Cuidados de enfermería en la fototerapia del recién nacido con ictericia
Autora principal: Sonia Santafé López
Vol. XV; nº 14; 725
Nursing care in phototherapy of the newborn with jaundice
Fecha de recepción: 17/06/2020
Fecha de aceptación: 15/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 725
Autores:
Sonia Santafé López (DUE). Correturnos. Hospital General San Jorge, Huesca, España.
Guillermo Cabrero Pérez (TCAE). Cuidador, residencial. Valentia, Huesca, España.
Resumen:
La ictericia es una manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia, que causa una coloración amarillenta en la piel y las membranas mucosas. Entre el 50-70% de los recién nacidos a término desarrollan ictericia neonatal y su incidencia aumenta en prematuros.
La fototerapia es uno de los tratamientos más practicado que, aplicando la irradiación de la luz sobre la piel desnuda del niño, propicia la eliminación de la bilirrubina a través de orina y heces.
El objetivo de este estudio es reconocer los posibles efectos adversos presentados en el neonato durante la aplicación del tratamiento fototerápico para su precoz detección, además de establecer un plan de cuidados de enfermería adecuado para la prevención y tratamiento de los casos, proporcionando una atención sanitaria de calidad al neonato.
Palabras clave: ictericia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, fototerapia, cuidados de enfermería.
Abstract:
Jaundice is a clinical manifestation of hyperbilirubinemia, which causes a yellowing of the skin and mucous membranes. Between 50-70% of full-term infants develop neonatal jaundice and its incidence increases in preterm infants.
Phototherapy is one of the most widely practiced treatments which, by applying light irradiation to the naked skin of the child, promotes the elimination of bilirubin through urine and faeces.
The objective of this study is to recognize the possible adverse effects presented in the newborn during the application of phototherapy treatment for its early detection, in addition to establishing an appropriate nursing care plan for the prevention and treatment of cases, providing quality health care to the newborn.
Keywords: neonatal jaundice, neonatal hyperbilirubinemia, phototherapy, nursing cure.
Introducción:
La ictericia neonatal se caracteriza por una elevación de los niveles de bilirrubina sérica en los recién nacidos superando los valores normales, produciéndose la coloración amarillenta de la piel y membranas mucosas.
Es el síndrome más frecuente durante en el período neonatal, y que con mayor frecuencia requiere atención médica. Aproximadamente, el 50-70% de los neonatos a término desarrollan ictericia en la primera semana de vida, aumentando la incidencia en los prematuros hasta más del 80%. Además, un 10% de los recién nacidos con lactancia materna siguen presentando ictericia al mes de vida.
La hiperbilirrubinemia neonatal se produce por la acumulación de bilirrubina en sangre, como resultado de alteraciones metabólicas causadas por diversos factores. Dicha acumulación es debida a una limitación hepática para la metabolización del exceso de bilirrubina producida durante los primeros días de vida.
La bilirrubina procede en un 80-90% de la destrucción de la hemoglobina presente en los eritrocitos, y en un 10-20% del catabolismo de otras proteínas portantes del grupo “hemo” (el grupo “hemo” es metabolizado en biliverdina y ésta a su vez en bilirrubina).
En la mayoría de los neonatos, la ictericia se trata de una situación generalmente inofensiva y es meramente fisiológica (en caso de no subyacer patología alguna). Es un cuadro clínico muy frecuente en el recién nacido a término, en quien normalmente, los niveles de bilirrubina sérica aumentan entre el tercer y quinto día de vida, para posteriormente disminuir gradualmente, no persistiendo más allá del séptimo día. No requiere tratamiento, pero sí una observación y seguimiento atentos por si alcanzase la condición de la ictericia patológica.
Otro cuadro clínico de ictericia neonatal es la ictericia por lactancia materna. Tiene lugar durante la primera semana de vida y está relacionada con la falta de ingesta y con el retraso en la expulsión del meconio. Cuando no existe una correcta ingesta, disminuye el tránsito intestinal, aumentando la reabsorción de bilirrubina indirecta a través de la circulación enterohepática. A mayor número de tomas durante los primeros tres días, mayor es el número de deposiciones y menor la cifra de bilirrubina.
Sin embargo, existen una serie de factores de riesgo que pueden confluir en una ictericia patológica, que presentándose antes de las primeras 24 horas de vida, se prolongan en el tiempo y alcanzan niveles muy elevados de bilirrubina, por lo que es importante detectarlos. Entre dichos factores destacan la lactancia materna, la prematuridad, la incompatibilidad sanguínea (ABO o Rh), la infección, la asfixia y el cefalohematoma entre otros.
La hiperbilirrubinemia neonatal es uno de los trastornos más graves del periodo neonatal, debido a que la acumulación tóxica de bilirrubina sérica en el cerebro causa complicaciones neurológicas severas y permanentes como el Kernicterus.
Los niveles de bilirrubina se modifican constantemente, por lo que se deben interpretar en función de la edad del recién nacido medida en horas, no en días.
