Aborto espontáneo, manejo en urgencias obstétricas
A lo largo del embarazo pueden surgir diversas complicaciones siendo una de ellas las hemorragias del primer y segundo trimestre cuyas causas principales son el aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad gestacional del trofoblasto, ocupando el aborto el primer lugar en cuanto a frecuencia.
RESUMEN:
El aborto espontáneo es el de mayor prevalencia; constituye una urgencia en el área obstétrica, entendiéndose como urgencia una condición de aparición inesperada en cualquier lugar y contexto y que requiere una intervención inmediata o lo más pronto posible con la finalidad de evitar complicaciones mayores sin que eminentemente corra peligro la vida de la persona.
PALABRAS CLAVE:
Aborto, cuidados de enfermería, legrado, recomendaciones, interrupción del embarazo
1ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
2ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
3ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4º Autor. Alejandro Fernández Melic. Graduado en Enfermería. Enfermero de Urgencias en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
INTRODUCCIÓN:
El embarazo es un evento vital de carácter biopsicosocial que forma parte del ciclo vital de la mujer que genera un gran impacto en ella y en su entorno (pareja, familia), viene acompañado de cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos. En el primer trimestre del embarazo la mujer debe adaptarse a los cambios corporales, sensación de cansancio, náuseas y vómitos; en la esfera psíquica labilidad emocional, aprehensión, y temores con respecto al nuevo rol que asume. Para el segundo trimestre estos malestares desaparecen y se produce una sensación de bienestar, se desarrolla el nexo materno fetal, actualmente con los avances en la ecosonografía ya desde etapas tempranas la fisonomía del feto es perfectamente visible ayudando a fortalecer éste vínculo; algunos teóricos del psicoanálisis señalan que el bebé por nacer se convierte en blanco de las proyecciones maternas de miedos, esperanzas de realización, expectativas reales o imaginarias, deseos. Las mujeres emocionalmente sanas pueden ver el embarazo como una forma de realización personal, otras lo consideran la oportunidad de reafirmación de su feminidad, las menos optimistas lo perciben como un reto y dudan de su capacidad para superar el parto y cumplir el rol materno.
El aborto constituye para la mujer y el para el personal de salud una experiencia dolorosa y frustrante que exige de éste último habilidades técnicas, capacidad de empatía y disposición a la autoevaluación para darse cuenta de la forma como impacta éste evento a su propia emocionalidad. La enfermera juega un rol importante en el manejo de ésta complicación, es la persona que puede permanecer más tiempo junto a la paciente y quien puede ejercer sobre la misma una influencia positiva, fuente de bienestar o constituirse en un motivo de decepción y frustración.
ABORTO ESPONTÁNEO, DEFINICIÓN:
Es la pérdida del embarazo antes de las 22 semanas de gestación (según la OMS) o cuando el feto pesa menos de 500 gramos sin que haya ocurrido alguna intervención instrumental o farmacológica. Si la pérdida ocurre antes de las 8 semanas de gestación se denomina aborto precoz y representa el 80% de los abortos espontáneos1, más allá de ese límite se trata de un aborto tardío. En los abortos precoces se obtienen huevos anembriónicos aberrantes y en los abortos tardíos el producto es un feto con restos embriónicos.
EPIDEMIOLOGÍA:
El aborto espontáneo es la complicación más frecuente en el embarazo ubicándose en un 75%2, ésta cifra puede corresponder a un sub-registro debido a que muchas pérdidas son precoces y pasan desapercibidas por la madre, alrededor del 15 al 20% de los embarazos reconocidos culminan en aborto. La mayoría de los abortos espontáneos son precoces y representan el 80%, el porcentaje restante corresponde a los abortos tardíos. De un 10 a 12% ocurren en la adolescencia, en mujeres mayores a los 40 años la frecuencia aumenta entre 4 y 5 veces. Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales3, el riesgo de aborto espontáneo en mujeres que nunca han abortado se coloca entre 11 y 15%, en aquellas con 1 o más abortos el incremento es exponencial llegando hasta un 54%.
ETIOLOGÍA:
Las causas de aborto espontáneo son diversas, las más comunes son las siguientes:
- Genéticas: Las más frecuentes son las triploidías, trisomías autosómicas, tetraploidías, monosomías x y traslocaciones equilibradas1,4. Aparecen en el 20% de los abortos espontáneos tardíos y en el 50% de los abortos espontáneos precoces.
- Deficiencia de progesterona: asociada a un endometrio mal desarrollado impidiendo la perfecta anidación del huevo originando su desprendimiento prematuro.
- Diabetes Mellitus: mayor incidencia de abortos en mujeres con niveles de glicemia y hemoglobina glicosilada elevados.
- Síndrome de Ovarios Poliquísticos: asociado a daño en el cuerpo lúteo por concentraciones elevadas de hormona luteinizante.
- Hematomas Subcoriónicos: generados por la separación de las membranas fetales (entre el amnios y el corion o entre el corion y la decidua) ocasionando hemorragias.
