Tumores neuroendocrinos en el intestino delgado. Caso clínico

Tumores neuroendocrinos en el intestino delgado. Caso clínico

Autora principal: Melody García Domínguez

Vol. XVI; nº 15; 807

Neuroendocrine tumors in the small bowel. Clinical case

Fecha de recepción: 01/07/2021

Fecha de aceptación: 04/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 807

Autores

Melody García Domínguez. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.

Issa Talal El-Abur. Facultativo Especialista de Área de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.

Antonio García Domínguez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid. España.

Resumen: Los tumores neuroendocrinos son el tipo de tumor más frecuentes del intestino delgado, representando entre el 30-40% de las neoplasias localizadas a nivel yeyuno-ileal. Su incidencia es baja, pero ha presentado un incremento en las últimas décadas. Casi el 30% de los enfermos presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Las pruebas de imagen son importantes para alcanzar el diagnóstico, siendo la PET/TC con Galio-68 (68Ga-DOTATATE) la prueba que muestra mayor sensibilidad y especifidad para detectar enfermedad a distancia. A menudo, la cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo cuando la enfermedad es localizada, pero también juega un papel relevante en presencia de enfermedad a distancia (fundamentalmente hepática). La supervivencia está marcada por la localización de la neoplasia, el grado de diferenciación y la presencia de metástasis ganglionares o a distancia.

Palabras clave: tumor neuroendocrino, oncología, intestino delgado, masa abdominal.

Abstract: Neuroendocrine tumors are the most prevalent type of tumor in the small bowel, representing between 30-40% of neoplasms located at jejunal-ileum level. Although its incidence is low, it has increased in recent decades. Almost 30% of patients present with distant metastases at the time of diagnosis. Imaging tests are important to reach the diagnosis, being PET/TAC with Ga-68 (Ga-68-DOTATATE) the diagnostic test that shows the highest sensitivity and specifity to detect distant disease. Surgical removement is the only potentially curative treatment when the disease is localized, but it also plays a relevant role in the presence of distant disease (mainly liver metastases). Survival is defined by the location of the neoplasm, the degree of differentiation, and the presence of lymph node involvement or distant metastases.

Keywords: neuroendocrine tumor, oncology, small intestine, abdominal mass.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

Los tumores neuroendocrinos representan entre el 30-40% de las neoplasias del intestino delgado. El origen de estas neoplasias se halla en las células enterocromafines o células de Kulchitsky productoras de serotonina, que se encuentran en las criptas de Lieberkühn.

REPORTE DEL CASO CLÍNICO:

Presentamos el caso de una paciente de 84 años, que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal y síndrome constitucional consistente en pérdida ponderal, anorexia y vómitos, de varias semanas de duración (imprecisa). No diarrea. La paciente se encuentra afebril y estable a nivel hemodinámico.

Exploración: abdomen distendido, depresible, con dolor a la palpación profunda de forma generalizada y sobre todo en la fosa ilíaca derecha, donde se delimita una masa abdominal. No presenta signos de irritación peritoneal.

Antecedentes médicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, diverticulosis colónica, hernia de hiato y demencia por cuerpos de Lewy. En tratamiento habitual con hidroclorotiazida, bisoprolol, amlodipino, alogliptina, quetiapina, escitalopram, lorazepam, parches de rivastigmina, mirtazapina, omeprazol y ácido acetil salicílico.

Parámetros analíticos al ingreso: reactantes de fase aguda: proteína C reactiva 15 mg/dL, leucocitosis 15000/mm³, neutrofilia 78%; coagulación afectada (actividad de protrombina 65% e INR 1,5; proteínas totales 4,5 g/dL. Coprocultivos negativos.

Se realizó estudio radiológico mediante ecografía y después tomografía axial que muestra la presencia de un proceso inflamatorio intestinal extenso que afecta sobre todo a un tramo de unos 15 cm de íleon medio y proximal, con engrosamiento e hiperreace parietal de predominio submucoso, con una distensión del mismo de hasta 4 cm, sugestivo de ileítis inespecífica. No se apreció cambio brusco del calibre intestinal. Además, presentaba cambios inflamatorios en el mesenterio con ingurgitación de los vasos mesentéricos, trabeculación de la grasa, y presencia de múltiples adenopatías mesentéricas. Apéndice cecal de tamaño conservado. Divertículos en sigma sin signos de complicación.

