Cuidados de Enfermería ante situaciones urgentes de intoxicación en pacientes pediátricos

La intoxicación es el cuadro clínico causado por la exposición o introducción en el organismo de sustancias tóxicas. El 90% de las intoxicaciones que se producen en la infancia ocurren en el domicilio, y generalmente, se trata de una sola sustancia. En función de la voluntariedad de la intoxicación, existen dos tipos de intoxicaciones: accidentales y no accidentales.

Autores: Tania Sánchez Guio ¹, David Delgado Sevilla ², María Elena Forniés Baquedano ³, Alberto Millán Vicente ⁴.

Doctoranda Universidad de Zaragoza. Master de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, Universidad Ceu San Pablo. Máster Universitario en Gerontología Social, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
Master de iniciación a la investigación, Universidad San Jorge. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.
Master Universitario en Salud Pública, Facultad de Medicina de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La ingestión es la forma más frecuente de intoxicación, seguida de las vías dérmica, oftálmica e inhalatoria. El 65% de los casos se producen por compuestos no farmacológicos como cosméticos, productos de limpieza e hidrocarburos. Toda intoxicación requiere de una actuación urgente en función del estado de salud del niño.

La valoración de Enfermería se dirigirá a intentar identificar los problemas de salud y factores de riesgo del niño para planificar medidas que alcancen metas de salud; valoración del estado general; Exploración física: control de constantes vitales. Por otro lado, los cuidados de Enfermería tienen como objetivo interrumpir la exposición del tóxico. Para ello es importante la identificación del tóxico con el fin de administrar el antídoto específico.

PALABRAS CLAVE: Enfermería, tóxicos, urgencias, cuidados.

INTOXICACIONES

Intoxicaciones accidentales: se trata de aquellos niños de corta edad que tienen a su alcance el producto tóxico, o niños mayores que ingieren sustancias tóxicas guardadas en recipientes distintos al original.
Intoxicaciones no accidentales: adolescentes que consumen etanol y/o drogas ilegales con fin recreativo y, menos frecuentemente, con trastornos psiquiátricos más o menos importantes, que se intoxican con fines suicidas. Excepcionalmente, puede tratarse de intoxicaciones con fin homicida o niños pequeños que sufren un síndrome de Munchausen por poderes.

La ingestión es la forma más frecuente de intoxicación, seguida de las vías dérmica, oftálmica e inhalatoria.

El 65% de los casos se producen por compuestos no farmacológicos como cosméticos, productos de limpieza e hidrocarburos. Los fármacos son responsables del resto de los casos, siendo los analgésicos, los antimicrobianos, las vitaminas, los fármacos para la tos y el resfriado las categorías implicadas con mayor frecuencia.

En la aproximación ante un niño tras contacto con una posible sustancia tóxica nos podemos encontrar 4 situaciones:

Situación de compromiso vital: situación excepcional en las intoxicaciones accidentales y más frecuente (aunque también muy inhabitual) en las intoxicaciones con fin recreacional.
Paciente sintomático pero estable. En estos casos puede suceder que:

Los acompañantes nos pueden informar del contacto con el tóxico.
No tenemos información de contacto con tóxicos, pero por la semiología del proceso que presenta debemos sospecharlo: alteración del nivel de conciencia, acidosis metabólica o compromiso cardiorrespiratorio sin causa aparente, sobre todo si se manifiesta de forma aguda y/o existe afectación de múltiples órganos.

Todos los niños que presentan clínica derivada del contacto con la sustancia potencialmente tóxica requieren un manejo mucho más cauto.

Pacientes asintomáticos que han ingerido una sustancia tóxica pero cuyos efectos se manifiestan a lo largo del tiempo: Deberemos conocer los efectos de dichos tóxicos así como la actitud específica a tomar en cada uno de ellos.
Contacto con una sustancia no tóxica a las dosis referidas. Éste es un motivo de consulta muy habitual en niños de corta edad. Nuestra actuación en esos casos se limita a constatar la no toxicidad, así como tranquilizar a las familias y aprovechar la oportunidad para insistir en las medidas de seguridad que debemos tener para evitar intoxicaciones en los niños.

