EPIDEMIOLOGÍA: Su incidencia oscila entre 0.3-0.5% en diversas poblaciones a nivel mundial, las mujeres sufren de epilepsia en una proporción ligeramente mayor a los hombres, en la mayoría de los casos la afección se manifiesta por primera vez ante de los 20 años de edad, en un 10% de los casos se manifiesta luego de los 30 años. Se registra un pico elevado en la adolescencia lo cual está relacionado a los cambios hormonales propios de la etapa.
ETIOLOGÍA: En función de la etiología se distinguen dos grupos de epilepsia; la epilepsia constitucional, idiopática o criptogenética, en otras palabras de origen desconocido y las epilepsias secundarias, adquiridas o sintomáticas.
En la epilepsia idiopática existe un factor genético determinante asociado a un gen autosómico dominante de poca penetración capaz de generar una predisposición convulsivante de tal magnitud que hace precipitar una convulsión bajo el efecto de ciertos factores tales como fatiga, emociones, pocas horas de sueño, menstruación, etc. Esta predisposición hereditaria es obvia ya que se ha determinado presencia en familias con varios de sus miembros afectos de esta patología.
Las epilepsias secundarias se desarrollan por la acción de noxas a nivel intra y extracerebral en personas sin antecedentes personales ni familiares, y que aparecen con mayor frecuencia en la adultez. Dentro de las causas sistémicas se encuentran las siguientes: trastornos nutritivos y metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, uremia, deficiencia de piridoxina, insuficiencia hepática); tóxicas (alcoholismo, saturnismo, compuestos clorados y fosforados); trastornos endocrinos (tetania paratiroidea, raquitismo); infecciosas.
Se sabe que las crisis epilépticas se producen por un desequilibrio entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios en el sistema nervioso central (SNC); existen un gran número de factores que regulan la excitabilidad neuronal por lo que hay numerosas causas que pueden alterar el equilibrio entre los dos mecanismos reguladores de la actividad nerviosa
CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES: La importancia de la clasificación radica en establecer estrategias diagnósticas de acuerdo al subtipo de convulsión, seleccionar el tratamiento anticonvulsivante más favorable. Es importante recordar que existen dos tipos de convulsiones o crisis: focales y generalizadas; las focales se originan en redes neuronales limitadas a un área cerebral y las generalizadas se expanden y conectan rápidamente a redes neuronales de ambos hemisferios cerebrales. Según la comisión de clasificación y terminología de la liga internacional contra la epilepsia se pueden dividir en:
1 –Crisis generalizadas:
- Convulsivas
Tónico-clónicas (gran mal)
Crisis tónicas
Crisis Clónicas
Sacudidas mioclónicas
Estado de gran mal
- No convulsivas
Ausencias típicas (pequeño mal)
Ausencias atípicas (variantes del pequeño mal)
Estado de ausencia
2- Crisis hemigeneralizadas o unilaterales
3- Crisis parciales
Simples: sin compromiso del estado de conciencia con manifestaciones
motoras, manifestaciones sensitivo sensoriales, manifestaciones vegetativas.
Complejas: con compromiso del estado de conciencia
4- Crisis epilépticas no clasificadas.
Dentro de las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas hay algunas que pueden ser confundidas con patologías psiquiátricas y es útil que el clínico sepa establecer el diagnóstico diferencial. Una de ellas es el aura epiléptica, ocurre previamente a la pérdida de conciencia y a la convulsión pero es recordada por el paciente, pueden consistir en manifestaciones sensoriales, emocionales, experiencias subjetivas agradables o desagradables. Las auras de origen temporal son las más complejas y vienen acompañadas de fenómenos autonómicos y viscerales, siendo uno de los más frecuentes el aura epigástrica (sensación de mariposas en el estómago), se pueden presentar distorsiones perceptivas, fenómeno del deja vu (lo antes visto), alucinaciones visuales, olfatorias, gustativas. Se pueden dar manifestaciones en el área afectiva, el paciente presenta miedo, pánico, tristeza; se pueden presentar como fenómenos en el habla, memoria, pensamiento, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CNEP Y CRISIS EPILÉPTICA: en la siguiente tabla se resume las principales diferencias:
| CNEP | CRISIS EPILÉPTICA | |
| Desencadenantes | Emocional | Generalmente no |
| Circunstancias: Sueño | Raro | Común |
| Presencia de compañía | Común | Rara vez |
| Pródromos | Común | Raro |
| Respuesta emocional | Gritos, llanto, habla | Sin respuesta emocional |
| Fenómeno motor | Sin progresión fisiológica | Estereotipado |
| Relajación de esfínteres | Raro | Común |
| Mordedura de la lengua | Raro, punta de la lengua | Común, bordes laterales |
| Traumatismos | Raro | Frecuentes |
| Culminación | Lenta, gradual | Abrupta |
| Conciencia | Conservada | Inconsciente o conservada según tipo de convulsión. |
| Signo de babinski | Negativo | Frecuente |
| Duración | Prolongada ˃ 2 minutos | Corta ˂ 2 minutos |
| Estado post-ictal | Recuperación rápida | Confuso, Somnoliento |
Elaboración propia, basada en Vallejo Ruiloba J Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría
Tomados por separado cada uno de éstos ítems el diagnóstico suele ser poco certero, hay que considerarlos en conjunto para concretar un diagnóstico más preciso. El electroencefalograma (EEG) es el estudio electrofisiológico de mayor utilidad para confirmar el diagnóstico de convulsión epiléptica; toda persona en quien se presume ha sufrido una convulsión debe efectuárselo a la brevedad posible. La ausencia de una actividad epileptiforme en el trazado electroencefalográfico no descarta la convulsión epiléptica puesto que el foco epileptógeno puede estar ubicado en una región del cerebro que no está al alcance del registro del electrodo superficial, como suele ocurrir en las crisis parciales simples y complejas; las crisis tónico-clónicas generalizadas siempre van a dar un registro anormal con un patrón punta onda característico. El uso del monitoreo de video electroencefalografía durante 24 horas es útil para el diagnóstico definitivo de la CNEP ya que en el momento en que se produce la convulsión el trazado electroencefalográfico no evidencia actividad epileptiforme alguna. La otra utilidad que aporta el EEG en el caso de la epilepsia es que permite la clasificación del trastorno, facilita la elección del fármaco antiepiléptico, ayuda a determinar el grado de control sobre las crisis que se está obteniendo con el tratamiento y junto a la evolución clínica establecer el pronóstico de la enfermedad.