Tras dos semanas en tratamiento con medidas de soporte nutricional y con antibióticos de amplio espectro y corticoides, persiste la situación clínica que motivó el ingreso: dolor abdominal e intolerancia digestiva. A la exploración física, presentaba aumento de la distensión y del dolor abdominal, con palpación más clara y dolorosa de la masa en la fosa ilíaca derecha, así como signos de irritación peritoneal.

Se realizó nueva tomografía axial (imágenes nº 1 y 2), que evidenció un incremento en la distensión de las asas de intestino delgado respecto a la tomografía previa. Se apreció además un cambio de calibre a nivel de la fosa ilíaca derecha, existiendo un engrosamiento parietal con ausencia de contraste («patrón gris» de realce) en el asa que no estaba distendida, lo que sugería un proceso isquémico. Esta asa presentaba un hiperrealce de la mucosa con edema submucoso en el estudio previo, por lo que otras causas como la neoplásica o la inflamatoria crónica eran poco probables. Adenopatías mesentéricas, de aspecto reactivo y sin variación significativa respecto a estudio previo. No se apreciaba neumoperitoneo, pero sí una pequeña cantidad de líquido libre en pelvis menor.

Dado el empeoramiento clínico de la paciente y la sospecha de proceso isquémico en la prueba de imagen radiológica, se decidió realizar exploración quirúrgica urgente.

Se procedió a un abordaje laparoscópico inicial, en el cual se evidenció una voluminosa masa intestinal dilatada que ocupaba el hemiabdomen derecho, que presentaba signos de isquemia sin buena delimitación, adherida al peritoneo parietal. El peso y el volumen de la masa impedían su manipulación segura, por lo que se decidió realizar conversión a cirugía abierta.

Tras laparotomía media, se evidenció dilatación de asas de intestino delgado con signos de isquemia secundaria a la presencia de un pequeño anillo fibrótico, estenótico y engrosado, de causa no filiada, localizada en el íleon medio, a 70 cm de la válvula ileocecal, que ocasionaba un cuadro de obstrucción intestinal incompleta. Además, presentaba un conglomerado adenopático en la raíz de mesenterio y en el tramo mesentérico correspondiente a la lesión. Se resecó un segmento de íleon medio / terminal de unos 80 cm de longitud abarcando el asa intestinal dilatada e isquémica, el anillo estenótico y realizando una amplia linfadenectomía en bloque de toda la masa adenopática. Se reconstituyó el tránsito digestivo mediante una anastomosis ileo-ileal mecánica.

El postoperatorio transcurrió de forma lenta y tórpida, desarrollando un íleo parético secundario a una colección intra abdominal adyacente a la localización del tumor original, y que se resolvió con el establecimiento de medidas terapéuticas conservadoras.

El análisis de anatomía patológica del espécimen quirúrgico remitido reveló la presencia en un tumor neuroendocrino localizado en la transición entre el yeyuno y el íleon, de 1,5 cm de diámetro, bien diferenciado (grado 1), Ki67 1% (índice de proliferación bajo), índice mitótico muy bajo. El tumor se extiende por todo el espesor de la capa muscular propia hasta la subserosa, los márgenes quirúrgicos estaban libres y no se evidenciaron signos de invasión linfovascular ni perineural. Tampoco se hallaron en la pieza remitida otras masas sincrónicas en el intestino adyacente ni masas mesentéricas; no obstante, se aislaron 18 ganglios linfáticos de los cuales dos presentaban metástasis. Clasificación TNM: pT3N1 (AJCC, 8º edición).

Teniendo en cuenta la edad de la enferma, no se administró ningún tipo de tratamiento adyuvante, siguiendo controles rutinarios.

