COVID-19 Pediátrico y MIS-C: De la Infección Viral al Síndrome Multisistémico Inflamatorio
Autora principal: Kimberly Pamela Mejía Ramírez
Vol. XX; nº 11; 654
Pediatric COVID-19 and MIS-C: From Viral Infection to Multi-Systemic Inflammatory Syndrome
Fecha de recepción: 13 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 11 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 654
Autores:
Kimberly Pamela Mejía Ramírez, Médico y Cirujano, Investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-2810-3703
Elvis Mayela Bermudez Bonilla, Médico y Cirujano, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-4742-9555
Mónica Raquel Mejía Ramírez, Médico y Cirujano, Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-9760-9748
Resumen
Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, se observó que la mayoría de los niños y adolescentes infectados presentan formas leves o incluso asintomáticas de la enfermedad. Sin embargo, comenzaron a reportarse casos de un síndrome hiperinflamatorio posinfeccioso, denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), asociado a la infección por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Este cuadro comparte similitudes clínicas con la enfermedad de Kawasaki (EK) y puede comprometer gravemente la salud del paciente pediátrico. A diferencia de la presentación típica en adultos, la infección por COVID-19 en niños suele tener menor severidad clínica. En contraste, el MIS-C puede manifestarse semanas después de la infección aguda, con fiebre persistente, síntomas gastrointestinales, exantemas y, en los casos más graves, disfunción cardiovascular y multiorgánica. El diagnóstico oportuno es esencial para evitar complicaciones. El tratamiento se basa en la administración de inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides y soporte intensivo, lo que permite un buen pronóstico si el abordaje se realiza de forma adecuada por un equipo multidisciplinario. Aunque los pacientes pediátricos representan una fracción menor del total de casos de COVID-19, su estudio es fundamental para comprender el impacto del virus y sus complicaciones en la población infantil y optimizar su manejo clínico.
Palabras clave
covid-19, mis-c, niños, enfermedad de Kawasaki, pediatría
Abstract
Since the beginning of the COVID-19 pandemic, it has been observed that most infected children and adolescents present mild or even asymptomatic forms of the disease. However, cases of a post-infectious hyperinflammatory syndrome, called multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C), associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) infection began to be reported. This condition shares clinical similarities with Kawasaki disease (KD) and can severely compromise the health of the pediatric patient. In contrast to the typical adult presentation, COVID-19 infection in children is usually of less clinical severity. In contrast, MIS-C can manifest weeks after acute infection, with persistent fever, gastrointestinal symptoms, rash and, in the most severe cases, cardiovascular and multi-organ dysfunction. Early diagnosis is essential to avoid complications. Treatment is based on the administration of intravenous immunoglobulin, corticosteroids and intensive support, which allows a good prognosis if the approach is adequately carried out by a multidisciplinary team. Although pediatric patients represent a smaller fraction of all cases of COVID-19, their study is essential to understand the impact of the virus and its complications in the pediatric population and to optimize its clinical management.
Keywords
covid-19, mis-c, children, Kawasaki disease, pediatrics
Introducción
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) surgió por primera vez en Wuhan (China) en diciembre de 2019 y se propagó rápidamente por todo el mundo. Fue declarada pandemia mundial denominada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 (1).
En las primeras fases de la pandemia de COVID-19 la proporción de casos confirmados entre los niños era relativamente pequeña y se pensó que los niños rara vez se veían afectados por el SARS-CoV-2. Estudios posteriores han demostrado sistemáticamente que los niños y adolescentes son susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, aunque un gran porcentaje de niños son asintomáticos o presintomáticos, por lo que la verdadera incidencia de la infección se subestima debido a la baja tasa de pruebas realizadas en niños (2).
En los niños, la enfermedad provocada por COVID-19 suele ser leve. Sin embargo, en casos raros, los niños pueden verse gravemente afectados, y las manifestaciones clínicas pueden diferir de las de los adultos. En abril de 2020, informes documentaron una presentación en niños similar a la enfermedad de Kawasaki incompleta. La afección se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) también denominado síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS) por sus siglas en ingles (3).
Está revisión tiene como objetivo explorar los aspectos clínicos del COVID-19 en población pediátrica y el desarrollo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños.
