Cuidados de enfermería a paciente con hemorragia digestiva

Cuidados de enfermería a paciente con hemorragia digestiva

Autora principal: Marta Villagrasa Alloza

Vol. XVI; nº 15; 808

Nursing care for the patient with gastrointestinal bleeding

Fecha de recepción: 29/06/2021

Fecha de aceptación: 04/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 808

Autoras

1. Marta Villagrasa Alloza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Torralba Sánchez. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
3. Jesica Sanz Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Raquel Valiente Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Sara Vázquez Lobé. Hospital Clínico Lozano Zaragoza, España.
6. Lucía Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
7. María Torralba Elía. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España

Resumen

La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre a través del aparato digestivo. Podemos distinguir dos tipos según el punto en el que se origina el sangrado. Así pues, hablaremos de hemorragia digestiva alta cuando la pérdida sanguínea se produzca por encima del ángulo de Treizt, y se considerara hemorragia digestiva baja cuando la perdida sanguínea se produzca por debajo del mismo. Se trata de una patología que cursa en ocasiones de forma silente, y cuyo hallazgo se da de forma fortuita en estudios rutinarios. En los casos en los que se produce sintomatología esta suele característica de la enfermedad.

Palabras clave

Cuidados Enfermería, hemorragia digestiva

Abstract

Gastrointestinal bleeding is defined as the loss of blood through the digestive system. We can distinguish two types according to the point where the bleeding originates. Thus, we will speak of upper gastrointestinal bleeding when blood loss occurs above the Treizt angle, and lower gastrointestinal bleeding will be considered when blood loss occurs below it. It is a pathology that sometimes occurs silently, and whose finding occurs fortuitously in routine studies. In cases where symptoms occur, this is usually characteristic of the disease.

Keywords

Nursing Care, gastrointestinal bleeding

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/- El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

Se define la hemorragia digestiva como la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Las hemorragias digestivas pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios como puede ser su duración en el tiempo, siendo entonces aguda o crónica, según la cantidad de sangre que se ha perdido y en cuanto tiempo se ha producido la misma, etc.

Sin embargo, la clasificación más completa y que más datos aportaría a la hora de establecer un diagnóstico y tratamiento es atendiendo al origen. Según el origen las hemorragias digestivas se dividen en dos grandes grupos, la hemorragia digestiva alta y la hemorragia digestiva alta. Una forma sencilla de distinguirlas es utilizando como referencia anatómica el ángulo o ligamento de Treitz, se trata de una estructura conformada por fibras musculares y tejido conectivo cuya función es elevar el duodeno hacia el diafragma. Este ligamento además es el punto de unión entre la cuarta sección del duodeno y el yeyuno. Así pues, cualquier sangrado del tubo digestivo cuyo origen se encuentre por encima del ligamento de Treitz, es decir, esófago, estómago o duodeno, se considerará hemorragia digestiva alta, si por el contrario el origen del sangrado se encuentra por debajo de este ligamento, es decir, entre yeyuno y colon, se clasificará como hemorragia digestiva baja.

Aunque en ocasiones es complicado encontrar el origen y la causa del sangrado, si existe clínica suele ser bastante determinante. En otras ocasiones estas hemorragias pasan desapercibida, siendo la anemia el único indicativo de que existe este problema y descubriéndose de forma casual en pruebas rutinarias.

Clasificación

1. Hemorragia Digestiva Alta

Se define como la pérdida de sangre originada en el tracto digestivo superior. Se considera la urgencia digestiva más importante. Es más frecuente que la hemorragia digestiva baja, su incidencia es mayor en hombres que en mujeres y aumenta muy considerablemente con la edad.

Aun así, en los últimos años su incidencia ha disminuido progresivamente gracias en parte a un adecuado uso de los fármacos gastro protectores en pacientes en tratamiento prolongado con AINES o antiagregantes, y al avance en las pruebas médicas de diagnóstico.

Es importante recordar que solamente en un 20% de los casos de hemorragia digestiva alta el sangrado es persistente a lo largo del tiempo, esto quiere decir que un 80% de los casos el sangrado es limitado y el riesgo de mortalidad bajo.

Síntomas

• Hematemesis

La hematemesis de define como la expulsión de vómito con elevado contenido en sangre, procedente de algún punto entre orofaringe y el duodeno. Se trata de sangre no digerida con un color oscuro/negruzco que recuerda a los posos de café, por lo que a veces este tipo de vómitos también reciben este nombre.

