Pacientes gerontes hospitalizados pueden presentar crisis en las últimas horas de la tarde y en la noche, está asociado al síndrome de la puesta del sol o síndrome crepuscular, no es exclusivo de la enfermedad de Alzheimer sino que puede presentarse en otras condiciones como alteraciones del sueño, polifarmacia, cansancio y debilidad, desnutrición; relacionado a una disminución del influjo sensorial y al aislamiento social, lo cual genera desorientación espacial y confusión lo cual precipita estados de angustia que pueden llegar a la agitación expresados en vociferación, inquietud, deambulación, pudiendo llegar al comportamiento agresivo; también pueden presentar fenómenos ilusorios y alucinatorios.
Las personas de edad avanzada pueden ver disminuido la duración del ciclo sueño-vigilia por lo que necesitan menor cantidad de sueño y suelen despertar más temprano, con frecuencia reciben medicación con benzodiacepinas y éstas pueden producir un efecto paradójico expresado en hiperactividad.
Recordar que el anciano se encuentra en un ambiente diferente a su casa, al que no está habituado, su rutina diaria ha sido alterada, no tiene el control de la situación, se coloca en el rol de plena dependencia con respecto al personal de salud, esto aunado a la disminución de los estímulos sensoriales da como resultado una situación estresante que rebasa su capacidad de adaptación (agotamiento de la reserva fisiológica) que termina generando el cuadro de APM.
La reserva fisiológica tiene que ver con los cambios fisiológicos propios de la vejez en el cual se puede producir un descenso en el desempeño intelectual y en los procesos mnésicos5; estas habilidades disminuidas son suficientes para llevar un ritmo de vida rutinario, pero al verse éste interrumpido como en el caso de una hospitalización, una enfermedad, una pérdida, puede descompensar al individuo.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico es clínico4, la anamnesis, el examen físico, el examen mental y neurológico proporcionan la información relevante para definirlo.
En éste punto lo fundamental es primero, establecer si la APM es debida a una enfermedad sistémica, a una patología psiquiátrica, a un consumo de sustancia o reactiva a alguna situación extrema, segundo determinar el grado de severidad de la agitación lo cual nos dirá que tan precoz debe ser la intervención terapéutica, tercero evaluar el riesgo de violencia en el individuo agitado.
La evaluación idealmente debe efectuarse en un lugar tranquilo, preferiblemente retirado del área de emergencia o urgencia. Esta evaluación inicial es efectuada por enfermería, debe realizarse en compañía de otras personas del personal de salud, no es recomendable que lo haga una sola persona.
En la anamnesis los datos los aportará el paciente, de no ser así el familiar, el acompañante o el personal médico.
Existen factores de riesgo que pueden revelar la aparición de conductas agresivas o violentas, para ello es útil indagar sobre los datos demográficos relevantes, antecedentes clínicos, historia de conductas violentas anteriores, antecedentes familiares (historia de enfermedades mentales), lugar de procedencia, soporte social existente, situaciones existenciales que hayan detonado la crisis (desempleo, ruptura de pareja, duelo), historia de consumo de sustancias.
Por otra parte establecer el orden cronológico en que fueron presentándose los síntomas y la velocidad en que fueron apareciendo.
La evaluación mental comienza con la observación, ésta se realiza desde el momento en que el paciente ingresa al servicio hasta establecer el contacto verbal con él, prestar atención al lenguaje verbal y no verbal, este último en muchos casos brinda valiosa información; apariencia personal, expresión facial, contenido del pensamiento, aquí explorar si hay ideación suicida u homicida, ideación delirante, orientación en tiempo, espacio y persona, actividad alucinatoria, presencia de soliloquios lo puede hacer pensar que el individuo está escuchando voces.
Mientras un miembro del personal de enfermería se encarga del abordaje directo del paciente, otro puede entrevistar al familiar, acompañante, personal médico o policial que lo trasladó al centro de salud; a menudo estas fuentes de información suelen ser útiles para determinar la causa de la agitación.
Es importante la exploración del nivel de conciencia del paciente con la finalidad de precisar si estamos ante una patología orgánica (sistémica, delirium), o más bien ante una enfermedad psiquiátrica o se trata de una situación reactiva.
En este punto es recomendable, de ser posible, la aplicación de escalas que miden el nivel de agitación, algunas de estas escalas son:
- BARS (Behavioural Activity Rating Scale), esta escala es de sencilla administración, tiene la ventaja que si el paciente no está en condiciones de responder, el familiar o el acompañante puede contestar las preguntas.
- La sub-escala de agitación de la escala PANSS, de fácil administración y mide control de impulsos, tensión, hostilidad, falta de cooperación y excitación.
