El paciente agitado en urgencias, manejo de enfermería
La agitación psicomotora o psicomotriz constituye una urgencia psiquiátrica que frecuentemente viene acompañada de conductas violentas o agresivas, de etiología orgánica, psiquiátrica, reactiva a situaciones vitales y secundarias a consumo de cualquier sustancia tóxica.
RESUMEN:
No constituye una enfermedad en particular, debe ser considerada un síndrome (conjunto de síntomas y signos) presente en diversas patologías médicas, psiquiátricas y neurológicas.
Representa para el personal de salud que trabaja en los servicios de urgencias y en las unidades de atención psiquiátricas, para el paciente y su entorno familiar una situación altamente estresante dado por el carácter intempestivo, la conducta bizarra, irritante y violenta con que suele presentarse y que requiere un plan de acción bien definido y estructurado.
PALABRAS CLAVE: agitación psicomotriz, contención mecánica, contención farmacológica.
1ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
2ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
3ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4º Autor. Alejandro Fernández Melic. Graduado en Enfermería. Enfermero de Urgencias en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
Una urgencia psiquiátrica puede definirse como un disturbio de carácter agudo en la conducta, la afectividad y pensamiento, que requiere de inmediato tratamiento médico; la demanda de ésta atención urgente puede provenir del paciente, los familiares, el médico, autoridades legales o personal de la comunidad. Los síntomas y signos de un cuadro de tal magnitud pueden presentarse como una patología neurológica, psiquiátrica o médica; en líneas generales el manejo es casi similar al utilizado en cualquier urgencia médica a saber interrogatorio general, examen mental, examen físico y neurológico, realización de exámenes de laboratorio de rutina y otros estudios necesarios para definir el diagnóstico. La combinación de elementos clínicos y psicosociales hacen esta entidad única en el diagnóstico y manejo por parte del equipo de salud.
Es el personal de enfermería quien lo coordina y ejecuta previa evaluación del caso en particular, además detecta los indicadores que le permiten medir la efectividad de las medidas implementadas desde su inicio hasta el final de la intervención.
El manejo del paciente agitado es complicado en varios aspectos, en lo diagnóstico, etiopatogénico, terapéutico y legal; esto aunado a los riesgos de lesiones tanto para el paciente como el personal y que en ocasiones los recursos humanos resultan insuficientes en el momento de intervención como en el caso de la sujeción mecánica hacen de éste síndrome un considerable reto para los profesionales de la salud.
AGITACIÓN PSICOMOTORA:
También llamada agitación psicomotriz (APM), es un estado de exaltación motora caracterizado por inquietud, deambulación, gesticulación, que carece de finalidad alguna, acompañado de afectividad alterada (irritabilidad, cólera, miedo, pánico), desinhibición verbal (aumento del tono de voz, insultos, coprolalia) y pensamiento alterado1 No constituye una patología clasificable en los grandes manuales como el DSM (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) y el CIE (clasificación internacional de las enfermedades de la OMS), debe considerarse un síndrome de etiología psiquiátrica, neurológica, médica, reactiva.
En el DSM-V es definida como una actividad motora excesiva acompañada por un sentimiento de tensión interna. Constituye una entidad que se presenta frecuentemente en los servicios de urgencia de los hospitales así como en las unidades especializadas de psiquiatría, representando un complicado reto para el personal de salud, en lo diagnóstico, etiopatogénico, terapéutico y legal.
Una característica importante de la APM es que puede transcurrir en un rango continuo que va desde la inquietud hasta llegar a la conducta agresiva y violenta de no instaurarse el tratamiento adecuado2. Por otra parte al no constituir una patología específica sino un síndrome no existe un tratamiento específico adecuado para esta condición, existiendo diferentes formas de abordaje en los diferentes países a nivel mundial.
Dada la aparición intempestiva del cuadro, a la conducta bizarra, irritante y violenta en ocasiones del paciente, la APM se convierte en una situación altamente estresante para el personal de salud, y a pesar de una cuidadosa planificación de enfermería, a los avances en cuanto manejo psicofarmacológico y diagnóstico en el área neuropsiquiátrica no deja de ser complicado su abordaje.
Es el personal de enfermería quien establece el primer contacto con el paciente, es el momento en el cual éste profesional buscará establecer una comunicación con el mismo, brindando tranquilidad y seguridad; se encargará de realizar una valoración que le permita obtener un diagnóstico sobre el cual planificará las acciones a ejecutar.
EPIDEMIOLOGÍA:
La APM representa aproximadamente el 10% de las urgencias psiquiátricas a nivel mundial, en los EEUU se estima que el 21-28% de las consultas psiquiátricas por emergencia son por psicosis (incluyendo esquizofrenia), 13% con trastorno bipolar y 5% por demencia lo cual se traduce en 1.7 millones de visitas por año a la emergencia en éste país. Un alto porcentaje de pacientes con diagnósticos de esquizofrenia y desorden bipolar presentan cuadros de APM.
