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Coronavirus y síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico

Coronavirus y síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico

Autora principal: Dra. Camila Castro Baumgartner

Vol. XV; nº 19; 977

Coronavirus and Multisystem inflammatory syndrome in children

Fecha de recepción: 15/09/2020

Fecha de aceptación: 05/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 977

Autores:

Dra. Camila Castro Baumgartner, Médico de Servicio Social, Ebais de Florencia 1, San Carlos, Costa Rica.

Dr. Breidy Baltodano Torres, Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

Dr. Oscar Felipe Hidalgo Mora, Médico General, Investigador Independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.

RESUMEN

Desde finales de diciembre del 2019 nos enfrentamos a la pandemia ocasionada por el nuevo COVID-19 enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-Cov-2, perteneciente a la extensa familia de los Coronaviridae. Este nuevo virus identificado por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei en China, se ha expandido rápidamente al resto del mundo y es una enfermedad con la que estamos aprendiendo a convivir y apenas empezamos a conocer y entender. En pediatría, se ha visto que esta enfermedad no afecta tan severamente a esta población como la adulta. Sin embargo, se han dado casos raros con niños severamente afectados y síntomas incluso más graves que en adultos semanas después de que contrajeron el Coronavirus, condición que se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico. Esta revisión se enfoca en recopilar de la literatura más reciente lo esencial conocido hasta hoy acerca de este síndrome relacionado al Covid- 19.

PALABRAS CLAVE

SARS-CoV-2, COVID 19, Coronavirus, PIMS, MIS-C, Síndrome inflamatorio multisistémico, pediatría

ABSTRACT

Since late December of 2019, we have been facing the pandemic caused by the new COVID-19 infectious disease caused by the SARS-Cov 2 virus, belonging to the extense Coronaviridae family. This new virus first identified in Wuhan, a province from Hubei in China, has rapidly spread to the rest of the world and it is a disease with which we have been learning to live with and that we are beginning to learn about. In the field of pediatrics, it has been observed that the disease doesn’t affect this age group as much as it does the adult group. Nevertheless, there have been anomalous cases with children who are severely affected and who exhibit symptoms even more severe than those suffered by adults weeks after they have contracted the Coronavirus. This condition has been named pediatric inflammatory multisystem syndrome. This revision focuses in collecting from the most recent information, the essential, on this syndrome linked to Covid-19.

KEYWORDS

SARS-CoV-2, COVID-19, Coronavirus, PIMS, MIS-C, Inflammatory Multiystem Syndrome, pediatrics,

INTRODUCCIÓN

Este 2020 el mundo se encuentra combatiendo un enemigo en común: el COVID-19. Desde que se reportaron los primeros casos en China, este virus se propago rápidamente al resto del mundo causando incontables muertes y atacando personas de todas las edades. Es importante destacar, que la población pediátrica se ha visto afectada en un porcentaje menor y que la mayor parte de los casos reportados son asintomáticos, leves o moderados y no tan severos como los descritos en la población adulta. (1,2,3)

Sin embargo, a inicios de abril en el Reino Unido se reportaron los primeros casos de un síndrome que se manifestaba con fiebre y síntomas y signos de hiperinflamación, con características y manifestaciones similares a la Enfermedad de Kawasaki o Síndrome de Shock Tóxico.  Este síndrome recibe el nombre de Síndrome Inflamatorio Multisistémico, también conocido como MIS-C (Multisystem inflammatory Syndrome in Children) o PIMS (Pediatric Inflamatory Multisystem Syndrome) por sus siglas en inglés; que como su nombre indica compromete múltiples órganos. Dentro de los órganos afectado involucrados destacan aquellos del sistema gastrointestinal, cardiovascular, hematológico, mucocutáneo y respiratorio. (4,5,6) En esta revisión se explorará un poco de lo conocido hasta el momento en epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, definición de caso y tratamiento sobre este síndrome afectando a la población pediátrica.

