mal humor.
5- Respirar Normalmente: Paciente con traqueostomía, conectada a Ventilación Mecánica se observa que le cuesta un poco respirar y con abundante secreciones, tose con frecuencia y hay presencia de secreciones amarillentas en cánula traqueal.
6- Mantener una higiene corporal: Requiere del cuidado y atención total por parte de Enfermería para su higiene diaria.
Datos Objetivos:
1.- Examen Físico GENERAL:
ü Edad Aparente: Acorde a la edad.
ü Biotipo: Normolíneo
ü Facies: Expresiva, delgada y ojerosa, coloración: Palidez cutáneo-mucosa
ü Vestimenta: Acorde al centro de salud.
ü Actitud o Posición: Se observa en posición semifowler.
ü Marcha: Ausencia de marcha (inmovilidad de miembros inferiores).
ü Piel: se observa piel blanca deshidratada presencia de hematomas en ambos miembros superiores. Ganglios linfáticos: No adenomegalia ni adenopatía.
ü Panículo Adiposo: 90 CMS de circunferencia Abdominal.
ü Estado de Conciencia: Se encuentra consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.
ü Memoria: Presente memoria reciente y remota.
ü Estado Nutricional:
ü Peso actual: 58kg.s Peso Ideal: 68kgs
ü Talla: 1,68 metros.
ü Signos Vitales:
ü Temperatura: 37,5 ºC Pulso: 70 latidos por minuto. Respiración: 16 respiraciones por minuto. Presión Arterial: 120/80mmHg
1b.- Examen Físico Segmentario:
A. Cabeza y Cabellos:
Cabello:
• Inspección: se observa cabello de color negro y con presencia de canas, corto, de con cantidad regular y buenas condiciones higiénicas.
• Palpación: presenta buena implantación, se encuentra seco y de calibre grueso.
Cuero Cabelludo:
• Inspección: coloración blanca, en buenas condiciones higiénicas, no presenta lesiones evidentes.
• Palpación no hay presencia de dolor o tumoraciones.
Ojos:
• Inspección: se observan pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada.
• Palpación: no hay edemas o dolor del aparato lacrimal en ambos ojos.
Oídos:
• Inspección: se observan pabellones auriculares simétricos, ambos de tamaño mediano, ángulo de hélix derecho e izquierdo se encuentran alineados se observan medianas condiciones higiénicas, no hay presencia de lesiones.
• Palpación: no se evidencias zonas dolorosas o masas en los pabellones.
Nariz:
• Inspección: fosas nasales simétricas, sin desviación aparente del tabique nasal, no se observan lesiones. Ausencia de aleteo nasal
• Palpación: Senos paranasales sin dolor a la palpación.
Boca:
• Inspección: se observan labios de color rosado, poco hidratados, sin evidencia de lesiones. Cavidad oral húmeda de coloración rosada, sin presencia de lesiones o halitosis, con edéntula parcial. Lengua se observa humedad sin dificultad para movilizarla, Se observa paladar duro y blando húmedo y sin alteraciones, úvula presente húmeda alineada y de color rojo.
Cuello:
• Inspección: se observa cuello simétrico, piel de color blanca sin lesiones evidentes; movimientos de rotación, flexión y extensión se encuentran conservados.
• Palpación: presencia de ambos pulsos carotideos se encuentran rítmicos, no se palpan ganglios y no se encuentran masas o dolor a la palpación. Tráquea se observa alineada, con movimientos normales al deglutir sin presencia de dolor ante la misma
• B- Tórax
Cardiovascular:
• A la Inspección y Palpación: Ápex: No visible ni palpable.
• A la Auscultación: Sonidos normofonéticos, rítmicos. Presencia de R1 y R2.
Respiratorio:
Tórax Anterior y posterior:
• A la Inspección: tórax se observa simétrico, normoexpansible, piel hidratada. Respiraciones de 12 a 14 por minutos. Ausencia de tiraje intercostal.
• A la Palpación: Frémito moderado. Ausencia de puntos dolorosos y masas. Tórax normoexpansible.
• Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, sin agregados.
C- Abdomen:
• A la inspección: Abdomen simétrico, forma recta, superficie plana (delgado), sin presencia de red venosa colateral, piel deshidratada, sin presencia de estrías.
• A la palpación: Blando, depresible, dolor a la palpación. Con presencia de bolsa de colostomía en flanco derecho.
• A la Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes. Disminuidos.
Región dorsal: Ulcera por decúbito a nivel sacro grado II.
D- Miembros superiores: conservados. Sin edemas. A la palpación de los pulsos periféricos presentes el axilar, braquial, cubital y radial. Sin dolor a la palpación ni presencia de masas.