Déficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisión de la literatura

Déficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisión de la literatura

Autora principal: María Olea Jaqueih

Vol. XVII; nº 24; 954

Vitamin B12 deficiency in pregnancy: recommendations based on a review of the literature

Fecha de recepción: 22/11/2022

Fecha de aceptación: 19/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 954

Autores:

María Olea Jaqueih(1), Sergio Pino Orellana(1), Diego Fica Serrano (1), René Calizaya Castro(1), Valentina Carvallo Vallejos(1), Mariana Vásquez Ruiz(1), Juan Méndez Lagos(2)

Centro de trabajo actual: 

  • Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
  • Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián, Santiago, Chile.

Resumen:

El déficit de vitamina B12, o cobalamina, es común en todo el mundo, incluyendo las mujeres embarazadas, especialmente de países en desarrollo o regiones con una cultura basada en el veganismo o vegetarianismo, dietas que cada día son más frecuentes. Existe evidencia que la deficiencia de vitamina B12 durante la preñez se asocia a bajo peso al nacer, partos prematuros y eventual deterioro neurológico. Por lo tanto, dado la relevancia de este tema en el desarrollo fetal, es importante crear pautas dirigidas a prevenir el subconsumo y restaurar niveles adecuados de este micronutriente en el embarazo, especialmente en aquellas mujeres con mayor riesgo a una ingesta nutricional insuficiente. Sin embargo, actualmente no existen recomendaciones internacionales con el propósito de evitar los efectos adversos de la deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo. En este marco, se realiza una revisión bibliográfica de la literatura con el fin de comprender la fisiopatología, manifestaciones clínicas y las complicaciones neonatales implicadas en el déficit de vitamina B12, junto a la confección de recomendaciones de suplementación, y con ello además se busca sensibilizar a la comunidad médica y otros profesionales especialistas en la atención preconcepcional y prenatal para la detección temprana, el tratamiento oportuno y su prevención.

Palabras Clave: Deficiencia de Vitamina B 12, Embarazo, Suplementos Dietéticos.

Abstract:

Vitamin B12 (cobalamin) deficiency is common throughout the world, including pregnant women, especially in developing countries or regions with a culture based on veganism or vegetarianism, diets that are becoming more frequent every day. There is evidence that vitamin B12 deficiency during pregnancy is associated with low birth weight, preterm birth, and eventual neurological impairment. Therefore, given the relevance of the issue in fetal development, it is important to create guidelines aimed at preventing underconsumption and restoring adequate levels of this micronutrient in pregnancy, especially in those women at higher risk of insufficient nutritional intake. However, there are currently no international recommendations for the purpose of avoiding the adverse effects of vitamin B12 deficiency during pregnancy. Within this framework, a bibliographical review of the literature is carried out in order to understand the pathophysiology, clinical manifestations and neonatal complications involved in vitamin B12 deficiency, in addition to the preparation of supplementation recommendations, and by means of it, it also seeks to raise awareness to the medical community and other professionals specializing in preconception and prenatal care for early detection, timely treatment and prevention.

Keywords: Dietary Supplements, Pregnancy, Vitamin B 12 Deficiency.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

MÉTODOS DE REVISIÓN DE LA LITERATURA:

Se realiza una búsqueda bibliográfica utilizando como base de datos PubMed, seleccionando la evidencia reunida de los últimos 5 años (a menos que se trate de un artículo clave). Se utilizaron búsquedas que contenían los términos en inglés “pregnancy”, “b12 deficiency” y “supplementation”. Las palabras de la búsqueda se combinaron utilizando el operador booleano AND. Se obtuvieron un total de 22 resultados. Se excluyeron de este estudio trabajos orientados en el proceso de lactancia, incluyendo finalmente un total de 15 estudios revisados, además de otros artículos esenciales.