Es importante diferenciar correctamente entre la hematemesis y la hemoptisis, este último sangrado procede del aparato respiratorio, se produce a través de la tos, y la sangre se diferencia de la anterior en color y composición.

• Melenas

Las melenas se definen como la expulsión de heces con un contenido en sangre de unos 60-100 ml. Es una deposición con características especiales, al igual que en la hematemesis se trata de sangre digerida, presenta un aspecto entre pastoso y pegajoso, de un color oscuro tirando a negro, brillante y con un olor muy particular y fácilmente reconocible. Se describe como un olor fétido, similar al de la carne podrida.

Causas

Las causas más importantes de hemorragia digestiva alta por su frecuencia son:

• Úlcera duodenal

Las úlceras duodenales se producen cuando se daña el revestimiento protector o mucosa del duodeno. Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta. Aunque la toma de AINES es una de sus causas, la principal o más característica es la infección que produce la bacteria Helicobacter Pylori. Esta bacteria puede ser detectada mediante un análisis sanguíneo en el que se buscan anticuerpos, mediante un cultivo de heces o mediante la prueba del aliento con urea. Es una batería de difícil erradicación que precisa de un tratamiento combinado de antibióticos.

El dolor que produce este tipo de úlceras es de quemazón y una característica importante es que cede con la ingesta de alimentos. Este tipo de úlceras pépticas presentan bajo riesgo de malignizarse.

Aunque puede presentarse a cualquier edad, la incidencia es mayor en adultos jóvenes de sexo masculino.

Las recomendaciones que se dan a pacientes con este tipo de patología es que adopten medidas higiénico dietéticas entre las que se encuentran evitar aquellos alimentos que empeoran la sintomatología evitar hábitos nocivos como el alcohol y el tabaco, limitar la cafeína y evitar también el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Además, en el caso de ser necesario podría tratarse de forma farmacológica con antibióticos, antiácidos, bloqueadores H2, protectores de la mucosa e inhibidores de la bomba de protones.

Normalmente estas medidas son suficientes, aunque en ocasiones excepcionales podría ser necesario plantearse un tratamiento quirúrgico.

• Úlcera gástrica

En este tipo de úlceras la mucosa afectada es la del estómago. Se relaciona más frecuentemente con el consumo de AINES que el anterior y la incidencia es mayor en hombres de mayor edad (entre 60 y 70 años) El dolor que presenta es menos típico y a diferencia de las úlceras duodenales, este no cede con la ingesta de alimentos. Además, el riesgo de malignizarse es mayor.

Las recomendaciones y el tratamiento necesario son similares a las anteriores.

• Varices esofágicas

Se conoce como variz esofágica a la dilatación anormal de las venas del esófago relacionado con un aumento del flujo sanguíneo. Mientras no exista hemorragia, es una patología que cursa de forma asintomática. Su principal causa es la cirrosis, y están estrechamente relacionadas con la patología hepática. Otras causas pueden ser la trombosis, generalmente de la vena porta, o una infección parasitaria.

Durante la fase de sangrado activo, existen diferentes sondas que se utilizan para detener la hemorragia, la más importante es la sonda de Sengstanken-Blakemore. Se trata de una sonda gastro esofágica que consta de tres luces. Una de estas luces se utiliza como balón gástrico, es necesario inflarlo con unos 200-250 cc de aire, no puede mantenerse más de 36-48 horas. Otra de las luces se aloja en el esófago, es otro balón que se insufla con 50-100 cc y cuyo cometido es cesar el sangrado ejerciendo presión directamente en la variz, no puede tenerse inflado más de 24 horas y requiere de una medición cada dos horas para comprobar su correcto llenado. La tercera luz puede utilizarse para aspirar el contenido gástrico. Es necesario colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo para poner la sonda, una vez colocada la posición más adecuada es Fowler o semifowler. Dentro de las complicaciones más comunes de la sonda se encuentra la obstrucción de la vía aérea, la necrosis o la perforación de esófago o estómago, por lo que debe llevarse un control riguroso.

El tratamiento definitivo se realizaría mediante técnicas endoscópicas.

