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Covid-19 y factores pronósticos de neumonía en población no envejecida: estudio retrospectivo de base comunitaria

Covid-19 y factores pronósticos de neumonía en población no envejecida: estudio retrospectivo de base comunitaria

Autora principal: Azahara Herrera Espinosa

Vol. XVIII; nº 24; 1130

Covid-19 and risk factors for developing pneumonia in non-elderly population: retrospective, community-based study

Fecha de recepción: 03/12/2023

Fecha de aceptación: 27/12/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 24; 1130

Autores:

Azahara Herrera Espinosa A, B, Ana Villar Fabià C, Borja Esteban de Andrés D

A: Centro de Salud Salvador Allende (C/Comte de Lumiares 3, 46019 Valencia, España).

B: Centro de Salud Benicalap I – Azucena (C/Azucena 9. 46025 Valencia, España)1.

C: Centro de Salud Juan XXIII, (C/Juan XXIII 39, 46025 Valencia, España).

D: Centro de Salud Trinitat (C/Flora 7, 46010 Valencia, España).

Resumen:

Objetivo: Describir los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía que han sido descritos hasta la fecha en población general mayor de 65 años en una muestra de pacientes adultos de franjas etarias inferiores. Se analiza también las diferentes asociaciones y el impacto que tienen sobre el pronóstico de la enfermedad.

Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo, llevado a cabo en un Centro de Atención Primaria de Valencia. Se incluyeron 459 pacientes diagnosticados de COVID-19 entre el 1 de mayo de 2020 y el 31 diciembre de 2021 de los que se obtuvieron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), hábito tabáquico, dislipemia, hipertensión, diabetes tipo 2, asma y EPOC previos al contagio. Se analizó su posible implicación como factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por medio de análisis de verosimilitud y regresión logística.

Resultados: La edad media de los participantes fue 44,1±18,9 años. La dislipemia fue la variable clínica más frecuente (33%). Al analizar la asociación entre las variables obtenidas y el riesgo de neumonía por COVID-19 se observó que la edad, el padecer hipertensión, diabetes y dislipemia se asociaban de manera estadísticamente significativa (p<0,05) con el riesgo de neumonía por COVID-19. Sin embargo, y cuando se realizó el análisis de regresión logística para el cálculo del riesgo de neumonía, ninguna de las variables alcanzó significación estadística.

Conclusiones: El efecto de los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía en pacientes menores de 65 años podría no tener el mismo impacto que en aquellos de edad superior.

Palabras clave: COVID-19, neumonía bilateral, Atención Primaria, factores de riesgo neumonía, población joven adulta, población no envejecida.

Abstract:

Objectives: to describe the risk factors for developing pneumonia in COVID-19 which have been described for patients 65 years or above up to this date but for a younger population. Also, to analyse the differente associations between variables and its impact on the infection prognosis.

Material and Methods: A community-based, retrospective, observational study taking place in a Primary Care clinic in Valencia, was performed. A total of 459 patients diagnosed with COVID-19 were selected since May 1st 2020 to 31st December 2021. Then data regarding age, sex, body mass index (BMI), tobacco consumption, dyslipidaemia, hypertension, type 2 diabetes, asthma and COPD prior to contagion was retrieved in the selected patients. Their possible implication as risk factors was assessed by means of likelihood ratio and logistic regression.

Results: age mean in our sample was 44,1±18,9 years. Dyslipidemia was the most observed variable in this study (33%). Statistically significant association was reached for age, hypertension, diabetes and dyslipidaemia (p<0,05) as risk factors for developing COVID-19 pneumonia. No significance was reached for any variable by means of logistic regression.

Conclusions: the effect for these risk factors for pneumonia developing assessed in patients less than 65 years of age could not have the same impact for the elder.