- Otras: relacionadas con aborto habitual, entre ellas se encuentran las infecciones, anomalías en la anatomía del útero, cuello incompetente, síndrome del anticuerpo antifosfolípido, ambientales (exposición a agentes teratogénicos).
FORMAS CLÍNICAS DEL ABORTO:
- Amenaza de aborto: aparición en el curso de las primeras 22 semanas , sangrado escaso de procedencia uterina acompañado o no de dolor pélvico producto de contracciones del útero sin modificaciones en el cuello uterino, presencia de vitalidad fetal.
- Aborto en evolución: Contracciones uterinas dolorosas de curso intermitente y progresivo, sangramiento uterino y modificaciones del cuello incompatible con la viabilidad del embarazo, volumen uterino menor al esperado por la amenorrea.
- Aborto inevitable: Aumento notorio del dolor y/o de la hemorragia más ruptura de membranas, el volumen uterino es igual o menor al que corresponde a la amenorrea, existencia o no de dilatación cervical.
- Aborto incompleto: expulsión parcial de tejido fetal, placentario, líquido amniótico.
- Aborto completo: Expulsión total del tejido fetal, de los anexos ovulares, con cese de la hemorragia y del dolor, cierre frecuente del orificio cervical.
- Aborto diferido: Detención de la progresión normal del embarazo con pérdida de la vitalidad fetal o ausencia del embrión con presencia o no de sangrado. Volumen uterino menor al esperado, sin modificaciones cervicales.
- Aborto habitual o recurrente: pérdida espontánea de dos o más embarazos menor de 22 semanas de forma consecutiva o alterna.
- Aborto séptico: Infección que se presenta antes, durante o después de un aborto espontáneo o provocado (más frecuente en el provocado) caracterizado por temperatura mayor a 38 ºC, salida de secreción hematopurulenta fétida a través del orificio cervical acompañada de dolor pélvico.
DIAGNÓSTICO DEL ABORTO ESPONTÁNEO:
El diagnóstico es esencialmente clínico y se realiza a través de la anamnesis y el examen físico. La triada clásica amenorrea, sangramiento genital y dolor pélvico es patognomónico del aborto.
Las pacientes con aborto espontáneo precoz pueden presentar sangramiento vaginal y dolor abdominal o bien pueden estar asintomáticas, el tamaño del útero puede ser menor al esperado por amenorrea, en aborto tardío el sangramiento y el dolor pélvico es mayor.
En la evaluación física se determina los signos de un embarazo, presencia de cloasma gravídico, línea nigrans, hiperpigmentación de la areola, en la evaluación de los genitales se puede visualizar la coloración violácea de la mucosa vaginal (signo de Chadwick), al tacto ginecológico se puede palpar el reblandecimiento del itsmo (signo de Hegar), palpación de la arteria uterina en el fondo de saco vaginal (signo de Osiander), se puede palpar la consistencia blanda del cérvix uterino (signo de Goodell); a partir de la semana 12 de gestación se puede palpar el útero por encima de la sínfisis pubiana. El examen con espéculo permite la visualización del cuello uterino lo cual permite detectar el sangramiento y determinar alguna lesión local que pueda ser el origen del mismo.
Los estudios complementarios utilizados en la confirmación del embarazo son la determinación de gonadotropina coriónica sub-unidad beta (HGC-ß) y la ultrasonografía abdominal y transvaginal1. Los niveles de HGC-ß comienzan elevarse en las primeras 6 semanas de embarazo haciéndolo de forma exponencial alcanzando un pico máximo aproximadamente a las 9-10 semanas con concentraciones de 50.000 mIU/ml; las pruebas en orina de ésta hormona basadas en anticuerpos monoclonales anti-HGC-ß detectan concentraciones pequeñas hasta de 25-50 mIU/ml, las determinaciones séricas son aún más sensibles y son capaces de determinar concentraciones hasta de 5-10 mIU/ml; la determinación de gonadotropina en orina arroja valores estables y son relativamente similares a los séricos constituyéndose en un marcador fiable, más económico y de fácil aplicación.
La ultrasonografía está indicada en pacientes con sospecha de aborto; en mujeres con abortos tempranos la ultrasonografía transvaginal resulta más ventajosa que la abdominal. El saco gestacional es visible por ultrasonografía transvaginal alrededor de la semana 5, los latidos cardíacos pueden ser detectados en un embrión de 5 mm de longitud. Ante la ausencia de signos de un embarazo normal por ultrasonografía transvaginal se piensa en la falta de progreso de un embarazo temprano, la presencia de un saco gestacional sin contenido embrionario o la falta de actividad cardíaca son indicadores de que el embarazo no es normal; si la madre tiene dudas sobre el resultado, se puede repetir a los pocos días, en éste caso la determinación de HGC-ß es poco útil debido a que está relacionada a la actividad del trofoblasto el cual puede estar o no activo en caso de muerte embrionaria.