Metodología
Para la realización de esta revisión sistemática se llevó a cabo una búsqueda de literatura científica relacionada con la infección por COVID-19 en la población pediátrica y su asociación con el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). Se consultaron bases de datos electrónicas reconocidas como PubMed, Elsevier y UptoDate. Como criterios de inclusión se seleccionaron artículos publicados desde el año 2020 en adelante, con el fin de asegurar la actualidad y relevancia del contenido, así como aquellos que abordaran aspectos clínicos, diagnósticos o terapéuticos de la enfermedad en niños. Se excluyeron estudios publicados antes de 2020 y aquellos que no aportaran información específica sobre la población pediátrica. Tras aplicar los filtros de selección y lectura crítica, se eligieron un total de 17 referencias bibliográficas que sirvieron de base para la elaboración del presente trabajo.
Objetivo
El objetivo de esta revisión es resumir de manera práctica la evidencia disponible sobre los aspectos clínicos de la infección por COVID-19 en la población pediátrica, así como una de sus principales consecuencias: el desarrollo del síndrome inflamatorio multisistémico en niños.
Generalidades en relación con la edad en pediatría
Tras la aparición del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) supuso una amenaza sin precedentes para la salud pública mundial, con miles de millones de infecciones y millones de muertes atribuibles. Aunque los niños y los adolescentes suelen ser menos vulnerables que los adultos a la enfermedad grave por COVID-19, ya que la mayoría solo experimentan una enfermedad leve o moderada, siguen corriendo un alto riesgo de infección y a veces desarrollan enfermedades graves o críticas y complicaciones a largo plazo (4).
Hasta el momento existe evidencia de que el espectro clínico de COVID-19 en la edad pediátrica difiere de lo observado en adultos, habiéndose reportado casos en todos los grupos de edad, desde la etapa neonatal hasta la adolescencia (5).
En las series de casos de principios de la pandemia, la mayoría de los casos en niños se produjeron por exposición domiciliar, normalmente con un adulto como paciente índice. Estos resultados deben interpretarse con cautela porque los casos se identificaron tras la aplicación de estrictas medidas de distanciamiento físico (por ejemplo, cierre de escuelas), lo que limitó la exposición de los niños a contactos cercanos fuera de su hogar (6).
Relación de la patogenia y la respuesta clínica al virus en población pediátrica
El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae. La proteína en espícula viral (proteína S) es clave tanto para la infección humana como para la principal respuesta inmunitaria humoral, y como tal, es el antígeno utilizado en las vacunas autorizadas. El principal receptor celular humano para el dominio de unión de la proteína S es la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ACE2).
La ACE2 está presente en múltiples superficies epiteliales humanas, incluyendo el tracto respiratorio superior e inferior, el tracto gastrointestinal y los epitelios endovasculares. La evidencia limitada sugiere que la expresión de ACE2 en el epitelio respiratorio superior aumenta a lo largo del espectro de edad (7).
Parece haber diferencias en las células inmunes innatas circulantes en niños en comparación con adultos durante la infección por SARS-CoV-2. Además, los niños con infección por SARS-CoV-2 tienen una respuesta de anticuerpos más dirigida en comparación con los adultos. Los anticuerpos contra la proteína en espícula viral provenientes de niños parecen tener menos actividad neutralizante. Aunque esto no explica las infecciones más leves en los niños, los autores argumentan que la respuesta de anticuerpos más restringida y menos funcional podría ser secundaria a un mejor control del virus por parte de respuestas inmunes innatas o de células T en los niños (7).
Clínica según grupo de edad
La infección por COVID-19 en niños presenta síntomas similares a los de los pacientes adultos, pero con mayor frecuencia en la población pediátrica, la enfermedad se asemeja a un resfriado leve (8).
La presentación clínica de la infección por COVID-19 en niños varía según el grupo de edad. Los niños ≤ 9 años presentan con mayor frecuencia fiebre, tos, dolor de cabeza, diarrea y dolor de garganta. Mientras que los niños mayores de 10-19 años tienen más probabilidades de presentar síntomas similares a los de la COVID-19 en adultos con dolor de cabeza, tos, fiebre, mialgia, dolor de garganta y dificultad respiratoria. Cabe destacar que la incidencia de rinorrea suele ser baja en los niños con COVID-19 y la anosmia es un hallazgo poco frecuente en niños, pero se ha descrito como el factor predictivo más potente de una prueba positiva (1).