INTRODUCCIÓN:

La vitamina B12 (o cobalamina) corresponde a un micronutriente indispensable para la síntesis de diversas biomoléculas (1). Pese a su importancia, el déficit de esta vitamina es común en todo el mundo (2), constituyendo un mayor riesgo de una ingesta insuficiente de esta vitamina los países en desarrollo o con un nivel socioeconómico bajo, o regiones con dietas y estilos de vida como el vegetarianismo y el veganismo, los cuales son cada vez más comunes (1), principalmente por sus beneficios para la salud y el medio ambiente y razones éticas (3). A modo de ejemplo, se describe que en Reino Unido entre el 2012 y 2018 la proporción que nunca ha consumido lácteos en su vida aumentó del 2 al 5% (1).

Siguiendo esta línea, adicionalmente se ha observado que, durante el embarazo, un inadecuado suministro de vitamina B12 puede conllevar potenciales consecuencias maternas y neonatales. A saber, algunos metaanálisis describen que el déficit de vitamina B12 se asocia a un mayor riesgo de bajo peso al nacer y de ocasionar partos prematuros (4), lo que podría constituir un problema de salud pública dado que corresponden a unos de los factores de riesgo individuales más fuertes en generar morbimortalidad neonatal temprana (2).

Debido a esto es que se deduce que una dieta materna equilibrada durante el embarazo es fundamental para el bienestar materno y el crecimiento y desarrollo fetal (3). Sin embargo, las políticas destinadas a la suplementación se enfocan principalmente en el hierro y ácido fólico, dejando atrás otros micronutrientes como la vitamina B12, por lo que existe una necesidad urgente en desarrollar pautas y recomendaciones generales para la detección y suplementación adecuada de vitamina B12 durante el embarazo.

En este contexto es en que se motiva esta búsqueda de la literatura más reciente con el objetivo de realizar una revisión concisa en cuanto a la fisiología, fisiopatología, clínica y consecuencias materno-infantiles del déficit de vitamina B12 durante el embarazo, y con ello, aunar recomendaciones descritas en la evidencia para la comunidad médica y otros profesionales especialistas en la atención preconcepcional y prenatal en cuanto al tamizaje de déficit de vitamina B12 en mujeres embarazadas, especialmente en aquellas con mayor riesgo de deficiencia de esta, así como su manejo oportuno una vez establecido.

EPIDEMIOLOGÍA:

El déficit de vitamina B12 es común en todo el globo (2), especialmente en aquellas personas que presentan un alto riesgo de ingesta inadecuada de esta vitamina, como las personas con poco acceso a alimentos de origen animal o que siguen una dieta vegetariana o vegana (1), y quienes se han sometido a un bypass gástrico (5). Una revisión demostró para el déficit de vitamina B12 en adultos veganos y vegetarianos y personas mayores una prevalencia entre el 0% al 86,5%, con cifras mucho más altas entre los veganos (6). Ejemplo de esto es un estudio en adultos checos donde el 16,9% de los veganos presentaban déficit de vitamina B12, mientras que los no suplementados representaban 52,9%, con suplementación irregular un 17,9% y con suplementación un 5,56%, concluyendo que la población vegana presenta un riesgo relativo de 7 veces mayor de padecer déficit de B12 en comparación a la población no vegana (3).

Las mujeres embarazadas no se encuentran ajenas a este escenario. En ellas se estima una prevalencia de déficit de vitamina B12 entre 8% a un 65% según la serie revisada, con un promedio de deficiencia de 25% en los tres trimestres del embarazo (7). Otro artículo revela que, al momento del parto, en promedio un 38% de las mujeres presenta bajos niveles de vitamina B12 (8). Sin embargo, los estudios demuestran ciertas diferencias según la ubicación geográfica, posiblemente por las distintas condiciones socioeconómicas, culturales, religiosas y alimenticias de cada territorio.

Comenzando en Occidente, se estima que 1 de cada 20 mujeres canadienses presentan déficit de vitamina B21 al inicio del embarazo. En Reino Unido este escenario también es común (1). No obstante, se observa que esta prevalencia difiere en los estudios de Oriente, desde donde provenían gran parte de los estudios considerados en esta revisión.

