Crup infeccioso agudo
Clasificación de Insuficiencia respiratoria baja
Dr. Yvanovich Veras
Clasificación de Insuficiencia respiratoria baja
1- Crup Infeccioso Agudo.
Laringitis Espasmódica.
Epiglotitis o Laringitis Supraglótica.
Laringitis, Laringotraqueitis y Laringotraqueobronquitis
(también llamadas Laringotraqueitis Virales).
2- Bronquitis(o traqueobronquitis) Infecciosas Agudas.
3- Neumonías Infecciosas Agudas.
Neumonía Intersticial.
Neumonía lobar o segmentarias.
Neumonías o focos diseminados o bronconeumonías.
4- Bronquiolitis Aguda.
Datos anatómicos
Laringe compuesta 4 cartílagos
Aritenoides, Epiglótico, Tiroides, Cricoides
Unidos por músculos, ligamentos, membranas, tejidos. Cartílago Cricoides rodea lumen inferior a cuerdas vocales. Punto más estrecho de la vía respiratoria.
Infección a nivel cuerdas vocales Laringitis
Progresión distal Laringotraqueítis – Laringotraqueobronquitis
DATOS ANATÓMICOS
C. Epiglótico: Unido a la superficie anterior del C. Tiroides, soporte del área supra glótica.
Pliegues Aritenoepiglóticos: Van desde el C. Aritenoides a la Epiglotis.
Valécula: Espacio anterior a la Epiglotis, acumula saliva antes de la deglución.
Infección de estas estructuras: EPIGLOTITIS
Consideraciones Anatómicas
El diámetro reducido de vía aérea infantil aumenta resistencia- equivale a aumento del trabajo respiratorio para superar obstrucción.
Relación inversa a la 4ª potencia del radio vía respiratoria a resistencia de flujo laminar.
Disminución 1 mm diámetro por tejido edematoso a nivel subglótico causa 75% reducción área seccional (20% en el adulto).
Disminución del 50% del radio aumenta presión para flujo de aire 32 veces.
Dinámica del Trabajo Respiratorio
Vía Respiratoria Extratorácica
Inspiración forzada- Obstrucción fija crea flujo turbulento. Genera presión negativa distal a obstrucción.
Estrechamiento dinámico tráquea extratorácica.
2) Aumento de la turbulencia y velocidad flujo de aire.
3) Vibración cuerdas vocales y pliegues aritenoepiglóticos. RESULTADO = ESTRIDOR
Vía Respiratoria Intratorácica Distensibilidad caja torácica.
Aumento de la presión intratorácica
1) Movimiento asincrónico del tórax y músculos abdomen. RESULTADO = RETRACCIONES
Factores Predisponentes a Obstrucción
Edad.
Laringe infante situada alta en cuello.
Epiglotis estrecha en forma de omega.
Posición Epiglotis más vertical.
Diámetro tráquea nivel cricoides 5- 6 mm.
Submucosa subglótica abundante- Edema.
Cartílago en desarrollo (soporte inadecuado) predispone a colapso inspiratorio.
Sexo.
Tendencia Personal y Familiar (15- 20 %).
Hiperreactividad (Alérgico o no).
Patofisiología:
Virus afecta epitelio ciliar- Región subglótica/ventricular
Parainfluenza 2 y 3 citopáticos- Fusión celular- sincitio
Infección epitelio reacción inflamatoria- Flujo celular
Edema, congestión vascular, espasmo músculos laríngeos- Síntomas obstructivos
Destrucción del virus- Ulceración mucosa
Espasmo muscular primordial en Crup espasmódico
Manifestaciones Clínicas:
Más frecuente entre 6 meses y 4 años, mayor incidencia a los 2 años.
Intensidad que varía desde casos leves a severos.
Niños>Niñas.
Precedido de 12 a 72 horas por un cuadro catarral inespecífico, con febrícula o no.
Tos perruna, ronquera, estridor inspiratorio con o sin tiraje.
Tiraje alto al inicio y puede ser bajo luego con aumento de la frecuencia respiratoria en relación al grado de obstrucción.
Hallazgos al Examen Físico:
Laringitis subglótica (L): Orofaringe enrojecida sin secreciones purulentas, MV normal, ausencia de estertores, se puede auscultar el estridor inspiratorio en reposo o al llanto.
Laringotraqueitis (LT): Se pueden auscultar estertores roncos y/o subcrepitantes gruesos o medianos, MV normal o disminuido de acuerdo a la obstrucción.