Las presentaciones adicionales asociadas con la infección por SARS-CoV-2 en lactantes <12 meses de edad incluyen: dificultad en la alimentación, fiebre de origen desconocido, intususcepción, bronquiolitis, apnea. Los síntomas respiratorios pueden ser mínimos en los lactantes; cuando están presentes, son similares a los causados por otros coronavirus y el virus de la influenza, aunque la tos puede ser menos prominente (7).
Factores de riesgo para enfermedad grave en niños
Ciertas afecciones pueden asociarse a un mayor riesgo de enfermedad grave en niños, como: afecciones genéticas, afecciones neurológicas, afecciones metabólicas, cardiopatías congénitas/enfermedades cardiovasculares, obesidad (índice de masa corporal >95 percentil para edad y sexo), diabetes mellitus, asma, anemia falciforme, inmunosupresión, no estar vacunado o no estar al día en la vacunación COVID-19 (6).
Algunos criterios consistentes asociados con un alto riesgo de COVID-19 grave en niños y adolescentes incluyen: obesidad, especialmente obesidad grave, definida como IMC ≥120% del percentil 95 para la edad, enfermedad inmunosupresora o recepción de terapias inmunosupresoras que dan lugar a inmunocompromiso moderado o grave, trastornos del neurodesarrollo (p. ej., parálisis cerebral, trisomía 21) que provoquen una alteración del aclaramiento de las vías respiratorias, complejidad médica, incluida la dependencia tecnológica relacionada con la medicina que no esté relacionada con COVID-19 (p. ej., traqueostomía, ventilación con presión positiva, gastrostomía), cardiopatía congénita o adquirida grave, enfermedad pulmonar crónica grave (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial); asma grave u otra enfermedad respiratoria crónica que requiera medicación diaria para su control (9).
Aunque la mayoría de los niños con infección aguda sintomática no grave por SARS-CoV-2 se recuperan entre una y dos semanas después de la aparición de la enfermedad, el deterioro clínico puede producirse repentinamente después de aproximadamente una semana de síntomas y debe provocar una reevaluación urgente, idealmente en un centro médico con experiencia en el cuidado de niños con COVID-19 (6).
Diagnostico
Las pruebas de laboratorio son necesarias para confirmar el diagnóstico de COVID-19 porque ningún síntoma o combinación de síntomas diferencia de forma fiable el SARS-CoV-2 de otros virus adquiridos en la comunidad y porque la coinfección es frecuente (6).
Después de haber identificado un caso como sospechoso de COVID-19, se debe confirmar el diagnóstico por laboratorio mediante toma de muestra por medio de:
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos: La prueba de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real se considera el estándar diagnóstico para la detección de la infección por SARS-CoV-2 (5).
Prueba antigénica para SARS-CoV-2 detecta antígenos virales y debe realizarse únicamente durante los primeros siete días a partir del inicio de los síntomas, no está indicada en personas asintomáticas y la serología para SARS-CoV-2 que detectan anticuerpos contra SARS-CoV-2 también pueden ayudar tanto al diagnóstico de la enfermedad como para medir la respuesta a la vacunación. Sin embargo, la detección de anticuerpos no siempre traduce la existencia de inmunidad protectora, ya que no todos los anticuerpos producidos en respuesta a una infección son neutralizantes (5, 10).
El estudio de imagen no es rutinariamente necesario para el diagnóstico de COVID-19 en niños. Debe obtenerse cuando esté indicado para evaluar hallazgos clínicos que sugieran afectación de las vías respiratorias inferiores, factores de riesgo de progresión de la enfermedad, posibles complicaciones o empeoramiento del estado respiratorio. Las decisiones sobre pruebas de imagen no torácicas deben individualizarse en función de los hallazgos clínicos (6).
Evaluación de gravedad
La enfermedad leve o moderada se clasifica según la necesidad de requerimiento nuevo o aumentado de oxígeno suplementario, la enfermedad grave se clasifica de esta forma como una necesidad de oxígeno suplementario o aumento de la necesidad con respecto al valor basal sin necesidad nueva o aumentada de soporte ventilatorio (no invasivo o invasivo) y la enfermedad crítica se basa en la necesidad nueva o aumentada de ventilación mecánica no invasiva o invasiva, sepsis, fallo multiorgánico o trayectoria clínica de empeoramiento rápido (11).
Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños como Complicación
En abril de 2020, se notificaron por primera vez en el Reino Unido e Italia casos de un nuevo trastorno hiperinflamatorio asociado a COVID-19 que afectaba a niños y adolescentes. Estos pacientes presentaban manifestaciones graves similares a las de la enfermedad de Kawasaki (EK). La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica pediátrica que puede manifestarse con diversas características clínicas (12).
La afección se ha denominado Síndrome Inflamatorio Multisistémico Infantil (MIS-C); también denominado síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PMIS) (3).
Fisiopatologia del MIS-C
La fisiopatología del MIS-C no se conoce bien. Se ha sugerido que el síndrome es el resultado de una respuesta inmunitaria anormal al virus, con algunas similitudes clínicas con la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de activación de macrófagos (MAS) y el síndrome de liberación de citoquinas. Sin embargo, según los estudios disponibles, parecen tener un inmunofenotipo distinto y se desconocen los mecanismos exactos por los que el SARS-CoV-2 desencadena la respuesta inmunitaria anormal. Se sugiere un proceso postinfeccioso basado en la cronología del aumento de estos casos en relación con el pico de casos de COVID-19 en las comunidades (3).
Estudios preliminares sugieren que los pacientes con MIS-C grave presentan anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) persistentes con mayor capacidad para activar monocitos, citopenias persistentes (en particular linfopenia de células T) y mayor activación de células T CD8+ que difieren de los hallazgos en la infección aguda por COVID-19 (3).
Definición de caso clínico
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como niños y adolescentes de 0 a 19 años con fiebre desde hace tres días o más y dos de los criterios siguientes:
Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, manos o pies);
Hipotensión o choque;
Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos signos ecocardiográficos o valores elevados de troponina);
Evidencia de coagulopatía (valores elevados de dímeros D);
Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).
Junto con elevación de reactantes de fase aguda y ninguna otra causa infecciosa evidente (13).
Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se hace definicion de caso en edad menor de 21 años, fiebre mayor o igual a 38.0 °C durante 24 horas o más, o informe de fiebre subjetiva que dure 24 horas o más, evidencia de inflamación en laboratorio, y evidencia de enfermedad clínicamente grave que requiere hospitalización con afectación multiorgánica (dos o más sistemas/orgános: cardíaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico); Y
No hay diagnósticos alternativos posibles; Y
Resultado positivo para infección actual o reciente por SARS-CoV-2 mediante RT-PCR, serología o prueba de antígeno; o exposición a un caso sospechoso o confirmado de COVID-19 en las 4 semanas previas al inicio de los síntomas (12).
Diferencias del MIS-C y la Enfermedad de Kawasaki
Las principales manifestaciones de MIS-C y la enfermedad de Kawasaki incluyen fiebre, erupciones cutáneas, afectación de las mucosas, conjuntivitis, eritema/edema de manos y pies, y linfadenopatía cervical. Sin embargo, en comparación con la mayor incidencia de enfermedad de Kawasaki entre algunos países asiáticos, el MIS-C es frecuente entre los niños negros e hispanos. El MIS-C es frecuente en niños mayores y adolescentes, mientras que la enfermedad de Kawasaki clásica es frecuente en niños menores de cinco años. Los síntomas gastrointestinales, el shock y la coagulopatía son frecuentes en los pacientes con MIS-C, pero no lo son en la enfermedad de Kawasaki clásica. Las manifestaciones cardiacas son más frecuentes en la enfermedad de Kawasaki, e incluyen miocarditis con disfunción cardiaca y dilatación de las arterias coronarias o aneurismas. Los casos graves de MIS-C presentan un shock vasodilatado o cardiogénico que requiere reanimación con líquidos, soporte muscular e incluso ventilación mecánica y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), mientras que la enfermedad de Kawasaki rara vez presenta estas manifestaciones y requiere estos tratamientos (14,15).
A pesar de las características clínicas coincidentes, las diferencias epidemiológicas, patológicas, inflamatorias e inmunológicas entre el MIS-C y la enfermedad de Kawasaki demuestran que estas dos enfermedades son entidades distintas (15).