Keywords: COVID-19, bilateral pneumonia, Primary Care, risk factors for pneumonia, young adult population, non-elderly population.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria es un servicio fundamental para garantizar el acceso a la Sanidad Pública, independientemente del nivel socioeconómico, raza o sexo. En su seno se aborda toda la salud del individuo, la familia y la comunidad, por medio de un enfoque bio-psico-social aplicado a enfermedades agudas y crónicas, a la promoción de la salud y a la coordinación de la Atención Hospitalaria. Situaciones como la recientemente vivida en la pandemia por COVID-19 han puesto de manifiesto su papel en la detección temprana de la enfermedad, la confirmación del diagnóstico y el control de los factores pronósticos de evolución de la misma [1]. Del mismo modo, es innegable su participación como elemento de contención de la demanda asistencial en el tercer nivel en relación al volumen de pacientes diagnosticados de COVID, con un ratio 9:1 Primaria:Hospitalaria, respectivamente [2]

El coronavirus SARS-CoV-2 apareció por primera vez en China, (Wuhan, Hubei), en diciembre de 2019. Tuvo un origen zoonótico [3], con los murciélagos como fuente de origen. Puede transmitirse de persona a persona por el contacto y la inhalación de gotas y aerosoles emitidos por un enfermo [4].

Los síntomas y signos más frecuentes incluyen la fiebre y sintomatología de vías respiratorias altas, seguido de sintomatología digestiva. Algunos de los primeros estudios publicados ya indicaban el valor pronóstico de los síntomas mencionados. Los síntomas iniciales (tos, malestar general, pérdida de olfato y gusto, vómitos) son indicadores de una posible peor evolución clínica. La fiebre en el adulto no es determinante, a diferencia de los niños [5].

Se han diseñado test de diagnóstico para confirmar la enfermedad en los pacientes con clínica sospechosa. La PCR, gold standard [6] y los test de antígenos son las opciones más utilizadas, llegando a desarrollarse test combinados para diagnosticar conjuntamente coronavirus, gripe y otros virus respiratorios [7].

Es importante conocer y controlar los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía, dado que ello dificulta la generación de la cascada de factores proinflamatorios que favorecen la aparición de la neumonía, así como la producción incrementada de angiotensina 2 que genera el daño tisular pulmonar por aumento de la permeabilidad vascular [8]. Además, también existen estrategias con antivirales que permiten modificar el curso de la enfermedad en pacientes donde estos factores previos no sean modificables o no se hayan controlado previamente [9].

Aunque existe extensa bibliografía sobre los factores de riesgo que implican peor pronóstico [10] [11], hay escasa literatura sobre éstos en población de franjas etarias similares a la del presente estudio. La mayoría de los estudios publicados utilizan muestras con mayor media de edad. En uno de ellos [12] se analiza una muestra de 322 pacientes de tres Centros de Salud de Barcelona, con una media de edad de 56,7 años. Otro estudio realizado en Atención Primaria [13] analiza una muestra de 674 historias clínicas de pacientes con una media de 49,7 ± 17,8 años. Por ello, es interesante valorar si los factores de riesgo conocidos para estas medias etarias se corresponden también con aquellos en poblaciones de menor edad.

Del mismo modo, factores como la etnicidad, género o nivel socioeconómico son elementos a considerar. Un estudio realizado en Aragón (España) evidencia el aumento de la probabilidad de contraer la infección por coronavirus en personas con bajo nivel socioeconómico y en mujeres [14]. Posteriormente, otro artículo perteneciente al Informe SESPAS de 2022[15] concluía que el nivel socioeconómico es determinante para el contagio, no considerando factores como la etnia, la edad o el género. Este abordaje se resume en otro extracto de dicho informe [16], donde se muestra que el manejo de casos durante la pandemia no fue adecuado en términos de perspectiva de género, lo cual puede explicar discrepancias actuales entre estudios. No existe suficiente información bibliográfica en nuestro ámbito respecto del impacto de la etnia como factor de riesgo. Tan solo algún estudio en Reino Unido [17] muestra un leve impacto de ésta en el riesgo de contagio.