Los apartados claves en el manejo inicial de un niño o adolescente con una posible intoxicación son dos:

Administrar las medidas de soporte vital que un paciente en una situación crítica necesita. En los casos de compromiso vital, las medidas prioritarias se enmarcan en el buen desarrollo del algoritmo ABC.
Identificar aquellos pacientes estables que pueden presentar algún problema derivado del contacto con una sustancia potencialmente tóxica. En estos casos, y en las situaciones con riesgo vital una vez estabilizado el paciente, consideraremos:
Realización de pruebas de laboratorio.
Medidas destinadas a disminuir la absorción del tóxico.
Administración de antídotos.
Favorecer la eliminación del tóxico.
Control evolutivo del paciente.

VALORACIÓN DEL ABCDE PEDIÁTRICO Y MEDIDAS DE SOPORTE VITAL

Como en cualquier otro niño, ante un paciente intoxicado debemos realizar una aproximación inicial valorando la situación real del niño.

Vía aérea

Mantener vía aérea permeable: aspiración de secreciones, facilitar su apertura,…

Ventilación

Valoración de la ventilación mediante: auscultación, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, capnografía.
Manejo de la ventilación:
- Si presenta dificultad respiratoria: aplicación de oxígeno con mascarilla con reservorio conectada a fuente de oxígeno a 15 litros/min.
- Si está en fallo respiratorio: ventilación con bolsa autoinflable con mascarilla conectada a fuente de oxígeno a 15 litros/min.
- Si la vía aérea es inestable: intubación endotraqueal.

En algunas intoxicaciones en las que el paciente presente vómitos o alteración del nivel de conciencia y sea necesario el lavado gástrico o la administración de carbón activado con el consiguiente riesgo de aspiración, la intubación endotraqueal será electiva.

Circulación

Valoración de la circulación mediante: auscultación cardiaca, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsos, temperatura de la piel y relleno capilar.
- Pacientes con alteración del nivel de conciencia o compromiso cardiorrespiratorio precisarán monitorización continua.
Manejo de la circulación: en los pacientes con compromiso circulatorio consideraremos:
- Acceso venoso con administración de líquidos isotónicos. Iniciamos con volumen de suero salino fisiológico a 20 ml/kg rápido en situación de shock, valorando la utilización de drogas vasoactivas si el shock no responde a volumen.
- Si arritmias cardiacas, administración de fármacos antiarrítmicos.

Valoración neurológica

Valorar nivel de conciencia: situación de alerta, respuesta a estímulos verbales, respuesta a estímulos dolorosos, no respuesta.
Valorar pupilas: tamaño y reactividad.
Valorar actividad motora: actitud y tono del paciente, convulsiones…
Ante un niño con disminución del nivel de conciencia deberemos:
Mantener vía aérea permeable, administrar oxígeno considerando la intubación endotraqueal y conseguir un acceso venoso.
Determinación de glucemia, y en caso de hipoglucemia administrar glucosa 0,5-1 g/kg en forma de Glucosmón R50 diluido al medio 2-4 ml/kg o suero glucosado 10% 5-10 ml/kg.
Si sospecha de intoxicación por opioides administrar naloxona 0,01 mg/kg. Se puede repetir dosis de 2 mg cada 2 minutos hasta un total máximo de 8-10 mg.
Si convulsiona administrar midazolam 0,3 mg/kg IM (max. 7 mg) ó 0,1 mg/kg IV (max. 5 mg).

