirugía electiva no cardiaca. Para ello se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español entre 2007 y 2022 en las principales bases de datos. La consulta preanestésica debe ser exhaustiva y el manejo perioperatorio óptimo adaptado a las peculiaridades según el momento en el que se realice la cirugía tras el trasplante. Es de vital importancia en estos pacientes garantizar una adecuada precarga, una estricta asepsia y el empleo de fármacos con acción directa sobre el miocardio.

Palabras clave: anestesia, trasplante cardiaco, inmunodepresión, manejo

ABSTRACT

Heart transplant recipients undergo surgical procedures more frequently due to the increased survival of this population due to the introduction of immunosuppressants. The anesthesiologist must understand the physiological and pharmacological implications of an atypical heart and an immunocompromised patient. The objective of this work is to detail the anesthetic management of heart transplant patients in elective non-cardiac surgery. For this, a descriptive design was applied, based on a bibliographical review, limiting the search to articles published in English and Spanish between 2007 and 2022 in the main databases. The pre-anesthetic consultation must be exhaustive and the optimal perioperative management adapted to the peculiarities depending on the moment in which the surgery is performed after the transplant. It is of vital importance in these patients to guarantee adequate preload, strict asepsis and the use of drugs with direct action on the myocardium.

Keywords: anesthesia, heart transplant, immunosuppression, management.

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El trasplante cardiaco es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca terminal que no responde a las terapias farmacológicas convencionales. El número de trasplantes de corazón ha aumentado mucho en los últimos años, sobre todo en Estados Unidos, donde se realizaron más de tres mil en 2018. En los países desarrollados se estima una expectativa entre siete y nueve trasplantes por millón de habitantes al año. La mayoría se realizan en receptores adultos, pero también una pequeña parte en pacientes pediátricos. La Sociedad Española de Cardiología estima una supervivencia al año del 75% y a los diez años del 50%, o en torno al 75% según otras fuentes bibliográficas. Los receptores de trasplante cardiaco presentan una fisiología autonómica alterada, una respuesta a los fármacos diferente debido a la denervación del corazón del donante, efectos secundarios de los medicamentos inmunosupresores administrados de forma crónica y otras comorbilidades médicas asociadas. Las complicaciones aparecen con más frecuencia durante el primer año. Sin embargo, aquellos que no las presentan, suelen alcanzar un grado funcional I de la escala NYHA (New York Heart Association) a partir de los tres meses. La morbimortalidad viene determinada por el riesgo de infecciones y la mayor incidencia de neoplasias, sobre todo linfomas y cáncer de piel. Debido a la alta supervivencia y al aumento de esperanza de vida, es probable que estos pacientes se sometan a una intervención quirúrgica no cardiaca electiva o emergente después del trasplante y condiciona un reto para el anestesiólogo, ya que requiere un adecuado manejo hemodinámico con objetivos fisiológicos específicos.

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica del manejo anestésico en pacientes con trasplante cardiaco en cirugía no cardiaca

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio tiene un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica. Se comenzó con textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión de artículos limitando la búsqueda a los que fueron publicados en inglés o en españolentre 2014 y 2022 en las principales bases de datos bibliográficos: PubMed, Medline, Embase, Scielo, Cochrane Library y el buscador Google académico, empleando las palabras clave anesthesia, heart transplant, immunosuppression, management.

Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al manejo anestésico de pacientes con trasplante cardiaco que se van a someter a una cirugía no cardiaca. Tras utilizar los artículos citados en la bibliografía por considerarse más idóneos, se ha procedido a realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera elaborar un protocolo anestésico para este tipo de pacientes.

DESARROLLO

En valoración preanestésica, tanto los pacientes adultos como los pediátricos trasplantados tienen consideraciones médicas complejas que requieren una evaluación detallada antes de una cirugía no cardíaca. A continuación, se van a enumerar las preocupaciones específicas según el período posterior al trasplante. La evaluación preoperatoria se realiza mediante un abordaje multidisciplinar en el que participan muchas especialidades médicas y quirúrgicas. La consulta es particularmente importante si es necesario un procedimiento quirúrgico en los primeros seis a doce meses después del trasplante cardiaco.