En el caso de pacientes con desorden bipolar la agitación es la principal manifestación en la fase maníaca, puede ir desde la hiperactividad, irritabilidad hasta la agresión y violencia.
Un considerable porcentaje de pacientes con demencia también presentan cuadros de APM, tanto en la enfermedad de Alzheimer como en las demencias fronto-temporales, su aparición se hace más frecuente conforme el cuadro demencial va empeorando3.
Se presenta la AMP con más frecuencia en individuos del sexo masculino, estado civil soltero, antecedentes de patología mental, antecedentes de consumo de sustancias, desempleados y antecedentes de conductas agresivas y violentas previas.
La agresividad y violencia son particularmente frecuentes en la APM siendo mayor su expresión en trastornos psicóticos y consumo de sustancias.
ETIOLOGÍA:
Se pueden agrupar en tres grandes grupos las causas que pueden generar APM, resumiendo son:
- Orgánicas o Sistémicas: traumatismos cráneo-encefálicos, infecciones en el sistema nervioso central (encefalitis, meningitis), encefalopatías (hepática, renal, anóxica, hipertensiva), enfermedad cerebro vascular (ECV), trastornos metabólicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipomagnasemia), epilepsia, estado post-ictal, lupus eritematoso sistémico, porfiria intermitente aguda.
- Intoxicación/abstinencia: alcohol, drogas recreativas como la marihuana, cocaína, ketamina, anfetaminas, alucinógenos, medicamentos analgésicos, corticoesteroides.
- Enfermedades psiquiátricas: trastornos psicóticos (esquizofrenia, desorden bipolar, psicosis reactivas), trastornos por stress post-traumático, depresión agitada, trastornos de personalidad, trastornos por adaptación, demencia, trastornos de ansiedad (trastorno de pánico).
FISIOPATOLOGÍA:
No existe hasta la actualidad un mecanismo fisiopatológico que explique la generación de éste fenómeno clínico, se piensa que las vías de neurotransmisión que participan en las psicosis y agitación tienen en común la dopamina, la serotonina, el sistema gabaérgico y la noradrenalina.
En el caso de la APM habría una sobre estimulación de dopamina a través de la vía mesolímbica cuyos cuerpos neuronales se encuentran en el mesencéfalo (en una zona cercana a la sustancia nigra) y cuyas terminaciones se proyectan sobre los centros que controlan el comportamiento tales como la porción medial y anterior del sistema límbico a saber el hipocampo, la amígdala, la zona anterior del núcleo caudado y parte de los lóbulos pre-frontales. Como en todas las funciones encefálicas existen mecanismos reguladores para mantener un estado de equilibrio entre los diferentes sistemas de neurotransmisión, una especie de contrapeso que evita el predominio de uno sobre el otro (como el sistema de contrapeso entre la dopamina y la acetilcolina en el control del movimiento y que explica el mecanismo de rigidez motora ocasionado por los antipsicóticos clásicos como el haloperidol) los cuales pueden verse alterados.
A continuación un resumen del comportamiento de éstas sustancias en diversas patologías psiquiátricas:
- En la manía hay hiperactividad dopaminérgica,.
- En los trastornos por ansiedad disminución de la actividad gabaérgica y aumento de la noradrenérgica,
- Psicosis (incluyendo la agitación psicótica) aumento en la actividad dopaminérgica.
- En la agresión aumento de dopamina, noradrenalina y disminución de la serotonina.
- En la acatisia aumento de la actividad de la noradrenalina y disminución de la dopamina.
- Especial mención merece la acatisia la cual es un estado de inquietud motora acompañado de tensión interna e incapacidad de permanecer sentado y que constituye un efecto extrapiramidal de los antipsicóticos en general (más visto en los incisivos como el haloperidol) debido a que éstos bloquean los receptores de dopamina D2. El tratamiento para éste efecto secundario será mencionado más adelante en el apartado de manejo de la APM.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las características clínicas en la APM son similares independientemente de la causa, sin embargo hay indicadores que son importantes para lograr diferenciarlos en función de la etiología. Las siguientes características deben hacer sospechar la etiología orgánica o sistémica del cuadro:
- Inicio agudo en minutos a pocas horas,
- Toque del estado de conciencia (que va desde la somnolencia hasta el estupor, el estado de alerta puede estar fluctuante).
- Primer episodio de agitación.
- Gerontes (no es condición sine qua non, también presente en individuos de cualquier edad).
- Enfermedad sistémica conocida.
- Abuso de sustancia.
- Alucinaciones (de tipo visual, olfatorias)
- Signos de focalización neurológica.
- Convulsiones.
- Desorientación temporo-espacial.
- Déficit de atención.
- Humor fluctuante
- Lenguaje incoherente (también observable en las psicosis)4
- Otros signos a nivel sistémico como fiebre, taquicardia, cifras alteradas de presión arterial, crisis súbita de dolor abdominal, signos de neuropatía periférica, entre otros.