Exposición del paciente valorando posibles lesiones asociadas

Tras la realización del ABCDE, se deberá obtener la mayor cantidad de información posible:

Nombre del producto tóxico o reclamar el envase.
Tiempo transcurrido desde el contacto con el tóxico.
Vía de intoxicación: digestiva, inhalatoria, contacto con piel y/o mucosas. La vía más habitual es la ingesta. La inhalatoria es casi exclusiva de las inhalaciones de humo y sustancias con fin recreacional. El contacto de mucosas con sustancias tóxicas no suele generar situaciones de compromiso vital pero sí la posibilidad de ocasionar lesiones en ocasiones graves, sobre todo en mucosa esofágica o conjuntival.
Cantidad estimada: volumen de suspensión que quedaba en el recipiente o número de pastillas en la caja, cantidad del producto derramado o impregnado en ropas. Conviene recordar que un trago de un niño pequeño supone alrededor de 5 ml y el de un adolescente alrededor de 15 ml.
Si ha presentado vómitos tras el contacto, así como su contenido (restos del tóxico).
Antecedentes personales de importancia en el niño: enfermedades crónicas, toma de medicación habitual.
Posibles alergias o intolerancias digestivas. Debemos buscar signos y síntomas guías, así como síndromes clínicos que nos orienten a identificar el tóxico sin necesidad de pruebas de laboratorio.

Evitar o disminuir la absorción del tóxico. Según cómo haya sido el contacto con el tóxico actuaremos:

Contacto cutáneo (insecticidas, ciertos disolventes, agentes anestésicos tópicos como el EMLA): retirar la ropa y lavar con agua y jabón.
Contacto oftálmico: lavado conjuntival abundante durante 20 minutos con agua o suero fisiológico.
Inhalación: retirar al paciente de la fuente y aplicar oxígeno al 100%.
Ingestión oral: descontaminación del tubo digestivo (carbón activado, vaciado gastrointestinal).

Si se decide realizar una descontaminación gastrointestinal, la técnica de elección es la administración de carbón activado, quedando el lavado gástrico como método de reserva para aquellas situaciones en las que el carbón no está indicado. De manera muy ocasional recurriremos al lavado intestinal total o la administración de catárticos. El jarabe de ipecacuana ya no está indicado en el manejo del paciente pediátrico intoxicado.

Carbón activado

Actualmente, el carbón activado es uno de los principales tratamientos para la descontaminación del tubo digestivo.

Se administrará si la sustancia tóxica ha sido ingerida en un tiempo inferior a 1 ó 2 horas, ya que la mayoría de los tóxicos líquidos se absorben en unos 30 minutos mientras que los de presentación sólida lo hacen en un tiempo entre 1-2 horas. Pasado este tiempo la descontaminación será poco eficaz, salvo ingestas de sustancias que retrasen el vaciamiento gástrico, como las sustancias anticolinérgicas. Si en 20 minutos no hemos conseguido que el paciente tome el carbón está indicada su administración vía sonda oro o naso-gástrica.

La dosis es 1 g/kg administrado diluido en agua, zumos de frutas o bebidas de cola. Si se administra mezclado en leche o yogur se reduce su propiedad absortiva.

En ciertas intoxicaciones se pueden administrar dosis repetidas (1 g/kg/2-4 horas). En estos casos, es recomendable, considerar la administración conjunta de un agente catártico para disminuir el riesgo de estreñimiento que tiene la administración de varias dosis de carbón activado. Asimismo, debe considerarse su administración por sonda oro o naso-gástrica por las reticencias frecuentes de los pacientes a tomar carbón de manera repetida.

Como efectos secundarios pueden existir vómitos, que si se producen antes de 30 minutos tras la administración del carbón se podrá administrar nueva dosis de carbón a 0,5 g/kg. Otro efecto secundario menos habitual es el estreñimiento y, excepcionalmente, microaspiraciones secundarias al vómito.

Las principales sustancias no adsorbidas por el carbón activado son: metales pesados (hierro, litio), alcoholes, hidrocarburos y cáusticos. En estos casos no debe administrarse.

La asociación del lavado gástrico y la administración de carbón activado puede ser beneficiosa en:

Intoxicaciones agudas con riesgo vital.
Pacientes con disminución del nivel de conciencia previa protección de la vía aérea.
Si existe riesgo de convulsión o si ha habido convulsiones previas.

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