PERIODO POSTASPLANTE TEMPRANO (SEIS A DOCE MESES)

Por norma general, todos los procedimientos quirúrgicos electivos se difieren los primeros seis a doce meses después de trasplante ya que durante este periodo los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones que incluyen:

  • Rechazo agudo: la disfunción aguda del injerto secundaria al rechazo y la lesión isquémica a menudo se manifiestan como una disfunción del ventrículo derecho. Durante la evaluación preoperatoria, se deben revisar las pruebas de la función del injerto, incluidos electrocardiogramas, ecocardiogramas, angiogramas, biomarcadores de vigilancia como el péptido natriurético tipo B, resultados de biopsia endomiocárdica y/o perfiles de expresión génica.
  • Complicaciones relacionadas con la inmunosupresión: los medicamentos inmunosupresores generalmente se dirigen a un nivel terapéutico más alto durante los primeros tres a seis meses después del trasplante cardíaco, lo que generalmente requiere profilaxis de supresión suprarrenal. En particular, las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión, como la disfunción renal por los inhibidores de la calcineurina, la diabetes o la miopatía inducidas por esteroides, la leucopenia y las infecciones son más probables durante este período temprano posterior al trasplante. Por todo esto, el paciente debe estar en un régimen inmunosupresor estable antes de programar una cirugía electiva.
  • Infección: la terapia inmunosupresora aumenta el riesgo de infección. Cuando sea factible, la cirugía se pospone hasta que se haya tratado cualquier infección activa.
  • Exacerbación de comorbilidades
    • Disfunción renal: la insuficiencia renal preoperatoria a menudo está presente ya que la hipoperfusión renal crónica es común debido a la insuficiencia cardíaca previa al trasplante. Otros factores de riesgo incluyen los regímenes inmunosupresores nefrotóxicos posteriores al trasplante y la exposición repetida a medios de contraste durante los procedimientos de cateterismo cardíaco. Se anotan el nivel de creatinina basal y la tasa de filtración glomerular, así como el análisis de orina y la relación albúmina/creatinina en orina puntual.
  • Disfunción hepática: la hepatopatía congestiva a menudo está presente debido a la insuficiencia cardíaca previa al trasplante, sin embargo, puede tener una mejora variable después del trasplante debido a la optimización del gasto cardíaco. En particular, la enfermedad hepática después de un procedimiento anterior de Fontan seguido de un trasplante de corazón puede ser grave con hepatopatía congestiva y fibrosis o cirrosis. Además, los pacientes con arritmias pueden estar tomando medicamentos hepatotóxicos como la amiodarona. El modelo estándar para las puntuaciones de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) es útil para determinar la gravedad de la enfermedad hepática antes de la cirugía no cardíaca en pacientes adultos. Los estudios de función hepática se revisan durante la evaluación preoperatoria e incluyen análisis de coagulación, transaminasas y bilirrubina.
  • Hipertensión que requiere tratamiento con fármacos antihipertensivos, típicamente con inhibidores de la encima convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
  • Enfermedades pulmonares; por ejemplo, enfermedad pulmonar restrictiva, enfermedad reactiva de las vías respiratorias o neumonías recurrentes. Una historia de soporte ventilatorio prolongado sugiere disfunción pulmonar subyacente y riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria. En la evaluación preanestésica son importantes la radiografía de tórax y los resultados de cualquier prueba de función pulmonar.
  • Anomalías congénitas en pacientes con cardiopatías congénitas, tales como deformidades de las vías respiratorias, hipotonía y pectus excavatum.

