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Enfermedad de Crohn Apendicular, Reporte de Caso

Enfermedad de Crohn Apendicular, Reporte de Caso

La Enfermedad de Crohn (EC) es una inflamación crónica, transmural del tracto gastrointestinal. La EC asociada a apendicitis es rara (0.1 a 2%).

Autores: Hernández Rejón, Minerva Irene (R3 Cirugía General), Vargas Robles, Manuel Alexis (Cirujano General y Laparoscopista Avanzado)

Hospital Central Norte de PEMEX

Keywords: Crohn’s Disease, Appendicitis, Inflammatory Bowel Diseases

Palabras Clave: Enfermedad de Crohn, Apendicitis, Enfermedades Inflamatorias Intestinales

RESUMEN

Caso Clínico: Masculino de 54 años presenta dolor abdominal de 1 mes de evolución, cólico, intensidad moderada, en hemiabdomen inferior derecho, leucocitosis y neutrofilia, realizándose tomografía abdominal, se observó aumento de grosor del apéndice cecal de 9.30 mm. Tratándose mediante laparoscopía, con reporte histopatológico de EC Apendicular. Conclusiones. La ECA, representa una patología poco común y con pocos casos reportados, (25 para 1979 la última revisión). Es de importancia su estudio, debido a que pueden pasar desapercibidos

ABSTRACT

Crohn’s disease (CD) is a chronic, transmural inflammation of the gastrointestinal tract. CD associated with appendicitis is rare (0.1 to 2%). Clinical Case: A 54-year-old male with  abdominal pain of 1 month of evolution, colic, moderate intensity, in lower right hemiabdomen, leukocytosis with  neutrophilia  , tomography with an increase in thickness of the cecal appendix up to 9.30 mm Treated by laparoscopy, with histopathological report of appendiceal CD. The ACD represents an uncommon pathology (25 cases for 1979, the last revision) Its study is of importance, since many of these patients can go unnoticed

Palabras clave: Enfermedad de Crohn, Apendicitis, Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Keywords: Crohn’s Disease, Appendicitis, Inflammatory Bowel Diseases

INTRODUCCION

La enfermedad de Crohn es una inflamación crónica transmural de cualquier segmento del tracto gastrointestinal de predominio en íleo y ciego (1) . Su etiología es desconocida, sin embargo, se ha encontrado una fuerte asociación de la respuesta inmune asociada a un reclutamiento y activación de linfocitos y macrófagos(2)

La enfermedad de Crohn y la apendicitis son dos enfermedades que pueden presentar cuadros clínicos similares; sin embargo, difieren de forma importante en el tratamiento(1).

Se ha encontrado una asociación entre  la apendicetomía y el  desarrollo de  enfermedad de Crohn  en el primer año; sin embargo se ha sugerido dicha asociación a un diagnóstico  más temprano y no a una enfermedad causal (1) , se ha observado a 5 años una asociación no significativa entre ambas entidades (3,4).

La enfermedad de Crohn asociada a apendicitis es rara(5) , reportada en un 0.1 a 2% de los pacientes apendicectomizados y un 20% en pacientes con resección que incluye el apéndice (resección ileocolica por Crohn)(6,7).

El diagnóstico es una combinación entre manifestaciones clínicas y hallazgos radiológicos: sin embargo, siempre es necesario realizar estudio histopatológico debido a la dificultad del diagnóstico incluso en el transquirúrgico (8).

Se presenta caso de paciente masculino con dolor abdominal crónico, con cuadro clínico y radiológico de apendicitis aguda.

CASO CLÍNICO

Masculino de 54 años de edad acude a valoración  a urgencias por dolor abdominal. Antecedentes personales patológicos: hipertensión arterial sistémica, colon irritable en tratamiento con antiespasmódico, metoclopramida y omeprazol,  acudió a urgencias y con médico familiar en múltiples ocasiones por dolor abdominal  en fosa iliaca derecha

Padecimiento actual: inicia hace 1 mes con dolor tipo colico de intensidad moderada en hemiabdomen inferior de predominio derecho el cual ha ido en incremento, niega irradiaciones ,  sin atenuantes o exacerbantes, niega fiebre, niega nausea, niega sintomatología urinaria, refiere ultima evacuación  de características normales

Exploración física: signos vitales dentro de parámetros normales con buena coloración e hidratación de mucosas y tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso agudo, abdomen blando depresible globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, con dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha, mc burney negativo, resistencia muscular voluntaria en hemiabdomen derecho, sin datos de irritación peritoneal, no se palpa masa o plastron, tacto rectal con ámpula vacía.