MANEJO EN URGENCIA DE LA CNEP Y CRISIS EPILÉPTICA:
La actuación del personal de salud en el manejo de éstas patologías en urgencias debe ser rápido pero sistemático; él o la enfermera es el contacto inicial del paciente en el servicio constituyéndose en una fuente de seguridad y contención para el mismo. Ante un paciente que llega convulsionando se le debe brindar los primeros auxilios correspondiente, constatar despeje de vía aérea, no intentar restringir los movimientos convulsivos ya que puede originar lesiones osteomusculares, permitir que la convulsión tome su propio curso, al culminar la convulsión colocar al paciente en decúbito lateral con el fin de permitir una adecuada respiración, anotar si es posible hora de comienzo y de culminación de la convulsión, control de signos vitales, vigilar la vía aérea, limpiar secreciones, toma de vía venosa periférica para administración de tratamiento parenteral y obtención de muestra de sangre para determinación de glicemia, electrolitos séricos; descarte de enfermedad hepática o renal; en pacientes en quienes se sospeche de infecciones en el SNC (sobre todo pacientes inmunosuprimidos, VIH positivos) se debe realizar punción lumbar para estudio citoquímico de líquido cefalorraquídeo. Si clínicamente se diagnostica una crisis epiléptica el tratamiento de base es con drogas antiepiléptica (DAE). El tratamiento con DAE en una crisis epiléptica depende si el paciente se encuentra bajo medicación o no. Si está bajo medicación en la mayoría de los casos hay que hacer un reajuste del tratamiento que viene recibiendo, en este punto el enfermero puede indagar el incumplimiento del tratamiento, privación de sueño relacionada, ingesta de alcohol, otros medicamentos que esté tomando (en busca de interacciones); es importante la determinación de niveles séricos de los DAE que esté tomando. En pacientes sin tratamiento actual (pacientes con primoconvulsión o aquellos pacientes que se han presentado varias veces con crisis y en malas condiciones generales) el tratamiento de elección en el diazepam vía endovenosa en forma lenta para evitar el efecto depresor cardiorrespiratorio, no administrar por vía intramuscular ya que su absorción es muy errática. Como tratamiento alternativo esta la difenilhidantoína, excelente anticonvulsivante, no administrar por vía intramuscular. La orientación posterior por parte de enfermería al paciente y familiares es importante, debe enseñarse sobre la enfermedad, adopción de medidas higiénicas (horas de sueño, no ingerir alcohol y otras drogas, evitar situaciones de stress), cumplimiento estricto del tratamiento farmacológico; todo ello va en pro de un mejor control de la enfermedad y disminución de las complicaciones.
En el caso de tratarse de una CNEP se siguen los lineamientos generales ya descritos para el paciente convulsivante, la búsqueda de información por parte de enfermería debe ir orientada a precisar los factores emocionales desencadenantes de la crisis, los factores de riesgo (como historia de abuso, antecedente de patología mental, situaciones de stress permanente, relaciones de maltrato interpersonal, etc.). Si en el momento del ingreso a urgencias se está desarrollando la convulsión es importante observar bien sus características, varios de los ítems a tomar en cuenta para el diagnóstico diferencial fueron resumidos en la tabla anterior.
El tratamiento es psiquiátrico y psicoterapéutico; dependiendo del nivel de abstracción del sujeto la psicoterapia será de corte psicodinámico, conductual, cognitivo-conductual u otras de estilo humanístico que se adapte mejor al individuo afectado; se debe retirar la medicación con DAP si las venía tomando e indicar tratamiento con psicofármacos solo si existe la comorbilidad con alguna patología mental.
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