Riesgo de sangrado (00206)
Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios en una cirugía.
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o ambos.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con cirugía.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005)
Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con sedación, ropas inadecuadas para la temperatura ambiente.
Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)
Definición: Riesgo de disminución de la circulación cardíaca.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca relacionado con cirugía cardíaca
Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
Definición: Riesgo de cambio en el nivel de electrólitos séricos que pueden comprometer la salud.
Etiqueta diagnóstica: Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con los efectos secundarios de los drenajes.
Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos e inmovilización física manifestado por alteración de la superficie de la piel.
Deterioro de la integridad tisular (00044)
Definición: Lesión de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la integridad tisular relacionado con factores mecánicos manifestado por lesión tisular.
RESULTADOS NOC
0800 Termorregulación
- Temperatura cutánea en el rango esperado (ERE) 3à5
- Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (DLN) 3à5
- Tiritona con el fría 4à5
- Frecuencia del pulso ERE 3à5
- Frecuencia respiratoria ERE 3à5
- Hidratación adecuada 5à5
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
- Temperatura tisular en el rango esperado (ERE) 3à5
- Hidratación ERE 5à5
- Coloración ERE 4à5
- Ausencia de lesión tisular 1à4
- Piel intacta 1à4
600 Equilibrio electrolítico y ácido básico
- F. Cardíaca en el rango esperado 1à5
- F. Respiratoria en el rango esperado 5à5
703 Estado infeccioso
- Supuración purulenta 3à5
- Colonización del cultivo de la herida 3à5
- Aumento de leucocitos 3à5
802 Estado de los signos vitales.
- Temperatura 4à5
- Frecuencia respiratoria 4à5
- Presión arterial sistólica 4à5
- Presión arterial diastólica 4à5
3902 Regulación temperatura: intraoperatoria
- Temperatura quirófano entre 20-24ºC
- Cubrir las partes expuestas
- Vigilar continuamente la T del paciente
- Proporcionar y regular calentador de sangre si procede
- Calentar las esponjas quirúrgicas
2440 Mantenimiento de Dispositivos de accesos venosos. (DAV).
- Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter.
- Mantener las precauciones universales.
- Observar si hay signos de oclusión del catéter.
- Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
- Determinar si el catéter venoso se emplea para obtener muestras de sangre.
- Utilizar solución salina para mantenimiento permeabilidad.
- Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo venoso.
2080 Manejo de líquidos/electrólitos
- Registro de ingestas y eliminaciones
- Valorar las mucosas bucales y la piel
- Vigilar los signos vitales
- Administrar líquidos, si está indicado
4130 Monitorización de líquidos
- Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
- Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
- Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
- Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
- Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
- Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
- Administrar líquidos, si está indicado.
- Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede.
4160 Control de hemorragias
- Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre
- Observar si hay hematoma después de un trauma mínimo (pinchazo…)
- Control de gasas empapadas de sangre
4030 Administración de productos sanguíneos
- Verificar las órdenes médicas.
- Verificar que la orden esté debidamente cumplimentada (números de historia y cartilla, fecha nacimiento, DNI, transfusiones anteriores, cifra de Hb).
- Obtener y comprobar el consentimiento informado del paciente.
- Identificar al paciente y extraerle muestra para realización de pruebas cruzadas, según protocolo del centro.
- Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce, para el receptor.
- Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión.
- Comprobar temperatura previa al inicio de la transfusión.
- Vigilar signos vitales durante y después de la transfusión
- Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones a la transfusión.
- Realizar el registro de la infusión de sangre según protocolo del centro.
2900 Asistencia quirúrgica
- Encender y colocar luces.
- Determinar el equipo, el instrumental y los equipamientos necesarios para el cuidado del paciente en cirugía y realizar los arreglos necesarios para su disponibilidad.
- Preparar los suministros, los fármacos y las soluciones que se utilizaran según se indique.
- Comprobar el instrumental y disponerlo en orden para su utilización.
- Colocar las mesas del instrumental y los suministros cerca del campo operatorio.
- Conectar aparatajes.
- Registrar en hoja circulante.
- Proteger ojos (si anestesia general).
- Recoger el equipo e instrumental tras cirugía.
6545 Control de infecciones: intraoperatorio
- Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano.
- Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20º y 24º
- Disponer de asepsia y esterilización
- Mantener la sala limpia y ordenad para evitar la contaminación
- Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirúrgico
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
- Utilizar jabón antimicrobiano par el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Usar guantes estériles
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
6680 Monitorización de los signos vitales
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.