Estudios de laboratorio: leucocitos 11.300 /mm3, neutrófilos 9.000 /mm3, hemoglobina 15.60 g/dL, hematocrito 45.80%, plaquetas 203 /mm3, glucosa 107 g/dL, creatinina sérica 0.90 mg/dL, Deshidrogenasa Láctica 345 UI/L, amilasa sérica 68 U/L, bilirrubina total 0.85 µmol/L, examen general de orina nitritos negativos, leucocitos negativos, bacterias moderadas, mucina abundante

Estudios de gabinete: Radiografía de abdomen de pie y decúbito: se observa abundante coprostasia, escaso niveles hidroaéreos de predominio derecho (ver figura 1), Tomografía Abdominal con aumento de grosor del apéndice cecal hasta 9.30 mm con cambios en la grasa pericecal. Con reporte pb apendicitis complicada (ver figura 2 y 3)

Se realiza procedimiento quirúrgico en donde se reportan como hallazgos: apéndice cecal indurada, emplastronado con base respetada, necrosis, fibrina y absceso periférico escaso, se envía muestra a patología (ver figura 4)

Patología: Enfermedad de Crohn, descripción histopatológica: granuloma con infiltración de neutrófilos a lámina propia, perdida de epitelio. (ver figura 5)

Se realiza colonoscopia, como parte de protocolo de estudio de enfermedad de Crohn, el cual reporta: Colon sigmoides redundante, resultado histopatológico, inflamación crónica inespecífica.

DISCUSIÓN

La asociación entre apendicetomía  y enfermedades inflamatorias del colon , es aun controversia en diversos artículos, se ha observado en estudios de meta-análisis una asociación inversamente proporcional entre la apendicetomía y la colitis ulcerosa, sin embargo, se desconoce la fisiopatología de esta aparente protección (3). Se ha propuesto como hipótesis, el apéndice como órgano inmune que al ser extraído cambia la respuesta a favor de las células T supresoras , lo cual previene una respuesta inmune inapropiada(2)

A su vez, se ha observado incremento en Fox P3 CD25 durante la  apendicitis lo que pudiera iniciar una respuesta inmune reguladora que prevenga la autoreactividad en  colitis ulcerosa,  se  ha observado este factor protector únicamente  si se realiza la cirugía después de los 20 años(9) ; sin embargo la asociación con la enfermedad de Crohn sigue siendo controversial, se ha observado una asociación causal; no obstante esta disminuye al pasar 5 años(3).

Se presenta caso de paciente con dolor abdominal crónico de predominio en fosa iliaca derecha el cual fue intervenido quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda con resultado histopatológico de enfermedad de Crohn. El 85% de los pacientes presentan dolor abdominal en fosa iliaca derecha no distinguible a cuadro de apendicitis aguda o ileitis por Crohn (4), masa palpable en fosa iliaca derecha en un 25% (10)  y dolor abdominal crónico(8). El 83%  cursan afebriles (1).

Se presenta más frecuentemente en adultos jóvenes de 20 a 30 años (10) . Se deben considerar como diagnósticos diferenciales infecciones por Yersenia, Mycobacterium tuberculosis, Acitomyces israelli y parásitos, reacción a cuerpo extraño y diverticulitis apendicular(5).

Entre los hallazgos de laboratorio se ha asociado la anemia microcítica en un 33%, no presente en nuestro paciente,  hipoproteinemia/ hipoalbuminemia/ hipercolesterolemia en un 50% (1).

El hallazgo histopatológico es difícil debido a que no se ha estandarizado los criterios para enfermedad de Crohn apendicular, se ha encontrado inflamación, distorsión de criptas, agregados linfoides y granulomas, obliteración por fibrosis(4) . En el paciente presentado, se observa granuloma y pérdida de epitelio compatible con enfermedad de Crohn.

Como protocolo de estudio se realiza colonoscopia la cual se reporta sin evidencia de enfermedad de Crohn  en el resto del tubo digestivo al momento del estudio. La incidencia de estos hallazgos es de aproximadamente 0.2% (5–7).

Las principales complicaciones asociadas a la apendicetomía por enfermedad de Crohn se encuentran abscesos y fistulas (1)

CONCLUSIONES

Se ha reportado una incidencia de enfermedad de Crohn postapendicectomia con diferencia significativa a un año y sin diferencia a 5 años, por lo que concluimos corresponde únicamente a un diagnóstico más oportuno de la enfermedad; sin embargo, continúa siendo controversial y requiere mayor estudio.  Se requiere mayor seguimiento del paciente para descartar complicaciones, además de requerirse establecer protocolos para el estudio de pacientes con dolor abdominal crónico con la finalidad de descartar enfermedades inflamatorias intestinales y establecer un tratamiento oportuno.

ECrohn

BIBLIOGRAFIA

  1. Bass J, Goldman J, Jackson M, Gasior A, Sharp S, Drews A, et al. Pediatric crohn disease presenting as appendicitis: Differentiating features from typical appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2012;22(4):274–8.
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  8. Han H, Kim H, Rehman A, Jang SM, Paik SS. Appendiceal Crohn’s disease clinically presenting as acute appendicitis. World J Clin cases. 2014;2(12):888–92.
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