En una región del sureste de Turquía, ubicada en Medio Oriente, el 72% de las embarazadas presentaba déficit de vitamina B12 (menos de 160 pg/mL según el estudio) y el 48% de ellas se consideraba con un déficit severo (considerado como inferior a 120 pg/mL) (1). En cuatro estudios realizados en mujeres durante el primer trimestre de embarazo provenientes del Subcontinente indio, ubicado en la región de Asia del Sur, demostraron una tasa estimada de un 32% de déficit de vitamina B12, observación que aumenta durante el segundo trimestre de embarazo, alcanzado una tasa del 64% (7). Dado los determinantes sociales de este territorio, los autores infieren que en la India los mayores índices de déficit se deban probablemente a la baja ingesta, y no a otras causas como la anemia perniciosa clásica (4). En esta misma línea, en estudios realizados en Latinoamérica y Asia Oriental, específicamente en Venezuela y Corea del Sur, el panorama no es distinto, alcanzando tasas de déficit de vitamina B12 tan altas como un 59% y 46%, respectivamente (7).

Respecto al déficit en el tercer trimestre de embarazo, el mismo estudio realizado en el Subcontinente indio, la tasa de deficiencia alcanza un 60%. Otro antecedente fueron cinco estudios realizados en la región del Mediterráneo Oriental donde se registra un déficit de un 65%, que se correlaciona con la dieta mediterránea caracterizada por ser rica en frutas y verduras. Por el contrario, en dos estudios de Tailandia y Sudán, se hallaron tasas de déficit de vitamina B12 que no superan el 8%. En este último antecedente los autores atribuyen estas tasas por el alto consumo de pescado y otros productos animales (7).

Por lo tanto, el déficit de vitamina B12 también varía según el período del embarazo, destacando un aumento progresivo de su prevalencia desde la concepción hasta el momento del parto. En esta línea, en la India un estudio realizó una medición trimestral que demostró una caída progresiva de niveles de vitamina B12, observando una tasa global de déficit en un 21%, 19% y 29% en el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente (4). Datos similares se han encontrado en estudios realizados de Bangladesh (9), Venezuela (10), Canadá (11), Países Bajos (12), España (13) y otros (7). Una revisión sistemática informó una disminución media de un 19% entre el embarazo temprano a la última etapa de la gestación (300 pg/mL a 244 pg/mL, es decir, 56 pg/mL) (9).

Como se describe más adelante, el bypass gástrico también es un factor de riesgo de deficiencia vitamínica. El déficit de vitamina B12 posterior a un bypass gástrico con Y de Roux en la población general varía entre el 4% al 62%, con una tendencia a aumentar mientras más tiempo ocurra posterior a la cirugía, posiblemente por la depleción de reservas de esta vitamina. En este escenario, se estudiaron mujeres embarazadas con bypass gástrico, que demostró una prevalencia de déficit de vitamina B12 entre un 48 al 53%, números que prácticamente no existen si las mujeres embarazadas bariátricas recibieron suplementación adecuada (5).

Por último, un menor nivel de vitamina B12 se asocia a un aumento de la homocisteína sérica y ácido malónico, tema que se desarrolla en el apartado de fisiopatología. Así, estudios en la India han encontrado que la prevalencia de déficit de vitamina B12 en mujeres embarazadas con hiperhomocisteinemia es entre 28 al 43%, mientras que con elevación de ácido malónico es entre un 75 al 90% (4).

FISIOLOGÍA Y METABOLISMO DE LA VITAMINA B12: 

La vitamina B12 es un micronutriente que participa en el ciclo metabólico de un carbono (14) indispensable para la donación de grupos metilo (4), necesario para la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas del metabolismo celular (15), por lo tanto, también regula otros mecanismos como el crecimiento fetal (14).