• Otras causas

-Esofagitis

-Hernia de hiato

-Tumores

-Síndrome de Mallory Wells. Se trata de una hemorragia que aparece por la rotura de los vasos sanguíneos de la parte inferior del esófago y superior del estómago. La sangre sale del tubo digestivo a través de vómitos, arcadas o hipo violento. Durante años se ha relacionado estrechamente con el alcoholismo, aunque actualmente se descarta como única causa y se relaciona con cualquier persona que vomite de forma violenta. El tratamiento puede ser endoscópico mediante cauterización de los puntos de sangrado, farmacológico mediante el uso de epinefrina o también está indicada en este caso la sonda de Sengstaken-Blakemore.

Pruebas diagnósticas

Principalmente el diagnóstico se establece a través de la clínica, aunque el método diagnóstico y terapéutico en este tipo de patologías, es sin duda la gastroscopia.

Se trata de una prueba en la que se introduce un pequeño tubo flexible que se llama endoscopio a través de la boca y que permite observar la parte alta del tubo digestivo, es decir, se obtienen imágenes de esófago, estómago y duodeno. No solo permite obtener imágenes, sino que además puede actuar de forma directa sobre las lesiones que se descubran durante la exploración, y obtener muestras para su posterior análisis.

Es una prueba de gran utilidad ya que evita o reduce en gran medida la necesidad de transfusiones y cirugías abiertas, además de ahorrar importantes costes a los servicios de salud.

La única preparación que requiere la prueba es que el paciente lleve en ayunas 8 horas, pudiendo tomar únicamente agua hasta dos horas antes. Es importante que el paciente comunique al médico si toma anticoagulantes o antiagregantes. No se trata de una prueba dolorosa, aunque generalmente se utiliza la sedación para proporcionar un mayor confort al paciente.

Como toda prueba tiene cierto riesgo, aunque en este caso los efectos secundarios a su realización son leves. Normalmente se asocia a dolor abdominal y en ocasiones ardor. Existen efectos secundarios más graves como la perforación, las infecciones o reacciones alérgicas, pero son muy poco comunes.

2. Hemorragia digestiva baja

Se entiende por hemorragia digestiva baja el sangrado del tubo digestivo que tiene lugar a partir del ángulo de Treitz, es decir, el que se produce en yeyuno o colon. A diferencia de la hemorragia digestiva alta, la incidencia de la baja se ha incrementado ligeramente en los últimos años. Este aumento se relaciona de forma directa con el envejecimiento poblacional que existe en nuestro país. Este envejecimiento lleva consigo un aumento de la comorbilidad y de la necesidad de tratamientos anticoagulantes y antiagregantes.

Según su duración en el tiempo puede ser aguda o crónica, es la hemorragia aguda la que causa más daño en el paciente, pues puede desencadenar cambios hemodinámicos importantes. Es esencial cuantificar la pérdida sanguínea en la medida de lo posible para iniciar las medidas de reposición de volemia oportunas.

La mortalidad se relaciona directamente con la edad del paciente, la comorbilidad con otras patologías y el tiempo que pasa en el hospital.

Síntomas

• Hematoquecia

Se refiere a la salida de sangre por el recto, se trata de una sangre de color rojo vinoso, habitualmente mezclada con las heces, su origen suele ser colónico o de recto.

• Rectorragia

Emisión de sangre roja por vía rectal, acompañada o no por heces. Causas

• Enfermedad diverticular colónica

Se trata de la principal causa de hemorragia digestiva baja. Se considera una enfermedad frecuente en la sociedad occidente, y su incidencia aumenta con la edad, estimándose que cerca de la mitad de los mayores de 80 años la padecen.

Los divertículos son pequeñas hernias que se forman a partir de la mucosa y submucosa del colon y se hernian emergiendo de la capa muscular. Se estima que el 95% de estos divertículos aparecen en el sigma o parte final del colon.

Normalmente solo precisa de consejos dietéticos como tratamiento, sobre todo se hace hincapié en el consumo de fibra. En caso de que los divertículos provoquen molestias el paciente puede precisar de analgesia o fármacos anti espasmolíticos, y en casos más graves puede ser necesario el ingreso hospitalario o la cirugía.

• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Tumores de colon y recto
• Pólipos en el colon
• Hemorroides
• Fisuras anales Pruebas diagnósticas

La prueba de referencia en esta patología es la colonoscopia. Es una prueba que permite la visualización del colon y el recto mediante la introducción por ano de un aparato llamado colonoscopio que tiene una pequeña cámara en su interior.