METODOLOGÍA

Para elaborar la siguiente revisión, se consultaron las bases de datos de de PubMed, Cochrane Library y UpToDate.  Se seleccionó un total de 16 referencias bibliográficas, incluyendo publicaciones tanto en inglés como en español.  Para llevar a cabo la búsqueda se utilizaron palabras clave como “SARS-CoV-2″, “COVID-19” y “Coronavirus” acompañada de “síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico”, “PIMS” o “MIS-C». De esta forma, se incluyeron los artículos con mayor relevancia basados tanto en revisiones sistemáticas como artículos originales.

EPIDEMIOLOGÍA

Los primeros casos de MIS-C se reportaron en el Reino Unido en abril y desde ahí se empezaron a reportar en diferentes partes del mundo. (4,5,6) Dentro de los casos reportados se ha visto que este síndrome se ha presentado más en niños mayores y adolescentes con una edad media de 8 a 11 años. La mayoría cumplen criterios ya sea completos o incompletos para la enfermedad de Kawasaki. (3,6) Además, se sabe que los casos de PIMS por COVID-19 son raros y la incidencia aún no se conoce con exactitud. (6) No obstante, se ha visto en los casos presentados hasta el momento, que estos niños pueden deteriorase rápidamente (3).

La mayoría de pacientes que han presentado el síndrome comparten como comorbilidades más comunes la obesidad y asma. (6) Cabe destacar que previo al cuadro, la mayoría de niños estaban previamente sanos y aunque un gran número de estos pacientes pueden presentar el test por PCR negativo para COVID-19, la gran mayoría tiene anticuerpos positivos contra el virus. (3,4,5,6,7,8,9,10) Esta característica, coincide con la teoría y patrón común que se ha identificado del PIMS el cual se ha visto, se presenta de 2-4 semanas posterior al pico de casos por COVID-19 en la comunidad. (4,6) Este periodo de tiempo se cree concuerda con el tiempo requerido necesario para adquirir inmunidad, por ende anticuerpos y que este síndrome represente una complicación post infecciosa. (6)

FISIOPATOLOGÍA

No se conoce, ni se ha logrado entender con exactitud los mecanismos fisiopatológicos del Síndrome inflamatorio multisistémico. Se ha establecido que dentro de los mecanismos de defensa del sistema inmune se encuentra la inflamación, la cual es una respuesta natural. En este caso, posterior a la exposición al COVID-19 se desencadena una desregulación y respuesta inflamatoria anormal o exagerada del sistema inmune con algunas similitudes fisiopatológicas a las vistas en la Enfermedad de Kawasaki y Síndrome de activación macrofágica. Los mecanismos a través de los cuales suceden esta respuesta anormal de la respuesta inmune aún están siendo estudiados. (5,6)

PRESENTACION CLÍNICA

Dentro de los síntomas que se presentan se encuentran:

  • Fiebre persistente: con duración media de 4-6 días de causa inexplicable
  • Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, vómitos, diarrea. Algunos se presentan como cuadros que imitan una apendicitis.
  • Rash
  • Conjuntivitis
  • Afectación de las membranas mucosas
  • Síntomas neurocognitivos: cefalea, letargia, confusión, irritabilidad. En una minoría: encefalopatía, convulsiones, coma, meningoencefalitis, debilidad muscular, signos cerebelares o brainstem.
  • Síntomas respiratorios: taquipnea, dificultad respiratoria
  • Odinofagia
  • Mialgia
  • Edema en manos o pies
  • Linfadenopatía (3,6)

En un reporte publicado sobre un estudio realizado en Estados Unidos entre marzo y julio con 565 pacientes que se publicó en la CDC, se reportó que de estos 490 sufrieron afectación de 4 o más sistemas de órganos. La mayoría de pacientes, tenía afectación gastrointestinal (90.9%), cardiovascular (86.5%) y manifestaciones dermatológicas o mucocutáneas (70.9%). (4)

Hallazgos clínicos

  • Shock
  • Criterios completos o incompletos para la Enfermedad de Kawasaki
  • Disfunción miocárdica
  • Arritmias
  • Fallo respiratorio agudo que requiere ventilación invasiva o no invasiva
  • Lesión renal aguda
  • Serositis: efusiones pequeñas pleurales, pericárdicas o ascíticas
  • Hepatitis o hepatomegalia
  • Encefalopatía, convulsiones, coma o meningoencefalitis (3,6)