Corresponde a una vitamina esencial hidrosoluble, es decir, no puede ser sintetizado por el ser humano, sino que debe ser consumida directamente de productos de origen animal (16), los cuales a su vez la obtienen mediante la ingesta de bacterias sintetizadoras de vitamina B12 (14).

La vitamina B12 tiene una de las rutas más impresionantes de todos los nutrientes (14). Para empezar, la vitamina B12, o cobalamina, es un cofactor involucrado en la conversión de homocisteína a metionina, el cual la s-adenosilmetionina producida es un donante de metilo indispensable en la metilación de ácido desoxirribonucleico y ribonucleico. Un deterioro de este podría afectar distintos procesos, entre ellos la mielinización del sistema nervioso central (17).

Respecto a la fisiología, posterior a la ingesta de vitamina B12 que se encuentra ligada a proteínas animales, esta se disocia de las proteínas en el estómago gracias al ácido clorhídrico, lo que le permite continuar por el tubo digestivo con la ayuda de la haptocorrina salival, proceso que también es favorecido por la digestión pancreática e intestinal. Luego, la vitamina se combina con el factor intrínseco secretado por las células gástricas parietales. Posteriormente, el complejo compuesto por vitamina B12 y factor intrínseco se une a receptores específicos para este último, y se internaliza a los enterocitos ileales, para luego ser entregada a la circulación y transportada vía haptocorrina o transcobalamina (14).

La vitamina B12 sérica unida a la haptocorrina se denomina holohaptocorrina, en tanto que si se encuentra unida a transcobalamina se designa holotranscobalamina. La primera representa el 80% al 94% de la vitamina B12 endógena plasmática, mientras que la segunda representa el 6% al 20% (1). La holohaptocorrina tiene como función principal la entrega hepática de esta vitamina, mientras que la holotranscobalamina entrega al resto de células del organismo, ergo, representa la forma activa de la vitamina B12 circulante (14).

Por último, pese a que la vitamina B12 es hidrosoluble, la mayor reserva de vitamina B12 se encuentra a nivel hepático (3).

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 EN EL EMBARAZO: FISIOPATOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES DE SUPLEMENTACIÓN: 

Fisiología y fisiopatología del déficit de vitamina B12 durante el embarazo:

La vitamina B12 cumple un rol importante en la división celular, particularmente durante el embarazo, cumpliendo un rol esencial en la entrega de grupos metilos para la síntesis de biomoléculas orgánicas del feto (18). Para ello, la única fuente de vitamina B12 del feto es la madre (14).

Una vez internada la vitamina B12 en el cuerpo materno, esta se concentra en la placenta y se transfiere al feto a través de una gradiente de concentración. Se estima que la concentración de vitamina B12 en un recién nacido es aproximadamente el doble que la de la madre (1).

En este sentido estudios respaldan una relación directa de los niveles de vitamina B12 maternos con los niveles de B12 del cordón umbilical, destacando que las mujeres embarazadas veganas no suplementadas tienen concentraciones más bajas de vitamina B12 tanto en sangre materna como del cordón umbilical, en comparación con la población omnívora (19). Un punto a parte que no podemos dejar pasar es que la persistencia de este déficit durante la lactancia disminuye la concentración de esta vitamina en la leche materna (1), por lo que los hijos adquieren menores reservas hepáticas (20), exacerbando el déficit de B12. Sin embargo, cabe destacar que estudios sugieren que la cantidad de leche es un mejor predictor del déficit que la concentración (1).

Se ha observado que los niveles séricos de vitamina B12 disminuyen en el embarazo (4), especialmente en la gestación múltiple (1), constituyan o no un déficit de vitamina B12. Las explicaciones propuestas para un mayor riesgo de déficit de vitamina B12 son la hemodilución (1), ya que el plasma incrementa en un 50% durante el embarazo, proporcionalmente a la edad gestacional (18); otra proposición es la redistribución de la cobalamina dado una menor saturación de las proteínas séricas que se unen a esta (1), dado que se ha observado una disminución gradual de holohaptocorrina durante el embarazo. Aunque la holotranscobalamina (forma activa) tiende a mantenerse sin cambios (21), conllevaría de igual forma a una menor disponibilidad global, utilizando las reservas tisulares de vitamina B12 y afectando así las vías de esta, evidenciándose en el aumento de metabolitos de homocisteína y ácido metilmalónico (1); también se describe el aumento fisiológico de la filtración glomerular (4); la mayor demanda nutricional y fisiológica mientras avanza el embarazo; cambios hormonales; o una mayor transferencia transplacentaria de vitamina B12 (9).

