Cuidados de la matrona en la gestante con diagnóstico de amenaza de parto prematuro
Autora principal: Patricia Liza Gómez Dávila
Vol. XV; nº 10; 386
Care of the midwife in the pregnant woman with a diagnosis of threatened preterm birth
Fecha de recepción: 22/04/2020
Fecha de aceptación: 22/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 386
Autores:
Patricia Liza Gómez Dávila (Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
Luisa Rus Jódar (Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
Ana María Sánchez Adrián (Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
Marta Zamorano Agustín (Matrona del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)
Resumen
La amenaza de parto prematuro supone un riesgo para los resultados perinatales, un alto coste sanitario y representa una parte importante del trabajo de la matrona en la actualidad. Por tanto, ampliar la información en relación a esta patología permite mejorar la calidad de los cuidados hospitalarios y el pronóstico global.
Palabras clave:
Gestación, parto prematuro, matrona, educación sanitaria, tocolíticos.
Abstract:
Threatened preterm labour poses a risk to perinatal outcomes, poses a high health cost and represents and important part of the midwife’s work today. There fore, expanding the information in relation to this pathology allows improving the quality of hospital care and the over all prognosis.
Key words:
Pregnacy, pretem labour, midwife, health education, tocolytics.
Introducción:
La definición más extendida de amenaza de parto pretérmino (APP) consiste en la presencia de dinámica uterina regular junto con modificaciones cervicales progresivas desde la semana 22 de gestación hasta la semana 36+6.
La dinámica uterina regular se define como la presencia de al menos 4 contracciones en 20-30 minutos (dolorosas, palpables y con una duración mayor de 30 segundos).
Habitualmente las mujeres con diagnóstico real de APP, ingresan en unidades de medicina materno fetal por un largo periodo de tiempo durante el cual la matrona va a proporcionar los cuidados necesarios, tanto físicos como emocionales.
La gestación a término tiene una duración variable fisiológica fijada en 280 días, +/- 15 días. Todos aquellos trabajos de parto que se desencadenan antes de la semana 37 de gestación son considerados amenazas de parto prematuro.
Según la edad gestacional en que se produce (Lumley):
-Prematuro extremo: < 28 semanas
-Gran prematuro: 28-32 semanas
-Prematuro moderado: 32-34 semanas
-Prematuro tardío: 34-37 semanas Según el peso del RN al nacer
-RN bajo peso: menos de 2500 gr.
-RN de muy bajo peso: menos de 1500 gr.
-RN extremadamente de muy bajo peso: menos de 1000 gr.
La amenaza de parto prematuro supone un riesgo para los resultados perinatales, siendo la principal causa de mortalidad neonatal y morbilidad neurológica tanto a corto como a largo plazo. Tiene un alto coste sanitario y social para las familias. Su frecuencia oscila entre un 5 y 12% en países desarrollados y hasta un 40% en los subdesarrollados.
Es conveniente realizar un diagnóstico adecuado para diferenciar aquellas embarazadas que presentan dinámica uterina regular junto con modificaciones cervicales y que tendrán una alta probabilidad de acabar en un parto prematuro.
Para diagnosticar una APP se basa en criterios clínicos, los clásicos son presencia de dinámica uterina regular (4 contracciones cada 20 minutos) asociadas a modificaciones cervicales, y por último la presencia de metrorragia y/o rotura prematura de membranas. Pero, menos de un 10% de gestantes con signos y síntomas de APP finalizarán el embarazo en los próximos días, el resto lo harán a término.
El tacto vaginal es una exploración muy subjetiva y varía mucho de una persona a otra, esto da lugar a ingresos innecesarios y tratamientos en gestantes que no lo necesitan.
Tras la revisión bibliográfica, hemos encontrado que la mayoría de las guías y protocolos recomiendan:
- Valorar si la gestante tiene dinámica uterina regular.
- Medir la longitud cervical a través de eco transvaginal: la matrona colabora con el obstetra y recomendará a la gestante el vaciamiento previo de la vejiga. En la revisión bibliográfica hay dos puntos de corte según las semanas de gestación: 25 mm hasta la semana 32 y 15 mm por encima de la semana 32.
- Utilización de marcadores bioquímicos: existen distintos marcadores en el mercado, pero lo más usados son el Test de Fibronectina fetal (fFN), la alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG1) y el phosphorylatedinsulin-likegrowth factor binding protein-1 (phIGFBP1). Estas sustancias se detectan en las secreciones vaginas en una mujer con una verdadera APP. Tienen un alto valor predictivo negativo y ayudan a tomar las decisiones adecuadas.