La hipótesis principal de este trabajo es que los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de neumonía bilateral en población mayor de 65 años son también los mismos factores de riesgo que van a influir en el pronóstico en poblaciones más jóvenes.

El objetivo de este estudio es la determinación de las condiciones premórbidas endocrino-metabólicas y respiratorias en pacientes diagnosticados de COVID, así como su influencia pronóstica en el desarrollo de neumonía bilateral, en población general de mediana edad que es atendida en un centro de salud de la ciudad de Valencia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio observacional retrospectivo seleccionando pacientes diagnosticados de COVID-19 provenientes del Centro de Salud Salvador Allende (Valencia). Se incluyeron 459 pacientes de edad igual o superior a 15 años que hubieran sido diagnosticados de COVID-19 en cualquier nivel asistencial, por medio de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El estudio se llevó a cabo entre el 1 de mayo de 2020 y el 31 diciembre de 2021. Se consideraron criterios de exclusión la edad pediátrica (hasta los 14 años) y la incapacidad para consentir. Quedaron incluidos todos los pacientes de 15 años o superior con capacidad para consentir (o cuyos tutores legales así autorizaron). Se registraron tanto variables antropométricas (edad, sexo, peso, talla, IMC) como comorbilidades previas (obesidad, dislipemia, hipertensión, asma, EPOC, diabetes mellitus tipo 2).

Se obtuvo por medio del módulo de explotación de datos Alumbra la mencionada selección de 459 pacientes diagnosticados con COVID-19. En una primera fase, se ejecutó un estudio descriptivo de la muestra para establecer las características de la misma, estratificada por sexo. Posteriormente se realizó un análisis mediante chi-cuadrado de las variables recogidas por razón de verosimilitud (OR, “odds ratio”), para valorar su efecto respecto de la probabilidad de desarrollar neumonía bilateral, determinando si constituyen o no un factor de riesgo. En una tercera fase, se efectuó un análisis por medio de regresión logística para establecer un posible modelo pronóstico de desarrollo de neumonía bilateral en relación a las variables seleccionadas. En todos los análisis mencionados se estableció un nivel de significación de p < 0,05 con intervalo de confianza 95%.

La selección de esta población para la obtención de la muestra se fundamenta en las características sociodemográficas de la misma. Se trata de una población con una media de edad menor que la mostrada en los estudios realizados hasta ahora, con mayor diversidad étnica y cultural y con un nivel socioeconómico menor que el de la media poblacional del conjunto de barrios y distritos de la ciudad de Valencia.

Para la obtención de datos de los pacientes y la realización de la base de datos se recurrió al acceso a la Historia Clínica por medio de las suites Abucasis y Orion Clinic. El análisis estadístico y procesamiento de datos se llevó a cabo con SPSS (versión 24.0). Para el cálculo del tamaño muestral necesario se empleó la calculadora de muestra QuestionPro, planteando un nivel de confianza de 95% con un margen de error de 5%. Se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 377 sujetos.

El presente proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación de la Universitat de València. Se ha tenido en cuenta el respeto a la confidencialidad sobre la información recogida, y el cumplimiento de la legislación vigente española [18] y europea [19] sobre protección de datos. Asimismo, se obtuvo el consentimiento de los participantes para el acceso a su Historia Clínica y el procesado de sus datos.

RESULTADOS

Se recogió información de 459 pacientes que fueron atendidos en el CS Salvador Allende entre el 1 de mayo de 2020 y el 31 diciembre de 2021 diagnosticados de COVID-19. En la Tabla 1 se muestran las características generales de la muestra estratificada por sexo. El 55,5% de las participantes eran mujeres cuya edad media era ligeramente inferior a la de los hombres (44,1±18,9 años vs. 44,8 ±19,1 años; p=0,5)). Un 17,4% de individuos presentaban obesidad y el 9,2% eran fumadores. Las diferencias de frecuencia de obesidad y tabaquismo entre hombres y mujeres no eran estadísticamente significativas (p>0,05). La variable clínica más frecuente en la muestra estudiada fue la dislipemia (33%); además la frecuencia de aparición en hombres y mujeres presentaba diferencias estadísticamente significativas (39,7% en hombres vs. 29,4 % en mujeres). La prevalencia del resto de variables clínicas no presentó diferencias significativas entre hombres y mujeres (p>0,05).