Para la detección precoz de la ictericia neonatal es necesario realizar una buena anamnesis, tanto materna como del recién nacido. En la historia clínica de la madre se debe prestar especial atención del grupo sanguíneo y factor Rh, la historia de ictericia temprana en otros hijos anteriores, la incompatibilidad de grupo o Rh en otros hijos, la anemia familiar y test de Coombs positivo y la diabetes tipo I o gestacional.
En la historia clínica del recién nacido, entre los datos a valorar están: el grupo sanguíneo y factor Rh, los días de vida ( la ictericia en el primer día de vida siempre constituye un signo de alarma), test de Coombs, el peso en el nacimiento, la edad gestacional y los antecedentes de sangre extravasada (por un cefalohematoma, por ejemplo) o deglutida durante el parto.
Durante la exploración física se debe valorar:
- La coloración cutánea y mucosa: la ictericia se observa en primer lugar en la cara, para a continuación progresar de forma caudal hacia el tronco y las extremidades. La progresión céfalo-caudal es útil para valorar el grado de ictericia.
- Hepatomegalia: su presencia precoz es indicativa de infección prenatal o patología hemolítica por incompatibilidad Rh.
- Características de heces y orina: vigilar presencia de acolia y coluria.
- Buscar colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma suprarrenal).
La medición rápida de la concentración de bilirrubina se realiza a través de los bilirrubinómetros transcutáneos, que usan la reflectancia espectral de una longitud de onda múltiple de la superficie de la piel para determinar la bilirrubina venosa. Sin embargo, no es fiable en aquellos niños sometidos a tratamiento con fototerapia ni en los de piel oscura por no ser posible la determinación del parámetro con precisión).
Las medidas se toman automáticamente al colocar la sonda de medición del instrumento, bien en el esternón (primera opción), o bien en la frente (segunda opción) del neonato. Se comprime tres veces suavemente en el lugar de medida, y se toma la medida.
La bilirrubina transcutánea (BT) es un eficaz método para evitar al niño extracciones de sangre prescindibles. Pero tiene limitaciones intrínsecas, por lo que la cifra de BT debe verificarse de una muestra venosa cuando el valor obtenido es superior a 15 mg/dl.
No está indicada en los siguientes supuestos: recién nacidos menores de 35 semanas de edad gestacional, aquellos en tratamiento con fototerapia, ni en los menores de 24 horas.
Las medidas terapéuticas van a depender de la idiosincrasia particular de cada caso, de la rapidez en la que los niveles de bilirrubina se eleven y del estado de salud general del neonato. Como en la mayoría de los casos se trata de una ictericia fisiológica, no se precisa ingreso y se toman medidas como mantener al recién nacido bien hidratado y alimentado, para aumentar la frecuencia de las deposiciones favoreciendo así la expulsión de la bilirrubina.
En aquellos casos en los que no remite y los niveles de bilirrubina continúan elevándose, se precisa tratamiento hospitalario para reducir los niveles y evitar los posibles daños neurotóxicos. Entre las medidas terapéuticas más habituales destacan la fototerapia y la exanguinotransfusión, debido a que ambos procedimientos facilitan la excreción de la bilirrubina y reducen los niveles de bilirrubinemia.
La fototerapia está indicada en aquellos casos en los que existe un aumento anormal de la concentración de bilirrubina y siempre por orden facultativa. Metaboliza la bilirrubina no conjugada en bilirrubina conjugada, permitiendo su eliminación a través de la orina y heces. Es la alternativa más practicada, eficaz y barata y reduce la necesidad de recurrir a la exanguinotransfusión.
La fototerapia consiste en la irradiación de luz sobre la piel desnuda del niño a nivel local. La luz penetra hasta la luz interior de los capilares cutáneos provocando tres tipos de reacciones fotoquímicas (isomerización estructural, fotoisomerización y fotooxidación) sobre la bilirrubina produciendo unos metabolitos no tóxicos e hidrosolubles y por tanto fácilmente eliminables a través de orina y heces, previniendo así los altos valores tóxicos de bilirrubina que desemboquen en neurotoxicidad cerebral.
La eficacia de la fototerapia dependerá de la longitud de onda de luz irradiada (siendo la luz azul la más efectiva) y su intensidad, la distancia entre el neonato y la lámpara emisora, el área corporal expuesta y el tiempo de exposición. Las lámparas más eficaces para fototerapia son las azules especiales con una potencia máxima entre 425 y 475 nm.
A pesar de que la fototerapia se considera un método eficaz, es posible que algunos neonatos no respondan bien, por lo que es necesario realizar la técnica de exanguinotransfusión. Se trata de una medida eficaz pero muy invasiva, y requiere de ingreso en unidades de cuidados intensivos debido al alto riesgo de infecciones y complicaciones asociadas.
Procedimiento y cuidados de enfermería durante la fototerapia:
- Comprobar el equipo antes de su uso. La fototerapia se aplica de forma continua, con períodos de discontinuidad cortos coincidiendo con la alimentación del niño. El tratamiento habitualmente es de fototerapia simple (una sola lámpara) salvo que por indicación médica se indique fototerapia doble (dos lámparas). Los tubos estarán a una distancia del colchón de entre 30 – 40 cm para evitar el sobrecalentamiento o eritema neonatal y nunca a más de 50 cm porque a mayor distancia respecto la piel menor es el efecto.