Un resultado de test de fibronectina negativo indicará que entre un 89%-99% de estas gestantes no tendrán un parto en los siete días siguientes.
Por tanto, lo más utilizado para diferenciar un trabajo de parto prematuro de las contracciones de Braxton-Hicks en una mujer sintomática sería la combinación de medición de longitud cervical a través de eco transvaginal junto con Test de Fibronectina fetal.
Es conveniente detectar los signos y síntomas de alarma y realizar una atención temprana, incluso desde las visitas prenatales con la matrona en los centros de salud. Recordaremos señales de alarma (dinámica uterina regular, metrorragia, amniorrexis espontánea) en las sucesivas visitas y ante una sospecha de amenaza de parto prematuro se derivará al hospital de referencia.
Por sus altos costes sociales y económicos y las repercusiones neonatales, creemos que es un tema de gran importancia para su revisión bibliográfica.
Objetivos
El objetivo de esta revisión es conocer los signos y síntomas característicos de la APP para poder evitarla y mejorar la calidad de los cuidados hacia la gestante con esta patología. Así como, conseguir que la gestante colabore y comprenda la importancia de esta patología.
Material y métodos
Se ha realizado una revisión bibliográfica centrada en los últimos diez años en Pubmed, Cochrane, protocolos de sociedades científicas nacionales e internacionales.
Resultados
Por la gran importancia de esta patología en el embarazo, es fundamental un correcto diagnóstico y proporcionar unos cuidados de calidad por parte de todos los profesionales sanitarios implicados.
Factores de riesgo
El antecedente de parto prematuro espontáneo es el factor de riesgo más importante. Sin embargo, han sido descritos en la bibliografía los siguientes:
- En relación con el embarazo: sobredistensión uterina (polihidramnios, gestación múltiple), período intergenésico corto (menos de 6 meses), placenta previa, anomalía fetal y antecedentes de parto prematuro.
- Maternos: edad: menor de 18 o mayor de 40 años, raza negra, IMC <20, anemia (hemoglobina menos de 10 mg/dl), nivel socioeconómico bajo, factores psicosociales (depresión), malformaciones uterinas, cirugía previa uterina.
- Infecciones: bacteriuria asintomática, vaginosis bacteriana, enfermedad periodontal, procedimientos invasores (amniocentesis, biospia corial).
Manejo
- Datación de la gestación, a través de fecha de última regla (FUR) y ecografía. – Anamnesis: búsqueda de factores de riesgo, patologías…
- Exploración física: identificación de síntomas para establecer diagnóstico diferencial.
- Exploración obstétrica: espéculo para visualizar cérvix uterino, descartar hemorragia y amniorrexis; valoración uterina.
- Pruebas bioquímicas: test de fibronectina fetal.
- Otras pruebas: registro cardiotocográfico (RCTG) y ecografía vaginal.
El manejo de APP en la urgencia consistirá en valorar la existencia de dinámica uterina regular y de modificaciones cervicales. Nuestra actuación ante la presencia de dinámica regular será mantener reposo, observación y reevaluación del cuello uterino. Si se mantiene la dinámica uterina y se aprecian modificaciones cervicales lo aconsejado es el ingreso hospitalario.
El ingreso consistirá en establecer reposo absoluto de la gestante y controles maternofetales. Es recomendable la toma temprana de cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de la vagina) si desconocemos su resultado en las cinco semanas previas. Así como, analítica sanguínea (bioquímica, hemograma, coagulación y proteína C reactiva (PCR)), urocultivo y frotis endocervical en mujeres portadoras de cerclaje o sospecha de vaginosis.
Actividades de la matrona en la sala de urgencias:
- Realizar una correcta anamnesis.
- Identificar a gestantes de riesgo.
- Ayudar a realización de ecografía y pruebas bioquímicas.
- Canalización de vía intravenosa e inicio de tratamiento si es precioso
- Realización de RCTG
- Informar y tranquilizar a la gestante y su acompañante.
- Informar de su traslado a planta si ingreso hospitalario.
- Actividades de la matrona en la planta de bienestar materno-fetal:
A. Valoración
-Valorar los datos de la Historia: FUR, analíticas, ecografías previas, cartilla de embarazo.
-Registro Cardiotocográfico según indicación médica y/o aumento de dinámica referida por la paciente.
-Valoración de constantes vitales: tensión, frecuencia cardíaca y temperatura.
-Realizar balance hídrico.
-Averiguar alergias médicas y/o alimentarias.
B. Diagnóstico
-Confirmar el estado de amenaza de parto prematuro.
-Detectar los problemas reales y potenciales, según la edad gestacional.
-Detectar los problemas interdependientes y avisar a obstetra si es necesario.