En la Tabla 2 se muestra las variables demográficas y clínicas de la población estudiada estratificada por diagnóstico de neumonía. Cuando se compara la presencia de éstas en pacientes que padecieron COVID-19 se observa que la edad, hipertensión, diabetes y dislipemia son las únicas que presentan asociación con el diagnóstico de neumonía. El 18% de las personas con 50 años o más fueron diagnosticadas de neumonía frente a un 2% en la franja etaria inferior a 50 años. El 21,7% de los hipertensos desarrollaron neumonía, frente al 7,6% de los pacientes no hipertensos. El 18,5% de los diabéticos desarrolló neumonía, frente al 9,3% de los no diabéticos. Entre los pacientes con dislipemia, el 16% desarrollaron neumonía en comparación con un 7,5% entre los pacientes sin dicho diagnóstico.

Por último, se realizó un análisis de regresión logística para conocer si las variables demográficas y clínicas estudiadas podrían predecir la probabilidad de que una persona fuera diagnosticada de neumonía tras padecer COVID-19 (Tabla 3). Ninguna de ellas mostró asociación estadísticamente significativa cuando se controlaba por el resto de variables (p>0,05).

DISCUSIÓN

El objetivo de este trabajo ha sido estudiar diferentes variables demográficas y clínicas y su asociación con una evolución desfavorable (neumonía) tras la infección por COVID-19 en una población de mediana edad de la Ciudad de Valencia.

La media de edad de la muestra estudiada ha sido de 44,1±18,9 años. La mayoría de literatura publicada sobre factores conducentes a peor pronóstico en la infección por COVID-19 se ha realizado en franjas etarias superiores [12] [13].

La distribución de la obesidad en población general se corresponde con un 22,7% del total de población en la Comunidad Valenciana [20], con una distribución de 20,1% en la franja de edad de 19 a 64 años y un 36,9% en la franja de 65 o superior. Observamos como en la muestra del presente estudio la media de edad es menor, por lo que la obesidad está infrarepresentada respecto a la población general. No se observaron diferencias entre hombres y mujeres.

Respecto del hábito tabáquico, un estudio [21] realiza un análisis a partir de los datos obtenidos en el estudio IBERICAN-CV. Del total de 765 pacientes, 131 fumaban (17,12%). Del total de mujeres, eran fumadoras el 13,8%, mientras que entre los hombres fumaban un 21,2%. En la muestra del presente estudio obtendríamos un total de 9,2%, siendo fumadores un 8,3% del total de mujeres y un 10,3% de hombres. Estos datos de prevalencia del hábito tabáquico (mayor en hombres que en mujeres) coinciden con los que se obtienen en población general española.

Con relación a la dislipemia, otro estudio [22] basado en la muestra de IBERICAN-CV obtiene un 58,3% de pacientes con dislipemia, siendo 59,2% del total de hombres y 41,3% del total de mujeres. En el presente estudio, hay un 39,7% del total de hombres y un 29,4% del total de mujeres aquejados con este diagnóstico. Se preserva de nuevo la proporción por sexos, si bien es cierto que el total de individuos con este factor de riesgo es menor que en la población general, ya que en nuestro estudio la muestra corresponde a una menor franja etaria.