Hallazgos de laboratorio
La mayoría de los pacientes con MIS-C presentan resultados de laboratorio indicativos de una inflamación sistémica abrumadora. Suelen observarse niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), dímero D, ferritina, procalcitonina y lactato deshidrogenasa. Muchos pacientes también presentan linfopenia, neutrofilia, trombocitopenia e hipoalbuminemia. En algunos pacientes se ha observado una coagulopatía que provoca trombosis, aunque el mecanismo exacto sigue sin estar claro. En los pacientes con afectación cardiaca, no es infrecuente observar niveles significativamente elevados de troponina y NT-pro-BNP, lo que indica lesión miocárdica (12).
Manejo del MIS-C
El tratamiento del MIS-C ha evolucionado a lo largo del tiempo. La mayoría de los niños con MIS-C se tratan inicialmente con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y glucocorticoides. Las intervenciones adicionales dependen de la gravedad de la enfermedad, la constelación de hallazgos y la respuesta al tratamiento inicial (16).
Se recomienda a los pacientes un tratamiento con altas dosis de IGIV a 2 gm/kg y glucocorticoides a 2 mg/kg/día en dosis divididas. Se ha demostrado que los glucocorticoides tienen un efecto favorable en la curva de fiebre de los pacientes con MIS-C en comparación con la monoterapia con IGIV (12,17).
A los pacientes también se les empieza a administrar aspirina a dosis bajas (3-5 mg/kg, máximo 81 mg al día), a menos que existan contraindicaciones como trombocitopenia o hemorragia activa. En los pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa, evidenciada por una FE < 35%, suele iniciarse la anticoagulación con enoxaparina en consulta con el servicio de hematología pediátrica. Los pacientes con una presentación clínica grave (ingreso en la unidad de cuidados intensivos, afectación cardiovascular significativa, evidencia de síndrome de activación macrofágica) se tratan con pulsos de metilprednisolona (30 mg/kg/día × 3 días) seguidos de glucocorticoides (2 mg/kg/día en dosis divididas). El tratamiento con glucocorticoides se reduce gradualmente a lo largo de 2-3 semanas en los casos relativamente poco complicados, y de 4-8 semanas en los casos más complejos (12).
Los niños que presentan shock deben ser reanimados de acuerdo con los protocolos estándar. Algunos niños con MIS-C pueden presentar un shock vasodilatador refractario a la expansión de volumen. La epinefrina o la norepinefrina son los agentes vasoactivos preferidos para el tratamiento del shock refractario a líquidos en niños. Se prefiere la epinefrina cuando hay evidencia de disfunción ventricular izquierda (VI) (16).
Los pacientes que presenten una afectación multisistémica grave y shock también deben recibir rápidamente un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en espera de los resultados del cultivo, ya que el MIS-C puede presentar signos y síntomas que imitan los del shock séptico y el síndrome de shock tóxico. Los antibióticos deben suspenderse una vez excluida la infección bacteriana si el estado clínico del niño se ha estabilizado (16).
A menudo es necesario un enfoque de equipo multidisciplinario, en el que participen pediatras, reumatólogos, cardiólogos, hematólogos e intensivistas, para atender a estos pacientes e individualizar su manejo según las características del caso (12).
Vacunación
Cada vez hay más datos de que la vacunación por COVID-19 protege contra el desarrollo de MIS-C y se suma a la preponderancia de datos a favor de la vacunación para todos los grupos de edad aprobados (16).
Pronóstico y seguimiento para pacientes con MIS-C
Los datos de seguimiento a largo plazo son limitados, pero el pronóstico del MIS-C parece positivo, ya que la mayoría de los niños presentan una recuperación clínica completa. La tasa de mortalidad global es aproximadamente del 1 al 2%. La mayoría de los niños con afectación cardiaca recuperan la función antes del alta hospitalaria. Los niños con disfunción cardiaca persistente deben someterse a seguimiento cardiológico tras el alta (12,16).
Conclusión
La infección por SARS-CoV2 en la población pediatrica presenta características clínicas distintas a las observadas en adultos, siendo generalmente leve o incluso asintomática en la mayoría de los casos. Sin embargo, la aparición del síndrome inflamatorio multisistemico en niños como una complicación poco frecuente pero potencialmente grave, resalta la necesidad de un mayor entendimiento y vigilancia clínica en esta población. Si bien los mecanismos fisiopatológicos del MIS-C aun no están completamente esclarecidos, su diagnostico oportuno y un manejo multidisciplinario adecuado son fundamentales para reducir la morbimortalidad.
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