DISCUSIÓN:

Los tumores neuroendocrinos constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que presentan baja incidencia. La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo cuando la enfermedad es localizada. No obstante, una buena proporción de los pacientes (casi el 30%) presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, lo cual no imposibilita necesariamente el tratamiento quirúrgico. La supervivencia de este grupo de pacientes con enfermedad a distancia está en relación con la localización de la neoplasia y el grado de diferenciación de la misma. Del mismo modo, el pronóstico de supervivencia a largo plazo está en correlación con la presencia de compromiso ganglionar regional y metástasis a distancia, pero no con su patrón microscópico.

A pesar de ser poco frecuentes, su incidencia es variable y ha presentado un incremento en las últimas décadas (como consecuencia, entre otros factores, de los hallazgos incidentales al realizar una tomografía por otro motivo), situándose como el segundo tipo de tumor digestivo más frecuente después del adenocarcinoma, y el tipo más frecuente en el intestino delgado. La localización más habitual dentro del aparato digestivo es el intestino delgado (como el caso presentado), seguido del recto, páncreas, estómago y apéndice.

Los localizados en el intestino delgado se presentan con mayor frecuencia en el íleon distal y suelen ser malignos, habiendo desarrollado metástasis en más del 70 % de los enfermos en el momento del diagnóstico. La presencia de metástasis (fundamentalmente hepáticas) es la causa más frecuente de la aparición del síndrome carcinoide en estos pacientes (caracterizado por la aparición episódica de síntomas vasomotores). El desarrollo de síndrome carcinoide también se relaciona con un peor pronóstico de la enfermedad a largo plazo. La serotonina y los factores de crecimiento liberados por el tumor generan una fibrosis local que puede originar obstrucción e isquemia, como ha sucedido en el caso expuesto. La incidencia de obstrucción intestinal relacionada con el desarrollo de fibrosis se sitúa por encima del 40%, apareciendo síntomas tales como dolor cólico y distensión abdominal, asociados a sensación de masa.

Las pruebas preoperatorias para llegar al diagnóstico dependen de la localización primaria del tumor, de la clínica y del estadio. Se basa por tanto en la determinación de parámetros analíticos como la cromogranina A (característica de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados) o la determinación de 5-HIAA en orina de 24 horas (ácido 5 hidroxi-indolacético), que presentan una buena correlación con la carga tumoral y con el grado de funcionalidad tumoral; la enolasa neuronal específica en sangre; la determinación de marcadores específicos como VIP, gastrina, glucagón, insulina o péptido C (según el tipo histológico del tumor y sus manifestaciones clínicas).

El estudio mediante pruebas de imagen incluye la realización de tomografía axial computarizada torácica y abdominal (para los estudios de extensión tumoral), resonancia magnética abdomino-pélvica, y las pruebas de imagen funcionales como el Octreoscan (gammagrafía con Indio 111-DTPA-octreótido, basado en la expresión de receptores de somatostatina) o preferiblemente, PET/TC con Galio-68 (68Ga-DOTATATE), que presenta mayor sensibilidad para la detección de metástasis ganglionares y óseas y permite la valoración de la respuesta a radionúclidos.

Otras pruebas incluyen la gammagrafía ósea, procedimientos endoscópicos (enteroscopia, cápsula endoscópica…), ecoendoscopia, ecografía transtorácica (ecocardiografía, para descartar enfermedad cardiaca carcinoide, consistente en la insuficiencia valvular cardiaca secundaria a la fibrosis progresiva), PET 18F- Fluorodesoxiglucosa (útil en tumores bien diferenciados de alto grado).

El abordaje terapéutico de los tumores neuroendocrinos depende de su localización y del nivel de extensión. En el caso de que la enfermedad esté localizada en el intestino delgado, deber realizarse una cirugía oncológica potencialmente curativa, resecando el tumor primario y realizando una amplia linfadenectomía regional a lo largo de la arteria mesentérica superior, independientemente del tamaño del tumor, preservando la arcada vascular próxima al intestino, lo que permite respetar grandes segmentos intestinales. En aquellos pacientes que presentan adenopatías que engloban el origen de la arteria mesentérica superior, afectando a la primera rama arterial yeyunal, se hallan en estadio IV y se consideran irresecables. La tasa de éxito en el tratamiento quirúrgico del tumor primario se sitúa en más del 90% de los pacientes con tumores neuroendocrinos yeyuno – ileales en centros de referencia, ya que la agresividad tumoral está condicionada por invasión más allá de la submucosa o la presencia de metástasis.