Respecto a las complicaciones fetales, se ha evidenciado que la deficiencia prenatal de vitamina B12 se asocia a una menor masa magra, aumento de la adiposidad, y mayor resistencia a la insulina y enfermedades crónicas a largo plazo. Se cree que estos niveles generan alteración de microARN derivados del tejido adiposo, lo que induce cierto tipo de fenotipo de los adipocitos con predisposición a la resistencia a la insulina, conllevando con ellos también a mayor riesgo de obesidad (1).

Finalmente, las alteraciones descritas tanto en la absorción como en el metabolismo de la vitamina B12, se asocian a complicaciones maternas y fetales, las que se detallan más adelante.

Factores de Riesgo:

Las principales causas de déficit de vitamina B12 son la baja ingesta y los trastornos de su absorción (16), ya sea por distintos motivos o etiología  Entre todos los factores de riesgo identificados en la bibliografía, de forma esquemática se decidió organizar en 5 grupos: los factores de riesgo que inducen una menor ingesta en aspectos “poblacionales” y “nutricionales”, y aquellos que generan una alteración de la absorción y el metabolismo de la vitamina B12 en “iatrogénicas”, “infecciosas” y “malabsortivas”, lo que puede observarse esquemáticamente en la tabla n°1 al final de este manuscrito.

  • Disminución de la ingesta de vitamina B12:

Respecto a los factores poblaciones, como fue mencionado previamente, los países en desarrollo y con nivel socioeconómico más bajo presentan un mayor riesgo de subconsumo de micronutrientes (1), además de los aspectos religiosos, culturales o razones éticas implicadas (3). También se ha observado que el aumento de la edad gestacional, la multiparidad y vivir en una casa alquilada también se asocian a mayor déficit de esta vitamina (9).

Sobre lo nutricional, dado que las mayores fuentes de vitamina B12 para el humano son las carnes, hígado, huevos, pescados y leches (14), y en parte de la contaminación bacteriana de aguas y alimentos (4), las mujeres embarazadas vegetarianas, ovolactovegetarianas y veganas tienen más riesgo de déficit de vitamina B12 que las mujeres omnívoras (22), y cualquier otra consideración dietética que incluya un consumo menor a tres veces por semana de carnes rojas u órganos (9).

  • Alteración del metabolismo y absorción de vitamina B12:

En el aspecto iatrogénico, se ha observado que el consumo de metformina por larga data también influye en una menor absorción de vitamina B12 (14). En este grupo también se incluyen aquellas mujeres con cirugías bariátricas previas o gastrectomía por otro motivo dado que, como fue descrito, tienen una mayor incidencia de déficit de vitamina B12 (5), especialmente por la hipoclorhidria y defecto en la secreción de factor intrínseco. En esta misma línea, el uso de inhibidores de bomba de protones también se ha demostrado relación con mayor riesgo de déficit (14). En este apartado también se incluyen aquellas condiciones que generen pérdida de un segmento intestinal, especialmente del íleon terminal, lo que conduciría a una menor absorción de este micronutriente.

En materias de malabsorción destacan las enfermedades que afectan particularmente el íleon, como la enfermedad de Crohn, además de otras causas de aclorhidria y pérdida de factor intrínseco, como lo son la gastritis atrófica simple y la anemia perniciosa.

Por último, en el ámbito infeccioso se encuentran principalmente aquellas etiologías que generan alteraciones de la absorción, como son la ileítis infecciosa, la teniasis y la infección por Helicobacter pylori (14).

