Consideraciones para la anestesia neuroaxial en pacientes con shunts cerebroespinales, estimuladores de la médula espinal y bombas de infusión intratecal

Consideraciones para la anestesia neuroaxial en pacientes con shunts cerebroespinales, estimuladores de la médula espinal y bombas de infusión intratecal

Autora principal: Mariana Hormigón Ausejo

Vol. XVII; nº 23; 903

Considerations of neuraxial anaesthesia in patients with cerebrospinal shunts, spinal cord stimulators and intrathecal infusion pumps

Fecha de recepción: 26/10/2022

Fecha de aceptación: 13/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 903

Autores: Hormigón Ausejo, Mariana; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza; Blasco Muñoz, Laura; Sainz Pardo, Alberto; Tejedor Bosqued, Alba; Muñoz Cáceres, Jorge; Pascual Rupérez, Beatriz

Centro de trabajo: Hospital Universitario “Miguel Servet”, Zaragoza, España

Resumen: El aumento de la esperanza de vida de los pacientes con patologías neurológicas gracias a la mejora del proceso diagnóstico-terapéutico justifica que cada vez sea más frecuente que estos sean intervenidos de procesos no relacionados. Es importante, por tanto, que los anestesiólogos conozcan algunas consideraciones sobre el manejo de shunts de líquido cefalorraquídeo, estimuladores de la médula espinal o bombas de infusión intratecal, para no descartar siempre una técnica neuroaxial, incluso cuando es igual de segura que la anestesia general. Sin embargo, esto es una tarea nada sencilla, sobre todo si tenemos en cuenta la escasa evidencia científica disponible y la ausencia de guías de práctica clínica. Así, en este artículo se lleva a cabo una revisión de los aspectos más relevantes a tener en cuenta para su manejo, desde la evaluación preanestésica hasta el intraoperatorio, pasando por las consideraciones previas a realizar el procedimiento neuroaxial (estudios de imagen, profilaxis antibiótica, técnicas posibles, abordaje recomendado, complicaciones frecuentes).

Palabras clave: shunts de líquido cefalorraquídeo, estimulación medular espinal, bombas de infusión implantables, anestesia epidural, anestesia espinal, revisión

Abstract: Increased life expectancy of patients with neurologic disorders, due to the improvement in the diagnostic-therapeutic process, means that surgical interventions for unrelated processes are becoming more and more frequent. It is, therefore, important that the anaesthesiologists know some considerations about the management of cerebrospinal fluid shunts, spinal cord stimulations, or implantable infusion pumps, so as not to always rule out a neuraxial technique, even when this is as safe as general anaesthesia. Nevertheless, this is in no way an easy task, especially if we take into account the scarce scientific evidence available and the absence of clinical practice guidelines. Thus, this paper reviews the most relevant items to consider for management, from the preanaesthetic evaluation to the intraoperative, including the considerations prior to the performance of the neuraxial procedure (image studies, antibiotic prophylaxis, possible techniques, recommended approach, and frequent complications).

Keywords: cerebrospinal fluid shunts, spinal cord stimulation, implantable infusion pumps, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

  1. Introducción

Gracias a la mejora en el proceso diagnóstico-terapéutico, el aumento de la esperanza de vida de los pacientes con tumores cerebrales, hidrocefalia, hemorragia subaracnoidea, neuropatías centrales y periféricas y síndromes dolorosos crónicos es una realidad y tanto su prevalencia como su presencia en la práctica clínica habitual son cada vez mayores, siendo frecuente que sean operados de procesos no relacionados con su cuadro neurológico. 1

Por esa misma razón, cada vez es más común para los anestesiólogos encontrarse a pacientes portadores de shunts de líquido cefalorraquídeo (LCR), estimuladores de la médula espinal o bombas de infusión intratecal, pero la escasa evidencia científica disponible y la ausencia de guías de práctica clínica puede hacer que se sientan más tranquilos aplicando una anestesia general, sin plantearse siquiera si la neuroaxial es igualmente segura.

  1. Objetivo, material y método

El objetivo de este trabajo es, por tanto, revisar la evidencia disponible acerca del uso de la anestesia neuroaxial en pacientes portadores de shunts de líquido cefalorraquídeo, estimuladores de médula espinal o bombas de infusión intratecal.

Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en Medline, a través de PubMed, con la siguiente estrategia: “neuraxial anaesthesia” AND “neurologic disorders”. De los publicados entre 2011 y 2021, se han seleccionado, en base a título y resumen, aquellos que versaban sobre los dispositivos mencionados.

Asimismo, se ha revisado la publicación del UpToDate sobre anestesia, obstétrica y no obstétrica, en pacientes con enfermedades neurológicas, actualmente en revisión pero que fue actualizada por última vez en mayo de 2021.

  1. Shunts de líquido cefalorraquídeo

Los shunts no son más que dispositivos proveedores de una ruta alternativa para el drenaje de líquido cefalorraquídeo hacia una cavidad interna del organismo, normalmente el peritoneo o la aurícula. De esta manera, su función es igualar las presiones de dos compartimentos, normalmente porque existe una obstrucción que genera un gradiente diferencial.

Antes de entrar en cada tipo de shunt, conviene señalar los puntos relevantes a tratar en la evaluación preanestésica, que son: indicación, funcionamiento, tipo de válvula y localización, ajustes, complicaciones y revisión. 2

De todos ellos, son absolutamente vitales tanto el recorrido del shunt, ya que hay que evitar insertar una vía central, yugular o subclavia, en el mismo lado, como la comprobación del correcto funcionamiento, que se realiza fácilmente: si el paciente no tiene manifestaciones neurológicas, el dispositivo está operativo; en caso contrario, puede tratarse de un caso de hipertensión intracraneal por shunt malfuncionante. 2

Además de reflejar los aspectos mencionados en la valoración, es necesario comunicar al paciente los riesgos de disfunción e infección del dispositivo como consecuencia de ciertas intervenciones quirúrgicas o condiciones clínicas, por ejemplo, el embarazo, independientemente de la técnica anestésica, pues es imprescindible que preste atención a la aparición de sintomatología compatible con el cuadro y acuda de inmediato al servicio de urgencias. 2-4

En cuanto a la indicación o no de profilaxis antibiótica previa a la realización de una técnica neuroaxial, la evidencia científica es contradictoria. Aunque por el momento ningún estudio ha demostrado la existencia de un mayor riesgo de infección del sistema nervioso central tras un procedimiento neuroaxial, algunos autores abogan por el uso periparto de profilaxis antibiótica en embarazadas con shunts a las que se les realiza dicha técnica, para evitar la infección del dispositivo. En tal caso, la medicación ha de administrarse, como en cualquier intervención quirúrgica, antes de proceder a la técnica, de forma que el pico de concentración plasmática tenga lugar en el momento de la incisión cutánea, aproximadamente treinta minutos después de la administración. Con respecto al antibiótico recomendado, algunos autores han sugerido una combinación de vancomicina y gentamicina, con una mayor penetración en el LCR que otros fármacos más utilizados, como la cefazolina. Por último, en lo referente al uso prolongado de catéteres epidurales en estos pacientes, la evidencia continúa siendo escasa en términos de antibioterapia, pero sí parece claro que la tunelización de aquellos catéteres colocados para más de 24 horas podría reducir la colonización bacteriana. 2

  • Shunt ventriculoperitoneal o ventriculoatrial

Habitualmente indicado en situaciones de hidrocefalia obstructiva o masa intracraneal, el shunt ventriculoperitoneal o ventriculoatrial funcionante no suele requerir ningún manejo especial cuando está funcionante, pudiéndose realizar cualquier técnica neuroaxial, tal como muestra el algoritmo nº1 del anexo, sacado del artículo de Guerci et al. En caso de fallo, la anestesia general es más recomendable. 2

Por una parte, la anestesia intradural no se ve afectada de ninguna forma en términos de inicio, diseminación, nivel o duración del bloqueo nervioso, por lo que las dosis a utilizar son las mismas que en la población general, ya que es bastante improbable que el anestésico local alcance el extremo intraventricular del shunt, sobre todo si es hiperbárico. Este riesgo sí existe, aunque solo a nivel teórico, con los opioides subaracnoideos, por su posible diseminación rostral, mayor en fármacos hidrófilos como la morfina. 2