En el mismo estudio realizado en Estados Unidos entre marzo y julio se encontró, que un número significante de pacientes experimentaron complicaciones severas como disfunción cardiaca (40.6%), shock (35.4%), miocarditis (22.8%), dilatación de la arteria coronaria o aneurisma (18.6%) y lesión renal aguda (18.4%). (4)

DIAGNÓSTICO

Dentro de los estudios para guiar el diagnóstico se realizan aquellos para buscar datos de inflamación, así como aquellos que determinan la función cardiaca, hepática y renal. (3,6,12) Se debe incluir para todos los pacientes la prueba por COVID 19 incluyendo la serología y prueba por PCR por hisopado nasofaríngeo y evaluar por otras condiciones infecciosas o no infecciosas que puedan tener una presentación similar. (3,4,5,6,7,15,16)

Los estudios que se realicen van a depender de la presentación del cuadro. Sin embargo, dentro de los estudios iniciales recomendados se encuentra un hemograma completo con diferencial. Dentro de los hallazgos más comunes, la mayoría de pacientes presenta linfopenia y además pueden presentar neutrofilia, anemia leve y/o trombocitopenia. (3,6,10) Además, como se trata de un proceso inflamatorio, se recomienda solicitar la PCR:  positiva en un 90 a 100% de pacientes, VES y procalcitonina, esta puede ser opcional. (6)

Otros exámenes recomendados son niveles de ferritina, pruebas de función hepática y lactato deshidrogenasa, electrolitos séricos, pruebas de función renal y pruebas de coagulación. De estos específicamente el tiempo de tromboplastina parcial activada, radio internacional normalizado /tiempo de protrombina, Dímero d, fibrinógeno y antitrombina. Además, se recomienda solicitar hemocultivos y panel de citokinas si se cuenta acceso a esta.  (6)

Como el sistema cardiovascular suele verse afectado se recomienda solicitar niveles de troponina y BNP. (6)  Como complemento, además se recomienda realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones y un ecocardiograma. De lo más sobresaliente en estos estudios de gabinete y hallazgos más comunes se encuentra: una función disminuida del ventrículo izquierdo, alteraciones de la arteria coronaria, regurgitación mitral y/o derrame pericárdico. (4,5,6,10)

Adicionalmente, algunos estudios por imagen pueden ser de utilidad, aunque ningún hallazgo es patognomónico del síndrome. Se ha visto, que muchos de los pacientes presentan una radiografía de tórax normal. Sin embargo, algunos hallazgos anormales incluyen derrames pleurales pequeños, consolidados irregulares o focales y atelectasias. Por otro lado, en el TAC de tórax los hallazgos suelen ser similares, aunque algunas han presentado opacidades en vidrio esmerilado. Finalmente, dentro de los estudios por imágenes abdominales en US o TAC destaca líquido libre, ascitis e inflamación mesentérica e intestinal incluyendo ileitis terminal, adenitis mesentérica y edema pericolecístico. (6)

DEFINICION DE CASO

Según la organización mundial de la salud se define como caso todo aquel que cumpla los siguientes criterios:

“Niños y adolescentes de 0 a 19 años con fiebre desde hace tres días o más Y dos de los criterios siguientes:

  1. a) erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, manos o pies);
  2. b) hipotensión o choque;
  3. c) características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos signos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/NT-proBNP);
  4. d) pruebas de coagulopatía (a partir del TP, el TTPa o de valores elevados de dímeros D);
  5. e) problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

Y

Valores elevados de marcadores de inflamación (VSG, proteína C reactiva o procalcitonina).

Y

Ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluida la septicemia bacteriana y los síndromes de choque tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Y
Pruebas de COVID-19 (RT-PCR, pruebas antigénicas o serología positivas) o posible contacto con un enfermo de COVID-19″. (14)

TRATAMIENTO

La mayoría de pacientes con PIMS va a requerir de hospitalización para su manejo y algunos incluso requerirán de atención en la unidad de cuidados intensivos. (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16) En el estudio realizado en Estados Unidos con 565 pacientes con el síndrome, de estos, un 63.9% ameritó internamiento en la unidad de cuidados intensivos. (4)