Manifestaciones clínicas y complicaciones:

Los signos y síntomas del déficit de vitamina B12 se manifiestan en la esfera hematológica, neurológica y cognitiva (1), lo que puede categorizarse en dos síndromes clínicos principales: uno derivado de la hematopoyesis megaloblástica y otro secundario al daño neurológico, atribuible primordialmente por un retraso de la mielinización (22).

Por un lado, produce anemia megaloblástica (1) producto de una eritropoyesis ineficaz. Es importante recordar que la anemia en el embarazo se diagnostica con valores menores a 11 g/dl en el primer y tercer trimestre, y menor a 10,5 g/dl el segundo trimestre (18), dado la hemodilución (1), junto a una caída de la masa eritrocitaria en un 25% durante el embarazo (5). Por último, es importante considerar que la suplementación con ácido fólico puede enmascarar las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina B12 (1).

Cabe destacar además que el déficit de vitamina B12, especialmente la severa, puede manifestarse con anemia hemolítica microangiopática, simulando cuadros de microangiopatía trombótica, como el síndrome hemolítico atípico, síndrome de HELLP y púrpura trombocitopénica trombótica, por lo que, al estar frente a un cuadro compatible, es fundamental descartar la deficiencia de vitamina B12, especialmente en pacientes con factores de riesgo (8). Respecto a las complicaciones, estudios observacionales demuestran que el déficit de vitamina B12 y la hiperhomocisteinemia se asocian a aborto recurrente, preeclampsia, menor masa magra, parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción de crecimiento fetal y diabetes gestacional (4).

Sobre el aspecto neurológico, se ha asociado a parestesias de extremidades, anomalías en la marcha, trastornos visuales, retraso del crecimiento y pérdida de habilidades neuromotoras, lo que puede conllevar a trastornos neuropsiquiátricos irreversibles en 1 a 3 años si no se trata oportunamente (1). También se describen convulsiones, hipotonía, movimientos involuntarios, hipotermia y coma (16), además de otras polineuropatías o retinopatías potencialmente irreversibles (3).

En el aspecto cognitivo, en la mujer embarazada puede conducir a pérdida de memoria y demencia (1). Así mismo, estudios observacionales y de intervención evidenciaron menor rendimiento de las pruebas de atención y funciones ejecutivas a los 9 años en hijos de madres con déficit de vitamina B12. Además, la hiperhomocisteinemia se asoció a un peor lenguaje expresivo (4).

Es relevante señalar que, en el infante, aunque el papel de la vitamina B12 en el desarrollo neuromotor neonatal es bien conocido, la información aún es limitada y solo hay algunos reportes de casos. Por otro lado, las manifestaciones clínicas aparecen entre los 2 y los 12 meses de nacer e incluyen vómitos, letargo, retraso del crecimiento y presión arterial baja. Por lo tanto, cabe reconocer que, por razones evidentes, estos síntomas no pueden evidenciarse en el feto, sino que se manifiestan durante los primeros 6 meses del lactante, lo que dificulta valorar sus implicancias dentro del útero (16).

También existe evidencia de que la anemia macrocítica en la madre provoca retraso en el desarrollo y de crecimiento (3). Por otro lado, no solo los niveles de vitamina B12 tienen consecuencias. En un estudio en la India se evidenció que los niveles de homocisteína eran inversamente proporcionales al peso al nacer, y con ello, mayores trastornos del crecimiento (14). Adicionalmente, se asocian a alteraciones morfológicas. Se ha evidenciado que la hiperhomocisteinemia y el déficit de vitamina B12 se relacionan a un mayor número de defectos del tubo neural, defectos cardíacos congénitos y fisura labio palatina (4).