Por otra parte, la técnica epidural tampoco tiene ninguna recomendación especial, salvo un riesgo potencial en caso de punción dural accidental. En algunos pacientes portadores de un shunt por hidrocefalia obstructiva, la fuga de LCR a través del orificio de la duramadre origina una disminución del volumen en el compartimento intramedular, lo que facilita el drenaje del LCR a este nivel y su acumulación en el sistema ventricular, debido a que la presión allí es inferior a la presión de apertura de la válvula del shunt. Como comentábamos antes con el malfuncionamiento, esto puede dar lugar a síntomas compatibles con hipertensión intracraneal y aumento del tamaño ventricular en los estudios de imagen, pero en este caso el shunt está inalterado. Si la clínica persiste, el parche hemático constituye una buena opción terapéutica, pues restaura las presiones de los compartimentos y permite el drenaje del LCR intraventricular. 2

  • Shunt lumboperitoneal

Frecuentemente utilizados como tratamiento definitivo de la hipertensión intracraneal idiopática benigna, a diferencia de los anteriores, estos shunts sí requieren un manejo un poco especial de cara a la aplicación de la anestesia neuroaxial.

Para empezar, la anestesia intradural no está recomendada en su presencia, pues la difusión de la dosis a la cavidad peritoneal provoca que el bloqueo subaracnoideo sea totalmente impredecible, normalmente de menor duración y con un resultado inadecuado o fallido. 2

En cuanto a la epidural, aunque no está contraindicada, existe el riesgo teórico de rotura o enrollamiento de la porción espinal del shunt durante la punción, aunque no ha sido reportado de momento en la literatura. Con el fin de evitarlo, es recomendable revisar los estudios de imagen previos, para determinar la posición y el nivel intervertebral en el que se localiza el shunt. Además, los artículos aconsejan hacer uso de la ecografía antes del procedimiento y, en caso de existir una cicatriz quirúrgica, proceder a realizar la técnica por encima o por debajo de la misma, con un abordaje medial. 2

Por último, en caso de malfuncionamiento, la anestesia general está recomendada por encima de la neuroaxial. 1-2

  1. Estimuladores de médula espinal y bombas de infusión intratecal

Tanto los estimuladores de médula espinal como las bombas de infusión intratecal son tratamientos autorizados para cuadros de dolor crónico, entre los que destaca el síndrome de dolor regional complejo, el síndrome de dolor neuropático más frecuente en mujeres, con una mayor prevalencia entre los 25 y los 50 años. 5-6

Con respecto a la anestesia neuroaxial, las principales fuentes de preocupación son la posibilidad de daño del implante durante el procedimiento, la infección y los efectos desconocidos de los fármacos administrados. No obstante, la evidencia disponible hasta el momento indica que estas técnicas pueden ser llevadas a cabo con seguridad, de acuerdo a las siguientes recomendaciones: 5-6

  • No utilizar el sistema de infusión intratecal durante el intraoperatorio, ya sea para fines anestésicos o analgésicos, por el riesgo de contaminación y repercusión en la estabilidad del fármaco o la mezcla de la bomba
  • Revisar pruebas de imagen antes de realizar la técnica y, si localización de superficie difícil, ecografía previa al procedimiento
  • En caso de que no disponer ni de pruebas de imagen ni de ecografía, solicitar radiografía simple anteroposterior de columna lumbar, incluso en embarazadas (la dosis a la que se ve expuesto el feto es inferior a 5 rads o 0.05 Grays, valor acumulado por debajo del cual los estudios sostienen que no se producen efectos adversos, sobre todo pasadas las 15 semanas de gestación)
  • Seleccionar un espacio intervertebral inferior al dispositivo
  • Introducir el catéter epidural unos 3-5 cm como máximo
  • En caso de catéteres intradurales, valorar la necesidad de un parche hemático o una intervención quirúrgica para corregir la fuga de LCR

En cualquier caso, es importante informar correctamente a estos pacientes de la mayor probabilidad de fallo de la técnica neuroaxial y analgesia/anestesia insatisfactoria, sobre todo si hay antecedentes de manipulación del espacio epidural, por formación de cicatrices a ese nivel u obliteración del espacio por los dispositivos. En el artículo de Young, la tasa observada fue del 25%, en contraposición al 6.8% de la población general. La anestesia intradural, por el contrario, no se ve afectada. 5