PERIODO POSTASPLANTE TARDÍO (MÁS DE 12 MESES)

Un año después del trasplante disminuye mucho el riesgo de rechazo agudo y el régimen inmunosupresor permanece más estable. Las principales preocupaciones durante este periodo incluyen:

  • Vasculopatía del aloinjerto: es una hiperplasia fibrosa concéntrica de la íntima que se extiende a lo largo de las arterias coronarias y es el riesgo predominante de disfunción del injerto y rechazo crónico en el período posterior al trasplante. La disfunción del ventrículo derecho, la regurgitación tricuspídea debida a la dilatación del ventrículo derecho y/o la disfunción diastólica y sistólica biventricular pueden observarse en la ecocardiografía. Los pacientes con vasculopatía de aloinjerto tienen riesgo de isquemia miocárdica, sobrecarga de volumen intravascular o arritmias durante procedimientos no cardíacos. Al igual que en el período postrasplante temprano, en la consulta preanestésica es necesario revisar todas las pruebas cardiológicas: ecocardiogramas, angiogramas y los resultados del cateterismo cardíaco derecho y la biopsia endomiocárdica.
  • Estabilidad del régimen inmunosupresor actual: las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión son menos en este periodo.
  • Neoplasias malignas: debido a la inmunosupresión en dosis altas, las neoplasias malignas son comunes tanto en niños como en adultos después del trasplante. Dado que pueden afectar a las vías respiratorias, es necesario una historia clínica y exploración física detallada para detectar síntomas o signos de obstrucción de estas o posibles dificultades en su manejo.
  • Nivel de actividad y tolerancia al ejercicio: sirven como medidas indirectas de la función cardiopulmonar. En pacientes pediátricos, el crecimiento normal y la progresión de la pubertad son similares a los de los receptores no trasplantados de la misma edad en ausencia de una terapia con esteroides en dosis altas.

PARTICULARIDADES DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS CARDIACOS

Hay una serie de consideraciones generales de los pacientes receptores de un trasplante cardiaco que se deberían tener en cuenta para poder establecer un plan anestésico adaptado sus necesidades.

