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Crohn apendicular. A propósito de un caso de abdomen agudo

Crohn apendicular. A propósito de un caso de abdomen agudo

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria intestinal de causa desconocida que puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo. La afectación apendicular, es poco frecuente, limitándose al 25% de los pacientes con Crohn ileal, y rara vez la afectación apendicular es la primera manifestación de la enfermedad, encontrándose únicamente 160 casos descritos en la literatura y formando parte del 1’7% de causas inusuales de patología apendicular. Clínicamente se asemeja a un cuadro de apendicitis aguda con evolución más insidiosa, afectando principalmente a individuos jóvenes, y el diagnóstico definitivo es anatomopatológico.

Crohn apendicular. A propósito de un caso de abdomen agudo

AUTORES: Puig Serra Angel, Bardaji Bofill M., Sánchez Jiménez R., Güell Farre M., Caballe Sanges J.

Servicio de Cirugía general y digestiva. Althaia. Xarxa assistencial universitaria de Manresa

Crohn’s disease is an intestinal inflammatory disease of unknown cause that can affect any part of the digestive tract. The appendicular affectation, is very rare, limited to 25% of patients with ileal Crohn, and rarely the appendicular involvement is the first manifestation of the disease, with only 160 cases described in the literature and forming part of the 1′ 7% of unusual cases of appendicular pathology. Clinically resembles a picture of acute appendicitis with evolution more insidious, affecting mainly young individuals, and the definitive diagnosis is pathological.

Palabras clave: Crohn apendicular, apendicitis aguda, cirugía urgente, afectación limitada.

INTRODUCCIÓN:

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria intestinal de causa desconocida que puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo. La afectación apendicular, es poco frecuente, limitándose al 25% de los pacientes con Crohn ileal, y rara vez la afectación apendicular es la primera manifestación de la enfermedad, encontrándose únicamente 18 casos descritos en la literatura y formando parte del 1’7% de causas inusuales de patología apendicular (1). Clínicamente se asemeja a un cuadro de apendicitis aguda con evolución más insidiosa, afectando principalmente a individuos jóvenes, y el diagnóstico definitivo es anatomopatológico. El objetivo de nuestro trabajo es analizar el caso clínico de un paciente de 18 años con enfermedad de Crohn apendicular, presentando dolor abdominal con predominio en fosa iliaca derecha y compatible semiológicamente con apendicitis aguda, que fue intervenido quirúrgicamente y tratado en nuestro servicio de cirugía. El diagnóstico se confirmó con el estudio anatomopatológico.

CASO CLÍNICO:

Paciente de 18 años sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por dolor abdominal de predominio en hemiabdomen derecho de 24 horas de evolución, con vómitos y fiebre. Analíticamente presenta leucocitosis y elevación de la PCR. La ecografía abdominal informa de apendicitis aguda con absceso periapendicular, por lo que se decide intervención quirúrgica urgente. Se practica resección de ciego e íleon terminal con anastomosis término-lateral manual por sospecha de tumoración cecal perforada. El postoperatorio cursa de forma favorable, exceptuando la infección de la herida quirúrgica por Escherichia Coli y Streptococo del grupo C como complicación y tratada correctamente con antibioterapia; siendo alta a los 9 días de la intervención quirúrgica. La anatomía patológica confirmó la afectación del apéndice cecal por enfermedad de Crohn, remitiendo al paciente al servicio de Digestología para seguimiento y control. En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático sin nueva clínica sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal.

DISCUSIÓN:

La afectación apendicular por enfermedad de Crohn es una enfermedad poco frecuente, raramente envuelve el apéndice y provoca una apendicitis (2). Desde su primera referencia, en 1953, por Meyerding y Bertyram (3), encontramos publicados en la bibliografía en torno a 160 casos (4).

Esta enfermedad afecta generalmente a pacientes entre la segunda y la tercera décadas de la vida y predomina en hombres en una relación 2:1. La clínica simula un cuadro de apendicitis aguda, con dolor en la fosa iliaca derecha (FID), náuseas, vómitos, fiebre con leucocitosis con neutrofilia y elevación de la PCR en el 25% de los pacientes, se observa también una masa palpable.

Macroscópicamente, el apéndice presenta un aumento de tamaño, en torno a 1,5-2 cm de diámetro y se suele encontrar adherido a estructuras vecinas debido a cambios inflamatorios crónicos. Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por fenómenos inflamatorios transmurales con engrosamiento de la pared, granulomas epitelioides no necrosantes, agregados de linfocitos y ulceraciones de la mucosa. Otros cambios histológicos son la presencia de células gigantes multinucleadas de Langhans, abscesos crípticos, hiperplasia neural y linfangiectasias (5).

Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades granulomatosas del apéndice aunque son poco frecuentes. Existen causas no infecciosas como casos raros de diverticulitis, reacciones a cuerpo extraño, tumores, sarcoidosis, y formas de apendicitis granulomatosa idiopática. Entre las causas infecciosas están las producidas por Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Blastomyces, Schistosoma, Actinomyces, Campylobacter, histoplasma capsulatum y algunos parásitos (6-10).

Los granulomas de la enfermedad de Crohn apendicular se describen en la bibliografía anglosajona como sarcoid-like, por semejanza a los que aparecen en la sarcoidosis (11). La afectación intestinal de esta enfermedad es excepcional y nunca se ha descrito en la bibliografía. El test de Kveim, positivo en el 80% de los pacientes con sarcoidosis, no es útil para descartar enfermedad de Crohn, ya que el 50% son falsos positivos.

La tuberculosis apendicular descrita por Koster y Kasmana en 1934 presenta granulomas caseificantes que tienden a confluir. Se debe realizar tinciones para bacilos ácido-alcohol resistente, cultivo en medio de Löwenstein, intradermorreacción a PPD y estudio radiológico de tórax para descartar enfermedad en esta zona.

La actinomicosis puede dar lugar a la aparición de una masa pericecal que simula un tumor. Puede descartarse por la ausencia de reacción inflamatoria con supuración crónica, fístulas y pus amarillo, en granos de azufre.

Las neoplasias apendiculares de tipo