Como su nombre lo indica el PIMS involucra la afectación de múltiples órganos por lo que probablemente el paciente requiera de atención multidisciplinaria incluyendo especialidades como infectología, hematología, reumatología, cardiología y/o de un intensivista. (3,6,14,15)

Por lo general el tratamiento se va a centrar en diferentes tipos de terapia dirigidos al sistema inmune y que reduzcan la inflamación, sin embargo, se debe tener presente que el tratamiento se debe individualizar para cada paciente ya que se va a enfocar dependiendo de la presentación clínica en cada paciente por lo que no se indagara a fondo en esta revisión. (6)

De manera superficial el tratamiento puede incluir aparte de un equipo multidisciplinario:

  • “Manejo de shock: los niños que lo presenten se resucitaran de acuerdo a los protocolos establecidos
  • Tratamiento antibiótico empírico: debido a que el cuadro involucra múltiples órganos, principalmente aquellos en shock deberían recibir una cobertura empírica mientras se esperan resultados de cultivos
  • Tratamiento antiviral: aunque se ha visto que la función de este es limitada
  • Tratamiento para las manifestaciones similares a las de la Enfermedad e Kawasaki: pueden recibir de las terapias estándar utilizadas para este padecimiento
  • Tratamiento para disfunción miocárdica: centrado en mantener la estabilidad hemodinámica y adecuada perfusión. Se debe tener un monitorea cardiaco continuo
  • Terapia modificadora de la respuesta inmuno moduladora: destaca el uso de Inmunoglobulina intravenosa para aquellos que cumplen los criterios para la enfermedad de Kawasaki completo o incompleta. Además, se pueden utilizar, aunque no se sabe con exactitud su papel como terapia glucocorticoides, inhibidores de la interleukina-1 e interleukina-6 y plasma convaleciente de pacientes recuperados por COVID- 19.
  • Prevención de complicaciones trombóticas: muchos pacientes van a requerir terapia antitrombótica” (6)

CONCLUSIÓN

A pesar de que el Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico es relativamente nuevo, es importante tener un alto grado de sospecha; sobre todo en este momento en que mundialmente existen millones de casos a nivel mundial de COVID-19. Resulta esencial para los médicos conocer la epidemiología del COVID-19 en las zonas donde laboran teniendo en cuenta el número de casos y cuando ocurrieron y se debe tomar en consideración el riesgo de exposición al COVID-19 del paciente pediátrico que se encuentren evaluando. (3)

Aunque este síndrome tiene una presentación con síntomas clínicos y signos variados, así como ausencia de hallazgos patognomónicos o algún test diagnóstico específico, tenemos disponibles diferentes recursos y estudios que nos pueden guiar. Siempre se debe tener presente otros posibles diagnósticos diferenciales como sepsis bacteriana, síndrome de shock tóxico, enfermedad de Kawasaki, apendicitis, vasculitis, síndrome de activación macrofágica, lupus eritematoso sistémico y otras infecciones virales.   Todos estos con presentaciones similares que pueden causar cierto grado de confusión al intentar realizar un diagnóstico. (4,6,12)

Finalmente, aunque este síndrome es raro, los pacientes se pueden deteriorar rápidamente. Es por esto que un reconocimiento y manejo multidisciplinario temprano de estos pacientes, resulta clave para obtener resultados óptimos en la recuperación de los mismos. (3)

BIBLIOGRAFÍA

1.Cruz AT and Zeichner SL. COVID-19 in Children: Initial Characterization of the Pediatric Disease. Pediatrics. 2020;145(6):e20200834 DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2020-0834

2.Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109(6):1088-1095. doi:10.1111/apa.15270

3.Berard RA, Scuccimarri R, Haddad EM, Morin MP, K Chan, Dahdah NS, McCrindle BW, Price VE, Yeung RS, Laxer RM. Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19. https://www.cps.ca/en/documents/position/pims (accessed August 20th 2020).

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5.Jiang L, Tang K, Levin M, et al. COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. Lancet Infect Dis. 2020;S1473-3099(20)30651-4. doi:10.1016/S1473-3099(20)30651-4

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14.Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19 (accessed September 1st 2020).

15.Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Interim Guidance. https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-mis-c-interim-guidance/ (accessed August 28th 2020).

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