  • Efectos hemodinámicos de la denervación del corazón: la denervación autonómica cardíaca ocurre debido a la explantación del corazón nativo durante el trasplante. Esto da como resultado la pérdida de la inervación del sistema nervioso autónomo tanto para las respuestas simpáticas como parasimpáticas. También se pierde la inervación visceral. Los siguientes efectos son evidentes:
  • El corazón del injerto suele tener una frecuencia cardíaca (FC) en reposo más alta, de 90 a 130 latidos por minuto, en comparación con un corazón nativo debido a la falta de inervación parasimpática, aunque la FC puede variar según la edad del injerto.
  • Las maniobras de Valsalva y el masaje carotideo no son efectivos.
  • Se pierden los reflejos barorreceptores, por ejemplo, durante la intubación orotraqueal.
  • El efecto Starling se conserva de manera que el corazón denervado responde a los aumentos de la precarga con un aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
  • Durante los episodios de isquemia miocárdica, es posible que no se experimente el dolor torácico clásico debido a la ausencia de inervación visceral.
  • El corazón trasplantado no puede depender de una respuesta taquicárdica simpática refleja compensatoria debido a la denervación autonómica, el efecto Starling permanece intacto de modo que el corazón responderá a los aumentos en la precarga con aumentos en el volumen sistólico y el gasto cardíaco. La administración de un agente vasopresor de acción directa también es eficaz para tratar la hipotensión.
  • Cambios farmacológicos tras la denervación del corazón: los agentes vasoactivos y antiarrítmicos más usados se ven afectados:
  • Los agentes vasopresores de acción indirecta que ejercen sus efectos a través del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, la efedrina) son ineficaces; pero los agentes de acción directa (por ejemplo, la fenilefrina) siguen siendo eficaces porque los receptores alfa y beta intrínsecos en el corazón injertado están intactos.
  • Las respuestas a los agentes vasodilatadores (nitroglicerina, hidralazina… etc.) y los agentes anestésicos con efectos vasodilatadores, por ejemplo, el propofol, pueden provocar hipotensión profunda porque la respuesta taquicárdica refleja compensadora no está presente en un corazón trasplantado. Para evitar o minimizar la hipotensión, estos agentes se administran en pequeñas dosis o se ajustan muy gradualmente.
  • Los medicamentos anticolinérgicos (por ejemplo, glicopirrolato o atropina) no tratarán eficazmente la bradicardia, pero conservarán sus efectos en los tejidos no cardíacos.
  • Los agentes cronotrópicos de acción directa (por ejemplo, isoproterenol) o las técnicas (por ejemplo, la estimulación eléctrica) son eficaces para el tratamiento de las bradiarritmias.
  • La digoxina no tendrá un efecto de control de la frecuencia, pero conservará su efecto inotrópico.
  • La adenosina, que es un agente de acción corta en un corazón nativo, tendrá un efecto bradicárdico profundo y significativamente prolongado en un corazón denervado.
  • Los bloqueadores neuromusculares (NMBA), como el pancuronio y la succinilcolina, no ejercerán los efectos habituales sobre la FC, pero conservarán sus efectos extracardíacos.
  • Los agentes de reversión del bloqueo neuromuscular que son inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, no provocan bradicardia. No obstante, se han informado casos raros de bloqueo cardíaco avanzado y asistolia después de la administración de neostigmina a receptores de trasplante cardíaco, presumiblemente debido a cierto grado de reinervación parasimpática del corazón trasplantado después de un período de tiempo. El sugammadex actúa a través de un mecanismo diferente al de los inhibidores de la acetilcolinesterasa y no tiene efectos colinérgicos. Sin embargo, también debe usarse con precaución en receptores de trasplante de corazón
  • Consideraciones sobre las vías respiratorias y la ventilación: se prefiere la intubación orotraqueal en lugar de la nasal para minimizar el riesgo de infecciones. Sin embargo, aún puede existir un mayor riesgo de sangrado, debido a la hiperplasia gingival de la ciclosporina, el aumento de la vascularización de las superficies mucosas debido a colaterales y a cualquier medicamento anticoagulante administrado de forma crónica. Tras la intubación, se debe evitar la hiperventilación ya que algunos agentes inmunosupresores que se administran a estos pacientes como parte del régimen inmunosupresor pueden disminuir el umbral de convulsiones.
  • Profilaxis de supresión suprarrenal: casi todos los pacientes receptores de trasplante de corazón tienen una alta probabilidad de supresión suprarrenal debido a la administración crónica de prednisona. Los glucocorticoides suplementarios se administran de acuerdo con la magnitud del estrés anticipado del procedimiento. En particular, siempre se administra la dosis oral matutina habitual de glucocorticoide, independientemente de si se administrará glucocorticoide adicional justo antes del procedimiento.
  • Profilaxis de infecciones quirúrgicas: se administra de acuerdo con los protocolos institucionales. Sin embargo, se evitan los aminoglucósidos y la eritromicina debido al riesgo de daño renal cuando se usan con inhibidores de la calcineurina.

CONSIDERACIONES EN LA MONITORIZACIÓN

  • Electrocardiograma (ECG):
    • Ondas P duales debido a la presencia de tejido del manguito atrial nativo y la aurícula trasplantada, cada uno de los cuales genera actividad eléctrica.
  • Bloqueo de rama derecha del haz de His debido a biopsias endomiocárdicas frecuentes, que está presente hasta en el 75% de los receptores de trasplantes.
  • Arritmias auriculares por falta de tono vagal y aumento de las catecolaminas endógenas.
  • Uso de monitorización cardiovascular invasiva: depende de la situación del paciente y del tipo de intervención quirúrgica. Así en procedimientos cortos y cirugías de bajo riesgo no es necesaria la monitorización invasiva. Si se prevé grandes cambios en la volemia del paciente se debe monitorizar la tensión arterial invasiva, presión venosa central, ecocardiografía transesofágica o, con menos frecuencia, un catéter en la arteria pulmonar. En general, la decisión de utilizar estos monitores adicionales se guía por las mismas consideraciones clínicas en pacientes con trasplante cardíaco que se utilizarían en otros pacientes quirúrgicos

MANEJO DE LA FLUIDOTERAPIA Y EN LA HEMODINÁMICA

Dado que el corazón denervado depende inicialmente del retorno venoso, es muy importante una precarga adecuada antes de la intervención quirúrgica para garantizar un buen llenado ventricular y poder hacer frente a episodios de hipotensión o hipovolemia, por ejemplo, en la inducción de la anestesia general o tras una técnica anestésica neuroaxial que provoca vasodilatación.