En cuanto al uso del bisturí eléctrico en los pacientes portadores de estimuladores espinales, se trata de un tema controvertido: mientras todos los fabricantes desaconsejan el uso del bisturí monopolar, como en presencia de otros dispositivos electrónicos, algunos expanden la recomendación también al bipolar. Desde un punto de vista más práctico, algunos autores abogan por poner la amplitud del estimulador a cero, apagar el dispositivo, usar el bisturí monopolar y aplicar descargas cortas, intermitentes e irregulares a la menor energía posible. En caso de decidir utilizar el bisturí monopolar, la placa neutra debe localizarse de tal forma que esté más próxima al campo que al estimulador. El objetivo de todo ello es limitar el daño tanto de sus componentes como de los tejidos circundantes. 5

Por último, ni la evidencia científica disponible ni la Sociedad del Dolor Británica recomiendan la administración de profilaxis antibiótica previa a la realización de una técnica neuroaxial en pacientes con estimuladores espinales o bombas de infusión intratecal. 5

  1. Conclusiones

En definitiva, estas son las conclusiones respecto al manejo de la anestesia neuroaxial en pacientes con shunts de líquido cefalorraquídeo, estimuladores de la médula espinal y bombas de infusión intratecal:

  • En la valoración anestésica de todo paciente con shunt, hay que evaluar la indicación, el funcionamiento, el tipo de válvula y localización, los ajustes, las complicaciones y la revisión; haciendo especial hincapié en su recorrido, para evitar insertar vías centrales en el mismo lado, y en la presencia de manifestaciones neurológicas que sugieran obstrucción del dispositivo.
  • Es importante comunicar al paciente los riesgos de disfunción e infección del shunt como consecuencia de ciertas intervenciones quirúrgicas o condiciones clínicas, por ejemplo, el embarazo, independientemente de la técnica anestésica.
  • En caso de buen funcionamiento, la anestesia neuroaxial es posible: si se trata de un shunt ventriculoperitoneal o ventriculoatrial, no se requiere ninguna medida especial; si, por el contrario, es lumboperitoneal, la anestesia raquídea resulta impredecible y no está recomendada, mientras que la epidural sí puede realizarse, aunque es mejor contar con pruebas de imagen y puncionar a otro nivel para evitar la rotura o el enrollamiento de la porción espinal del catéter.
  • Con respecto a los estimuladores de médula espinal y las bombas de infusión intratecal, la anestesia neuroaxial es segura siguiendo una serie de recomendaciones: no utilizar el sistema de infusión intratecal durante el intraoperatorio; revisar las pruebas de imagen antes del procedimiento y, si es preciso, realizar ecografía, seleccionar un espacio intervertebral inferior al dispositivo e introducir el catéter epidural máximo 3-5 cm.
  • Asimismo, es fundamental informar correctamente a estos pacientes de la mayor probabilidad de fallo de la técnica neuroaxial y analgesia/anestesia insatisfactoria, sobre todo si hay antecedentes de manipulación del espacio epidural.

Ver anexo

  1. Referencias bibliográficas
  • Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)
  • Guerci P, Vial F, Mcnelis U, Losser MR, Raft J, Klein O, et al. Neuraxial anesthesia in patients with intracranial hypertension or cerebrospinal fluid shunting systems: what should the anesthetist know? Minerva Anestesiol. 2014 Sep;80(9):1030-45.
  • Rajagopalan S, Gopinath S, Trinh VT, Chandrasekhar S. Anesthetic considerations for labor and delivery in women with cerebrospinal fluid shunts. Int J Obstet Anesth. 2017;30:23-29. doi:10.1016/j.ijoa.2017.01.005
  • Sampaio A, Norte G, Campos MJ, Raimundo A, Carreira C, Órfão R. Anaesthetic management of intracranial hypertension and pregnancy. A case report. Manejo anestésico de hipertensión intracraneal y embarazo. Informe de un caso. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2020;67(4):204-207. doi:10.1016/j.redar.2019.11.013
  • Vercauteren M, Waets P, Pitkänen M, Förster J. Neuraxial techniques in patients with pre-existing back impairment or prior spine interventions: a topical review with special reference to obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Sep;55(8):910-7.
  • Young AC, Lubenow TR, Buvanendran A. The parturient with implanted spinal cord stimulator: management and review of the literature. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(3):276-283.