Igualmente se ha estudiado la asociación entre la deficiencia materna de vitamina B12 y las condiciones a largo plazo en la infancia, adolescencia y adultez mediante la descendencia intergeneracional en la vida temprana a través de una “programación” influenciada por la genética y el ambiente nutricional del feto, lo que conduce a un aumento de la prevalencia de enfermedades metabólicas, entre ellas, la resistencia a la insulina, la adiposidad aumentada y el deterioro de funciones cognitivas (4, 14). En esta línea, se observó además que un estado deficiente de vitamina B12 en el embarazo se asocia con niveles bajos de vitamina B12 durante las primeras 6 semanas de vida y un aumento del riesgo relativo de déficit de vitamina B12 de dos veces mayor (4).

En resumen, existe amplia evidencia sobre las complicaciones del déficit de B12 tanto en la embarazada como en el lactante. En cuanto al grado de evidencia, esta es de calidad alta para los defectos del tubo neural y bajo peso al nacer, moderada para la diabetes gestacional, restricción de crecimiento fetal, pequeño para la edad gestacional, menor niveles de vitamina B12 infantil, aumento de adiposidad, resistencia a la insulina y deficiencia de funciones neurocognitivas, y de baja calidad para el parto prematuro, preeclampsia y abortos recurrentes (4).

Finalmente, es importante enfatizar que el pronóstico a largo plazo depende de la duración total de la deficiencia y la gravedad de los síntomas más que de los niveles séricos de vitamina B12 o de hemoglobina por sí solos; y que la suplementación con vitamina B12 corrige las anomalías metabólicas descritas en pocos días, por lo que un tratamiento oportuno es indispensable (16).

Estudio y Diagnóstico:

La prevalencia del déficit de vitamina B12 en el embarazo es difícil de calcular dado su disminución fisiológica. En este sentido, no hay consenso sobre el valor de corte para el diagnóstico de déficit en condiciones de embarazo, estableciéndose generalmente en los estudios en 148 pmol/L o 200 ng/l. Por otro lado, los exámenes sanguíneos, aunque describen la cantidad de vitamina B12 total, no indica su verdadera utilización metabólica, por lo que no se puede descartar con confianza el diagnóstico de déficit con un “rango impreciso” (por ejemplo, entre 125 a 250 pmol/l) (1). Igualmente, los niveles totales de vitamina B12 y Volumen Corpuscular Medio por sí solos son insuficientes para determinar el metabolismo de la vitamina B12, ya que pueden enmascararse por la suplementación de ácido fólico (3), dado que actúan en conjunto en el ciclo de remetilación que convierte la homocisteína en metionina para la síntesis de purinas y pirimidinas (1). Tampoco el nivel de hemoglobina es categórico. En una población de Sri Lanka solo el 28% de la población estudiada con déficit de vitamina B12 se manifiestan con cambios en la hemoglobina (23).

En este escenario tan indeterminado, los niveles de homocisteína y ácido metilmalónico parecieran servir mejor como marcadores de la deficiencia de B12 (1). Es importante recordar que la homocisteína se eleva tanto en el déficit de vitamina B12 como de folato, por lo que el ácido metilmalónico podría ser un mejor candidato dato que es un marcador específico (4) de la disfunción de la cobalamina intracelular (1), sin embargo, no se encuentra disponible de forma rutinaria (3).

La vitamina B12 utilizable es la que se halla unida a la holotranscobalamina. Este transportador disminuye previo al inicio de la disfunción metabólica, por lo que se cree que su medición refleja mejor el estado de la vitamina B12 que la medición de la vitamina B12 total (1). Además, dado que los niveles de transcobalamina son más estables en el embarazo, podrían ser un indicador más confiable. Sin embargo, en casi todos los estudios no se mide específicamente (4), aunque está mayormente disponible en ciertas regiones (3).

Respecto al rango, estas varían según los estudios. En general, una homocisteína mayor a 10 µmol/L se considera hiperhomocisteinemia en el embarazo, mientras que el ácido metilmalónico se considera elevado sobre 0,26 μmol/L (4). En caso de que se use la holotranscobalamina, por el momento los rangos de referencia deberían basarse según lo estipulado por el fabricante o del laboratorio que procese la muestra (24).