- BPRS (escala breve de evaluación psiquiátrica) diseñada para medir de forma rápida los cambios en los síntomas mentales, puede ser aplicada en un tiempo aproximado de 20 minutos.
- OAS (escala de agresividad manifiesta) mide básicamente 4 modalidades de agresividad, física y verbal contra sí mismo, física contra objetos y físico hacia otras personas, medida en intensidad y frecuencia.
El uso de otros test como el Mini mental irá en función de la sospecha clínica de alguna patología en especial, en éste caso deterioro cognitivo.
Efectuado el proceso de valoración inicial descrito, el personal de enfermería puede realizar un diagnóstico de acuerdo al sistema de taxonomía NANDA y basado en el elaborar el plan de acción correspondiente, aquí es importante la comunicación con el médico sea éste el de urgencias o el especialista en psiquiatría o neurología según el caso ya que los cuidados de enfermería deben ser cónsonos con la patología diagnosticada; un cuadro de AMP debido a una hemorragia subaracnoidea a nivel de lóbulo frontal por ruptura de aneurisma requiere cuidados especiales para evitar el resangramiento (en muchos casos fatales) que son diferentes si se trata por ejemplo de una meningitis por meningococo que requerirá de medidas profilácticas para todo el personal de salud que labore en el área, de ahí la importancia de la integración del equipo multidisciplinario en el manejo de la patología.
También es de utilidad la búsqueda del historial médico si lo tiene ya que puede haber datos valiosos que sirvan para orientar el caso y obviamente registrar la información compilada en el momento de la evaluación.
Debe contrastarse siempre que sea posible la información sobre la queja principal del paciente con la suministrada por el familiar o el acompañante y que ayudará a comprender en qué contexto se produjo la agitación y cuál fue el motivo que disparó la crisis.
Es pertinente obtener información del historial social del paciente ya que ofrecerá información del perfil de personalidad del mismo, buscar nivel educativo, antecedentes penales, problemas con la autoridad, historia laboral, estado civil, relaciones familiares, crianza de los hijos, dilemas morales o espirituales.
MANEJO TERAPÉUTICO:
En líneas generales el objetivo del manejo de la AMP es ofrecer seguridad al paciente, es decir evitar que se haga daño a si mismo u a otra persona a su alrededor, descartar la presencia de una enfermedad médica que esté generando la crisis y que de no tratarse podría acarrear consecuencias letales, evitar la progresión de la agitación a cuadros de agresividad y violencia.
La APM genera una gran tensión y stress en el sujeto afectado y en el personal de salud, de allí la importancia que el profesional médico y de enfermería estén conscientes del impacto que genera en ellos el estar presente ante un paciente con éstas características y con potencial riesgo de violencia.
En cuanto al personal de enfermería los objetivos de su abordaje serán:
- ayudar al paciente a reducir sus niveles de ansiedad, lo cual comienza desde el primer contacto con el mismo; aquí el enfermero o enfermera deben mostrase tranquilos, serenos, la comunicación debe ser cálida, clara y firme, evitar confrontar al sujeto ya que se interpretaría como un desafío, en especial en individuos paranoicos.
- ofrecer un ambiente terapéutico seguro, lo cual se logra ubicando al paciente en un lugar tranquilo, con bajos niveles de estimulación.
- prevenir que el individuo progrese a niveles de agresividad y violencia.
No existe un protocolo de tratamiento estándar de la APM, el abordaje y manejo deberá adecuarse a cada paciente. La idea es contener al sujeto y evitar la progresión a manifestaciones más graves.
Un primer nivel de intervención es el verbal, lo hará el o la enfermera de mayor experiencia o que haya hecho mejor rapport con el paciente, el profesional debe garantizar su seguridad:
- Guardar una distancia prudencial del sujeto (mínima distancia 50 cms).
- Aproximarse a la persona por el lado no dominante.
- No colocarse frontalmente ni mirar a la persona directamente a los ojos por largo rato, esto puede interpretarse como un desafío;
- Evitar que el paciente se ubique entre la salida de la habitación y el evaluador.
- Mostrar una actitud serena, sin temor, hablar con firmeza, poner límites, ser respetuoso y empático;
- Cerciorarse que el individuo no porte objetos con los que pueda agredir o autoagredirse o que tenga acceso a ellos.
- Escuchar atentamente lo que dice la persona; se le puede ofrecer una comida o bebida,
- También se le informará de la medicación a suministrarle si así está estipulado y se le planteará la necesidad y conveniencia de ser evaluado por un psiquiatra o por algún otro especialista de ser necesario o de la realización de algún estudio complementario.