Deben tratarse de inmediato, mediante la administración de volumen, las pérdidas rápidas de volumen intravascular por un sangrado o por grandes cambios de líquidos; para evitar la disminución de la precarga e inestabilidad hemodinámica significativa.

Ciertos agentes anestésicos intravenosos también pueden provocar vasodilatación y, en la mayoría de ocasiones, es necesario administrar vasopresores de acción directa para evitar la hipotensión severa.

ELECCION DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

 

Los estudios más recientes no demuestran la superioridad de unas técnicas respecto a las otras para un mejor control hemodinámico, se empleará la más adecuada para cada tipo de cirugía.

  • Anestesia general: se debe tener precaución durante la inducción anestésica por la posibilidad de inestabilidad hemodinámica, ya que fármacos como el propofol tienen acción directa sobre el miocardio y el corazón denervado no es capaz de responder a la hipotensión que ocasionan. Los fármacos deben administrarse de manera titulada en función del aumento de la precarga, para un mejor control del efecto. En caso de hipotensión severa, puede ser necesario el aporte de aminas vasoactivas hasta que el sistema cardiovascular comience a compensar. Deben emplearse agentes de actuación directa sobre el miocardio y la vasculatura periférica, dado que los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso autónomo no tendrán efecto. Se recomienda la administración lenta de los agonistas adrenérgicos ya que el corazón denervado tiene a la hipersensibilidad de las catecolaminas.
  • Anestesia neuroaxial: generalmente es bien tolerada por los pacientes con trasplante cardiaco. Sin embargo, el bloqueo espinal o epidural puede causar hipotensión grave en un paciente postrasplantado debido a la pérdida del tono simpático en ausencia de reflejos compensatorios normales que aumenten la frecuencia cardíaca y preserven el gasto cardíaco. La anestesia espinal se ha realizado de manera segura garantizando una adecuada precarga ventricular. La anestesia epidural proporciona una aparición más gradual del bloqueo y mejor control del tono vascular, que el bloqueo subaracnoideo. Hay autores que defienden siempre que sea posible, la realización de anestesia regional o local.
  • Bloqueos nerviosos periféricos: asociados o no a sedación ligera, son técnicas aceptables cuando son apropiadas para procedimientos quirúrgicos ya que tienen la ventaja de tener mínimas consecuencias hemodinámicas en los receptores de trasplante de corazón.

CONCLUSIONES

Es importante conocer la fisiopatología del corazón trasplantado, su comportamiento farmacológico y posibles complicaciones. Estos pacientes, tanto adultos como pediátricos, presentan un alto riesgo para la anestesia y la cirugía; por lo que necesitan una consulta preanestésica exhaustiva y multidisciplinar.

En los primeros seis a doce meses tras el trasplante, los procedimientos quirúrgicos electivos se posponen porque tienen mayor riesgo de rechazo agudo, infecciones y complicaciones derivadas de la inmunosupresión.

El manejo perioperatorio debe ser óptimo y se debe tener en cuenta la morbilidad del corazón denervado, las interacciones con otros fármacos, la enfermedad coronaria del aloinjerto y la exacerbación de otras patologías, sobre todo enfermedad renal o hepática.

Con respecto a la actuación intraoperatoria, es de carácter obligatorio garantizar una adecuada precarga evitando la hipovolemia para que el corazón trasplantado tenga un mecanismo compensatorio para aumentar el gasto cardiaco en respuesta a las pérdidas de volumen o la vasodilatación. Conviene emplear fármacos con acción directa sobre el miocardio y la vasculatura periférica. La monitorización invasiva sólo debe utilizarse en situaciones específicas y la asepsia estricta es fundamental en el manejo de estos pacientes. La mayoría de los agentes anestésicos pueden utilizarse con seguridad siempre que se titulen lentamente en función de la respuesta, asegurando siempre la estabilidad hemodinámica de estos pacientes.

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