- En caso de necesidad de fototerapia a un recién nacido que permanece en incubadora, hay que tener en cuenta que, entre la lámpara y la cubierta de la incubadora, debe existir una distancia mínima de 5 – 8 cm para impedir su sobrecalentamiento.
- Explicar a los padres el procedimiento y la necesidad de mantener el niño el mayor tiempo posible en contacto con la fototerapia y resolver las dudas que puedan surgir. Proporcionarles apoyo emocional, ofreciéndoles información adaptada a su comprensión, necesidades y preocupaciones.
- Los neonatos en tratamiento deben permanecer desnudos con protección ocular y pañal (a menos que el nivel de bilirrubina sérica total esté cerca de la exanginotransfusión o continúe aumentando a pesar de la administración de la fototerapia. En tal caso se debe retirar el pañal para aumentar la superficie corporal con la finalidad de aumentar todo lo posible la dosis recibida de fototerapia). Si las cifras de bilirrubina son muy elevadas y se precisan fototerapia doble, se retirará el pañal para exponer el máximo de superficie corporal.
- Cuidados oculares:
- Protección ocular con antifaz opaco.
- Se coloca suavemente antes de encender la lámpara para evitar daños en la retina, asegurando la correcta sujeción (sin ejercer excesiva presión en los párpados)
- Controlar frecuentemente, que el antifaz no ocluya las fosas nasales ni oprima el globo ocular.
- Retirar el antifaz en cada toma de alimento y valorar si hay enrojecimiento y secreciones conjuntivales.
- Monitorizar de forma continua al neonato para control de constantes. Dado que la luz de la fototerapia altera el color de la piel del recién nacido, dificulta la visualización de la aparición de cianosis, se mantendrá constantemente monitorizado debido a que la observación de la aparición de cianosis es difícil con la lámpara encendida.
- Cuidados de la piel:
- Higiene diaria, vigilar erupciones.
- La aplicación de cremas hidratantes y aceites en la piel y labios está contraindicada (estos productos pueden producir ampollas y quemaduras).
- Cambio frecuente del pañal
- Controlar la temperatura axilar del recién nacido y mantener la temperatura de la habitación adecuada (encender radiador si es necesario); ya que es preciso asegurar un ambiente térmico neutro.
- Realizar cambios posturales cada 3 horas con el fin de variar y aumentar la superficie cutánea expuesta a la luz (y no sólo una zona, dónde podría producirse una quemadura). Se realizan alternando el decúbito supino con el prono, para prevenir las úlceras por presión y el consecuente deterioro de la piel.
- Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u otros procedimientos.
- Control de diuresis y heces. La diarrea acuosa puede producirse por un aumento de las pérdidas de agua fecal. Las deposiciones serán más frecuentes, semilíquidas y verdosas y la orina más oscura.
- Controlar posibles efectos secundarios y complicaciones durante la fototerapia: deshidratación, quemaduras, conjuntivitis, eritema y aumento del flujo sanguíneo cutáneo, hipertermia o hipotermia (pero a pesar de los posibles efectos adversos, se considera un tratamiento seguro).
- La fototerapia se interrumpe por orden médica. Habitualmente, se determina la bilirrubina en sangre 24 – 48 horas después del tratamiento con la fototerapia. Es posible que tras la suspensión del tratamiento, el nivel de bilirrubina vuelva a elevarse ligeramente, un fenómeno conocido como rebote.
- Tras la retirada de la lámpara, se procede a la limpieza de la misma, con un paño desinfectante sin alcohol, cuidando que ningún líquido entre en el interior de la lámpara.
- En los neonatos en tratamiento con fototerapia no se puede utilizar el color de la piel como guía por lo que es necesario medir la concentración de bilirrubina cada 12 – 24 horas.
- Iniciado el tratamiento, el descenso más importante en la bilirrubinemia se produce entre las 4 – 6 primeras horas.
Conclusiones:
La ictericia neonatal es una patología que afecta a un gran porcentaje de recién nacidos. Por eso, la detección temprana es de vital importancia para evitar las complicaciones que acarrea debido a la neurotoxicidad, como el Kernicterus (daño cerebral que puede causar parálisis, problemas de vista, pérdida auditiva, llegando a la discapacidad intelectual); y así evitar el riesgo de mortalidad del recién nacido.
Como hemos visto un tratamiento adecuado a tiempo es fundamental, y para ello se precisa el conocimiento de los efectos adversos y de los cuidados apropiados. De ahí el vital papel del equipo de enfermería en la prevención, detección precoz y aplicación del tratamiento adecuado, que garantice la eficacia y minimice las posibles complicaciones.
Para realizar un correcto cuidado de enfermería se necesita un protocolo adecuado, para reducir la variabilidad y la aleatoriedad en la práctica y mejorar los resultados de la fototerapia.
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