Todo esto se hace con la finalidad de establecer una alianza terapéutica con el paciente, buscando de este la mayor colaboración posible con la finalidad de estabilizar la crisis lo más rápido posible, poder administrar el tratamiento farmacológico en el lugar menos restrictivo posible, por ende evitar una escalada hacia la violencia.
Es válido en éste momento permitir el acompañamiento por un familiar o alguien cercano si se determina que será una influencia positiva para el paciente, en el caso contrario se invitará al acompañante a retirarse del lugar.
Si ésta primera intervención no brinda los resultados esperados se procederá al siguiente nivel de contención y lo constituye el tratamiento farmacológico. El objetivo en ésta instancia es tranquilizar no sedar.
La primera vía de administración a probar es la oral si así lo permite el nivel de agitación del paciente, como primera elección están los tranquilizantes mayores y se escogen en el siguiente orden: risperidona, olanzapina, quetiapina, haloperidol; esto debido a que los primeros tres son antipsicóticos atípicos que poseen menores efectos extrapiramidales si se compara con el haloperidol, desde el punto de vista de efectividad no han demostrado ser superior a éste último; Pueden combinarse con una benzodiacepina como el loracepam, el clonazepam y el diazepam.
Si el grado agitación es menor y es producto de un trastorno de ansiedad los fármacos de primera elección son las benzodiacepinas.
Cuando se trate de pacientes gerontes evitar el uso de benzodiacepinas debido a que pueden producir desinhibición paradójica, lo mismo aplica en los casos de delirium, en estos casos lo recomendable es utilizar haloperidol en gotas a bajas dosis ya que éstos pacientes son más proclives a sufrir efectos extrapiramidales, debe evitarse el uso de fenotiacinas como la tioridazina debido al efecto hipotensor, de utilizarse debe controlarse estrictamente los niveles de presión arterial.
Si no es posible la vía oral se opta por la vía parenteral, intramuscular o endovenosa; en estos casos el haloperidol es la droga de elección sea vía IM o EV, utilizar la menor dosis terapéutica posible, evitar el uso de dos antipsicóticos simultáneamente porque puede potenciar los efectos secundarios (efectos extrapiramidales e hipotensión postural), si se desea administrar un coctel lítico combinar el haloperidol con una benzodiacepina como el loracepam vía IM o EV.
En los casos de intoxicación por alcohol o por benzodiacepinas, de agitación con compromiso del nivel de conciencia está indicado el uso de haloperidol. Recordar que los pacientes gerontes son más sensibles a los efectos secundarios de los antipsicóticos presentando sedación, caídas por el efecto hipotensor, efectos anticolinérgicos y efectos extrapiramidales, por lo tanto, es recomendable utilizar dosis menores a la de adultos jóvenes.
El tratamiento vía parenteral debe mantenerse hasta lograr estabilizar la crisis momento en el cual se migrará a la vía oral para tratamiento de mantenimiento.
Como tercer nivel de contención y cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente se opta por la contención mecánica, recurso último que consiste en limitar por medios físicos los movimientos del cuerpo de forma parcial o total con la finalidad de evitar que el paciente se haga daño el mismo o a otra persona. No debe utilizarse a modo de castigo o por conveniencia personal.
Debe aplicarse durante el tiempo mínimo necesario, se debe respetar la integridad y dignidad del paciente, debe ser indicada por el médico de urgencias o por el especialista en psiquiatría, la orden debe quedar registrada en la historia clínica, de no estar el médico presente puede ordenarlo el o la enfermera especializada en psiquiatría o de mayor rango y a la brevedad posible participarlo al médico para que proceda con la valoración del caso y mantener la orden o no dependiendo de la evolución.
El procedimiento debe ser realizado por personal entrenado para ello, coordinado por el enfermero de mayor rango o experiencia, el número de personas ejecutantes ideal es cinco, una por cada extremidad y la restante para la sujeción de la cabeza.
No apretar en extremo las correas, la cabeza debe quedar ligeramente elevada con respecto al nivel del cuerpo. El paciente debe ser evaluado constantemente, en la primera hora los signos vitales deben ser medidos cada 15 minutos, las siguientes 4 horas cada 30 minutos.
El paciente no debe quedar solo en la habitación, una o un enfermero permanecerá junto al mismo. Finalmente como se mencionó en el apartado de fisiopatología el manejo de la acatisia se realiza en primer lugar retirando el antipsicótico que la generó (generalmente antipsicóticos incisivos como el haloperidol), puede migrarse a olanzapina o a risperidona; para el tratamiento de la inquietud y tensión interna puede indicarse una benzodiacepina o un betabloqueante como el propanolol; erróneamente y con frecuencia las manifestaciones de la acatisia son interpretadas como una exacerbación de los síntomas psicóticos y la tendencia es a aumentar la dosis del antipsicótico lo cual empeora el cuadro clínico.
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