Laringotraqueobronquitis (LTB): Hipersonoridad a la percusión, estertores sibilantes, roncos y subcrepitantes.
Exámenes Complementarios:
Endoscopía: Indicada en los casos severos, crups recurrentes, tener condiciones creadas para intubación. Se obtendrá muestra de secreciones para estudio microbiológico. Se observará inflamación, enrojecimiento y edema de la zona subglótica, de la tráquea e incluso los bronquios.
Oximetría: Útil en las complicaciones, poca correlación entre la clínica y la hipoxia por oximetría de pulso (puede alterarse).
Hemograma y Eritrosedimentación: No son útiles, solo indicados cuando se sospecha sobreinfección bacteriana.
Gasometría: Útil en pacientes intubados.
Radiografía de tórax: No necesaria, solo si hay complicaciones.
Clasificación de los Crup Virales (Kaditis y Wald).
Crup Ligeros: Estridor que se presenta al excitarse el niño o estridor en reposo sin signos de dificultad respiratoria.
Crup Moderados: Estridor en reposo con tiraje alto aislado , o alto y bajo.
Crup Severo: Dificultad respiratoria más o menos severa disminución del intercambio gaseoso (murmullo vesicular disminuido) o alteraciones de la conciencia.
Manejo:
Vapor (humidificación)
Epinefrina racémica: 0.25 – 0.75 ml de solución de adrenalina al 2.25% en 2,5 ml de Solución Salina Fisiológica, cada 20 min.
Adrenalina isómero l 5 ml y solución fisiológica (1:100).
Dexametasona: 0.15- 0.6mg/kg, vía oral, intramuscular o endovenosa (Dosis única) (Dosis máxima. 10 mg) .
Budesonida: 2mg neb. dosis única o c/12 horas.
Intubación endotraqueal: Crup grave que no responde al tratamiento. Evidencia de insuficiencia respiratoria.
Antibióticos: Solo ante la evidencia de infección bacteriana.
Criterios de vía aérea artificial:
Tiraje Generalizado
Estridor en aumento
Frecuencia cardiaca y respiratoria en ascenso
Irritabilidad progresiva
Depresión sensorial
Cianosis
Insuficiencia Cardiaca
Crup Viral imágenes Radiográficas
No necesariamente esenciales.
Estrechez subglótica AP (Signo Campanario).
Distensión inspiratoria hipofaringe.
Estudios imágenes de no ayuda en manejo
No correlación con severidad cuadro clínico
Laringotraqueobronquitis
Epiglotitis:
Inflamación aguda estructuras supra- glóticas
Emergencia pediátrica potencialmente fatal si no se trata. Pico Diciembre a Mayo. Más común. 2- 6 años. 80% ocurre antes 5 años, 20% menores 2 años, 5% menores 1 año.
Pre- vacuna 1:1000, post- vacuna 1:10,000 admisiones
Agentes etiológicos:
Haemophilus Influenzae tipo b. Otros:
Staphylococcus aureus, Strep.B hemolítico, Haemophilus influenzae tipo a.
Diseminación hematógena más aceptada que directa- 5% individuos portadores en faringe.
Sitio infección extra- laríngeo en 25% pacientes.
Cultivos sangre positivos 50- 75% casos.
Incidencia significantemente disminuida debido a vacunación contra H. influenzae
Manifestaciones Clínicas:
A veces precedida de infección respiratoria alta pocas horas antes.
Inicio abrupto, Fiebre alta, dolor garganta, estridor, disfagia, falta de aire, disnea, ansiedad, salivación, toxicidad, voz opacada, posición trípode cuello extendido, taquicardia.
Obstrucción total puede ocurrir de súbito.
Manejo:
Transporte inmediato a SO o UCI para intubación controlada.
Visualización epiglotis al tiempo de intubación.
Cultivos epiglotis después de intubado.
Equipo quirúrgico por posible traqueotomía.
Oxígeno, sedación posible ventilación mecánica.
Transporte a unidad cuidado intensivo
Terapia antimicrobiana:
Cefalosporinas tercera generación. Cefuroxima 150mg/kg/ día, Cefotaxima 200mg/kg/ día, Ceftriaxona 100mg/kg/d. Total 7- 10 días vía endovenosa.
Vía aérea artificial (un calibre menor)
Duración intubación 2- 3 días.
Extubación: Escape Aire, examen fibro- óptico.
Profilaxis contactos: Rifampicina 20mg/kg/ día max. 600mg/día
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