- Planificación de cuidados
1. Autocuidado
-Ayudar a disminuir la ansiedad, informando de todos los procedimientos que se van a realizar, y de la existencia de asociaciones de prematuros en su comunidad autónoma.
-Enseñar técnicas de relajación.
-Fomentar el sueño.
-Favorecer un entorno agradable, controlando el exceso de visitas.
-Regulación de la energía, informando que tipo de reposo y/o movilización puede hacer.
-Recomendar una dieta equilibrada.
2.Apoyo emocional
-Potenciar roles
-Estimular valores familiares
-Facilitar la participación de la familia.
-Fomento de la paternidad.
-Educación sanitaria: enseñar a la gestante a detectar los signos y síntomas característicos.
- Evaluación permanente del estado físico de la gestante y feto.
- Registro de todas las actividades realizadas durante el ingreso en la planta.
Tratamiento
Los criterios para comenzar el tratamiento pueden variar de un hospital a otro, según los recursos, unidades y UCI neonatal disponible. Uno de los objetivos prioritarios es completar un ciclo de corticoides para acelerar la maduración de los pulmones del feto o bien trasladar a un hospital con UCI neonatal.
Si la APP está en fase activa, se inicia el tratamiento con tocolíticos, antibióticos para prevención del estreptococo beta hemolítico, corticoides y neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en gestaciones de menos de 32 semanas.
- Tocolíticos
Tras varias revisiones de la Cochrane hemos hecho una comparación de los diferentes tocolíticos que tenemos disponibles como atosiban, ritrodine, nifedipino e indometacina. En general, son muy eficaces para retrasar el parto entre unas 48horas hasta incluso 7 días.
- Ritrodine (Agonista B-adrenérgico): provocan una relajación del miometrio gracias a la unión al receptor B2 adrenérgico. Está contraindicado en: migrañas, patología cardiovascular (HTA), patología tiroidea y diabetes pregestacional, gestacional y gestación gemelar. Se administra por vía intravenosa.
- Atosiban: antagonista de los receptores de la oxitocina. Es el tocolítico usado en gestaciones múltiples, cardiópatas, diabéticas gestacionales y pregestacionales. Se administra por vía intravenosa.
- Nifedipino (bloqueante de los canales del calcio): también produce relajación del Está contraindicado en: insuficiencia cardíaca. Insuficiencia renal, insuficiencia hepática. Se administra por vía oral.
- Indometacina: inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Está contraindicado en insuficiencia renal, gestaciones de menos de 32 semanas (riesgo de cierre del ductus), alteraciones de la coagulación, antecedentes de úlcera gastroduodenal, asma e intolerancia a la aspirina. Se administra generalmente por vía oral, aunque existe la alternativa de la vaginal y rectal.
La elección del fármaco se suele basar teniendo en cuenta seguridad, coste y eficacia. En la mayoría de los hospitales se suele usar dos tocolíticos: atosiban y nifedipino.
- Antibióticos
Según la bibliografía revisada no se administra de manera sistemática antibióticos en una APP con bolsa íntegra, se usarán en los siguientes casos:
- Resultado de cultivo vaginal positivo, en función del agente y antibiograma.
- Infección urinaria
- Gestante portadora de estreptococo B-agalactiae.
- Sulfato de Magnesio
La matrona realiza los siguientes controles de vigilancia:
- Reflejo rotuliano
- Frecuencia respiratoria, debe estar por encima de 12 respiraciones por minuto.
- Diuresis: no es necesario sondaje vesical. Debe ser por encima de 100 ml/4 horas.
- Saturación de oxígeno con pulsioximetria.
- Registro cardiotográfico
El antídoto disponible es Gluconato cálcico de 1 gr intravenoso diluido en 100ml de suero a pasar en 5 minutos.
- Cortiocoides
Su administración acelera la maduración pulmonar fetal reduciendo el síndrome de distrés respiratorio, la mortalidad neonatal y la hemorragia ventricular. Se administran entre la 24 semana y 34+6.
– Betametasona 12mg por vía intramuscular, en 2 dosis separadas por 24 horas.
Conclusiones
La APP supone un alto coste sanitario tanto por la hospitalización materna como por los cuidados que requieren estos neonatos, por tanto, es importante saber distinguir entre una verdadera o falsa amenaza de parto prematuro.
Desde el punto de vista de la matrona, hay 3 actividades a destacar:
- identificar cuáles son las gestaciones de riesgo,
-ayudar a usar las herramientas diagnósticas y disponibles en el centro hospitalario
- y por último una vez confirmado el ingreso hospitalario proporcionar los cuidados necesarios.
Bibliografía
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