El rol de la hipertensión está establecido como factor de riesgo conocido en la población general [23]. Un tercer documento [24] basado en la muestra del IBERICAN-CV observa un total de 49,9% de hipertensos entre los hombres y un 37,1% de hipertensas entre las mujeres. En el presente estudio estos porcentajes son de un 22% y un 10,2% respectivamente, manteniéndose las proporciones de igual forma que en los casos anteriores.

Este documento analiza también la prevalencia de diabetes entre hombres (7,5%) y mujeres (6,2%). En el estudio actual, los porcentajes son un 15,1% y 5% respectivamente. En este último caso, observamos una mayor prevalencia en nuestra muestra comparativamente con el estudio IBERICAN-CV, en especial en los varones, con una prevalencia mayor entre los mismos a pesar de tener una media de edad menor. El papel de la diabetes como factor de riesgo ha quedado evaluado en los estudios realizados hasta el momento [25].

En términos de patología respiratoria, un estudio [26] fija la prevalencia de asma en la C. Valenciana en un 10,7%, aunque manifiesta que este porcentaje es cuestionable dado que son frecuentes tanto el infradiagnóstico como el sobrediagnóstico, haciendo que la prevalencia real pueda ser diferente y los estudios, difícilmente comparables. Los resultados obtenidos en otros artículos son heterogéneos, existen grupos que han reportado asociación en sentido negativo [27] [28].

En el caso de la EPOC, otro estudio [29] determina una prevalencia global de esta entidad en la C. Valenciana de un 10,4%, siendo un 9,1% del total de mujeres y 12,1% del total de hombres. En el presente estudio hay un 2,3% de mujeres y un 3,4% de hombres con respecto al total, observándose un importante infradiagnóstico dado que, de nuevo, es una muestra con una menor media de edad y el tiempo de exposición al tabaco ha sido, por ende, menor. Sin embargo, existe un estudio [27] realizado en Atención Primaria en España que analiza una población similar a la estudiada en el presente documento, donde se utiliza una muestra de 70 individuos y se alcanza significación estadística considerando que la EPOC es un factor de riesgo para el peor pronóstico evolutivo de la enfermedad.

Una de las hipótesis acerca de por qué hay tanta heterogeneidad en los estudios sobre prevalencia de patología respiratoria en el peor pronóstico de COVID-19 se centra en el posible factor protector de los inhaladores con corticoides, pero la evidencia aún es perenne, contradictoria y tiene poca solidez [30] [31].

En este estudio descriptivo y mediante el análisis con el estadístico chi-cuadrado (Tabla 2) se observa asociación entre algunas variables (edad, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2) y el desarrollo de neumonía en las personas diagnosticadas de COVID-19 pero al realizar el análisis de regresión logística, desaparece (Tabla 3). Los resultados podrían señalar que el efecto conjunto de estas variables en pacientes con edades no superiores a 65 años podrían no tener el mismo impacto que en franjas etarias superiores cuando se evalúa el riesgo de neumonía. Probablemente la edad sea un factor protector dado que el hecho de presentar menos tiempo de evolución natural de cada uno de los factores, así como un sistema inmune menos senescente pueden propiciar una respuesta inmune diferente del de aquel paciente más añoso, o con un síndrome metabólico de larga evolución.

Como limitaciones de este estudio señalar que el tamaño muestral es el adecuado para realizar un estudio descriptivo. Sin embargo, y debido a la baja prevalencia de las variables clínicas predictoras que hemos analizado en estas franjas etarias, para poder observar pequeñas diferencias entre los que desarrollan neumonía o no tendríamos que aumentar el número de pacientes (error de tipo II).

En conclusión, los resultados de este estudio podrían señalar de forma preliminar que en población no envejecida los factores de riesgo descritos hasta la fecha para franjas etarias superiores no tienen el mismo impacto a la hora de desarrollar neumonía. Es necesaria más investigación en cómo la patología respiratoria (tratada o no) se asocia con la morbilidad/mortalidad por COVID-19 para lo cual es fundamental mejorar el diagnóstico temprano en Atención Primaria.

Ver anexo

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