La gran utilidad de la prueba reside en su finalidad diagnóstica, de toma de muestras e incluso terapéutica, pudiendo extraer en el momento de la prueba pólipos con sospecha de malignidad evitando así cirugías.

La técnica precisa que el intestino grueso este completamente limpio y vacío, por lo que tres días antes de la misma el paciente deberá llevar una dieta sin residuos. El día de antes solo tomará líquidos claros y deberá tomar los preparados que le indique su médico cuya finalidad es vaciar completamente el intestino.

En las seis horas previas el paciente debe permanecer en dieta absoluta, ni siquiera puede tomar agua.

Deberán suspenderse previamente tratamientos anticoagulantes, antiagregantes, preparados de hierro, etc.

Cuidados de enfermería

-Control y registro de las constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno y toma de temperatura. Deben tomarse de forma periódica y siempre que sea necesario por cambios en el paciente.

-Valoración y vigilancia del nivel de conciencia del paciente. Registrar el tipo de estímulo que precisa un paciente para obtener de él una respuesta significativa (si solo necesita un estímulo verbal, uno doloroso o no hay respuesta)

-Durante la fase de hemorragia activa se dejará al paciente en dieta y reposo absoluto. La posición más adecuada, en el caso de que el paciente esté consciente, es decúbito supino con la cabeza ladeada a cualquiera de los dos lados para prevenir una broncoaspiración.

-Canalización de una vía periférica, la vía de elección debe cumplir con una serie de características que garanticen las necesidades terapéuticas, en este caso el catéter seleccionado debe ser corto y grueso (14-16F), para facilitar una reposición volumétrica rápida si fuese necesario. En el caso de que esta vía no fuese suficiente por empeoramiento del paciente, hemorragia importante u otros, habría que replantearse la colocación de un acceso venoso central e ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

-Realización de pruebas complementarias que aporten mayor información sobre el estado del paciente, entre las que se encontrarán:

• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax y abdomen
• Analítica de sangre completa: bioquímica, coagulación, hemograma y se aprovechará también para extraer pruebas cruzadas, reservándose concentrados de hematíes por si fuese necesario utilizarlo durante la estancia

-Prestar atención a signos y síntomas que sugieran hipovolemia.

Se trata de una disminución de sangre y otros líquidos en el sistema cardiovascular, que puede ser originado, entre otras causas, por una hemorragia digestiva. Esta disminución volumétrica hace que el corazón aumente su actividad normal de forma considerable para así intentar conservar el flujo sanguíneo.

Debe llamarnos la atención que el paciente se encuentra hipotenso, con una taquicardia marcada, sudoración profusa acompañada de frialdad en extremidades, palidez, sequedad de la piel y mucosas. Otros signos son la sed y disminución de la cantidad de diuresis

-Administración del tratamiento farmacológico pautado. Los más utilizados en este tipo de patología son:

• Antagonistas de los receptores Utilizados para disminuir la secreción ácida del estómago y el dolor. Un ejemplo sería la ranitidina.
• Inhibidores de la bomba de protones, disminuyen también la secreción ácida. El ejemplo más claro sería el
• Repositores de volumen, principalmente se utilizan los cristaloides, como el suero glucosalino o el suero fisiológico, y coloides como el Hidroxietil almidón o elo-Hes.
• Fármacos para aliviar las náuseas o vómitos, como la metoclopramida
• Fármacos para reducir la motilidad intestinal, como la somatostatina

-Administración de oxígeno cuando el paciente así lo requiera, mediante la utilización de gafas nasales o mascarillas de alto flujo según necesidad.

-Balance hídrico diario, deben registrarse las entradas y salidas. Para un control más exhaustivo y según el estado del paciente, puede ser necesaria la colocación de una sonda vesical, que cuantifique la diuresis exacta.

-Registro exhaustivo de la cantidad y del aspecto de los vómitos o deposiciones.

-Tener en cuenta el aspecto psicosocial del paciente. Informar al paciente de su situación, así como explicarle las técnicas que se le realizan y el porqué de las mismas. Disminuir su ansiedad dándole la confianza necesaria para que exprese sus dudas y temores, y en la medida de lo posible facilitar el acompañamiento familiar.

-Educación sanitaria. Comunicar al paciente cuáles son los signos y síntomas que pueden alertar de una hemorragia para que sepa identificarlos; sudoración, mareo, astenia y cambios en el ritmo y aspecto deposicional.

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