Debe realizarse una exhaustiva revisión intraoperatoria de la cavidad abdominal, explorando todo el intestino delgado en busca de la posible presencia de otro tumor, ya que en casi el 30% de los casos existen tumores múltiples que no son detectados durante el estudio preoperatorio. Se aconseja realizar una colecistectomía profiláctica en caso de valorar realizar posteriormente tratamiento con análogos de somatostatina a largo plazo.

En el caso de presentar enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, hay que intentar la resección del tumor primario y de las metástasis hepáticas, si estas lo son. El tratamiento perioperatorio del síndrome carcinoide debe realizarse con análogos de somatostatina. Si durante el estudio preoperatorio se evidenciara la existencia de cardiopatía carcinoide con fibrosis valvular que requiera tratamiento quirúrgico, éste debe realizarse con una antelación mínima de tres meses respecto del abordaje quirúrgico de las lesiones hepáticas.

Si las metástasis son irresecables, se puede realizar una resección paliativa del tumor primario y linfadenectomía, con el objetivo de prevenir el desarrollo de obstrucción intestinal o isquemia, mejorando por otra parte los síntomas asociados con la secreción de hormonas asociadas al tumor primario.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. Gupta A, Lubner MG, Menias CO, Mellnick VM, et al. Multimodality Imaging of Ileal Neuroendocrine (Carcinoid) Tumor. AJR. 2019; 213: 45-53.
2. Dasari A, Shen C, Halperin D, Zhao B, Zhou S, Xu Y, et al. Trends in the Incidence, Prevalence, and Survival Outcomes in Patients with Neuroendocrine Tumors in the United States. JAMA Oncol. 2017; 3: 1335-42.
3. Daskalakis K, Karakatsanis A, Hessman O, Stuart HC, Welin S, Tiensuu Janson E, et al. Association of a Prophylactic Surgical Approach to Stage IV Small Intestinal Neuroendocrine Tumors with Survival. JAMA Oncol. 2018; 4: 183-9.
4. García-Carbonero R, Sorbye H, Baudin E, Raymond E, Wiedenmann B, Niederle B, et al. ENETS Consensus Guidelines for High-Grade Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors and Neuroendocrine Carcinomas. Neuroendocrinology. 2016; 103: 186-94.
5. Niederle B, Pape UF, Costa F, Gross D, Kelestimur F, Knigge U, et al. ENETS Consensus Guidelines Update for Neuroendocrine Neoplasms of the Jejunum and Ileum. Neuroendocrinology. 2016; 103: 125-38.
6. Gaitán Buitrago MH, Cadena Gutiérrez M, Vergara Gómez A. Tumor neuroendocrino del intestino delgado. Reporte de un caso singular. Rev Colomb Cir. 2005; 20 (4): 222-227.
7. Raj N, Reidy-Lagunes D. The Role of 68Ga-DOTATATE PET/CT in Well Differentiated Neuroendocrine Tumors: A Case-Based Approach Illustrates Potential Benefits and Challenges. Pancreas. 2018 Jan; 47(1): 1–5.
8. Fierro-Maya LF, Prieto C, Garavito-G G, González C A, Muleth Y, Carreño JA. Resultados del tratamiento multidisciplinario de tumores neuroendocrinos de intestino delgado. Rev Colomb Cancerol. 2018; 22 (3): 105-111.
9. Landerholm K, Zar N, Andersson RE, Falkmer SE, Järhult J. Survival and prognostic factors in patients with small bowel carcinoid tumour. Br J Surg. 2011; 98: 1617-24.
10. Bergestuen DS, Aabakken L, Holm K, Vatn M, Thiis Evensen E. Small intestinal neuroendocrine tumors: Prognostic factors and survival. Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 1084-91.
11. Astudillo A. Clasificación y caracterización biológica de los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal. Oncología (Barcelona). 2004; 27 (4): 179-184.
12. Modlin IM, Kidd M, Latich I, Zikusoka MN. Current Status of Gastrointestinal Carcinoids. Gastroenterology. 2005; 128: 1717–1751.