Pese a todo, aunque para el tamizaje algunos autores sugieren distintas pruebas para el cribado, otros argumentan que ninguna prueba es lo suficientemente confiable para la detección a gran escala (1). Y sobre todo que es difícil lograr tasas precisas dado que los rangos de referencia para los marcadores de B12 en el embarazo no están disponibles (25).

 Recomendaciones de suplementación:

La suplementación de vitamina B12 rutinariamente no se prescribe durante el embarazo, aunque la primera publicación que sugiere su suplementación data de 1967 (18).

Durante el embarazo, el requerimiento fetal de vitamina B12 se estima en 50 μg (1), lo que constituye un requerimiento adicional de aproximadamente 0,2 μg al día (5), por lo que la ingesta diaria recomendada de B12 debería aumentar durante el embarazo de 2,4 µg al día a 6,0 µg al día (1); mientras que otro estudio se inclina a un aumento a 2,6 mcg al día (20). Además, se ha descubierto que las reservas maternas con dieta omnívora son más de 1 000 μg. Por lo tanto, en una mujer bien nutrida, el cuerpo teóricamente tendría suficiente vitamina B12 para satisfacer las necesidades del feto durante la gestación. Sin embargo, como hemos visto a lo largo de este manuscrito, en un gran porcentaje de mujeres embarazadas esta condición no se instituye.

Actualmente no existen guías internacionales enfocado en el tamizaje y la suplementación de vitamina B12 en mujeres embarazas, pese a que organizaciones internacionales demuestran que la vitamina B12 tiene un impacto positivo en el desarrollo infantil (26). En un estudio realizado por Zec et al. que evaluó la adición de vitamina B12 a la suplementación de ácido fólico y hierro demostró una mejor eritropoyesis, reflejada mediante una menor disminución fisiológica de los niveles séricos de hierro, hematocrito y hemoglobina, entre otros, reduciendo así las posibilidades de padecer anemia tanto durante el embarazo como el parto, además de la potencial disminución teórica de otras complicaciones secundarias a los cambios hematológicos, como la pequeña edad gestacional, abortos espontáneos, deterioro de la capacidad cognitiva y el paro cardiorrespiratorio (18).

En suma, ya que varios estudios han determinado que el déficit de vitamina B12 durante el embarazo se asocia con resultados perinatales adversos, así como con otros resultados a largo plazo, constituye un blanco de acción conveniente al tratarse de una causa prevenible de morbilidad materno infantil.

Por lo tanto, dado la importancia de una nutrición adecuada durante el embarazo, hemos reunido a continuación recomendaciones en base a la revisión de la literatura para la pesquisa y tratamiento de déficit de vitamina B12.

Se debería considerar agregar la deficiencia de vitamina B12 a la detección prenatal y neonatal enfocado en factores de riesgo. Se puede utilizar como guía la tabla n°1 de factores de riesgos adjuntada en el anexo al final de este texto.
En caso de sospecha de déficit de vitamina B12, se debería realizar un estudio analítico completo el que incluye como mínimo un hemograma y una determinación de niveles de vitamina B12 y, en algunos casos, de ácido fólico (27).
Se recomienda evaluar los niveles de homocisteína, los cuales deberían encontrarse elevadas en caso de déficit (3). Hay que recordar que esta puede estar elevada tanto en el déficit de vitamina B12 como de ácido fólico.
En casos más específicos, se debería considerar realizar pruebas de transcobalamina según disponibilidad (24). Lo mismo para el ácido metilmalónico, especialmente para el diagnóstico diferencial de anemia megaloblástica, cuyo aumento es altamente específico de un déficit de vitamina B12. Considerar esta prueba según disponibilidad.
Se puede realizar una prueba de anticuerpos anti-factor intrínseco si no se dispone de la medición de transcobalamina y existe una fuerte sospecha clínica de una posible anemia perniciosa (29).
Algunas guías recomiendan que las mujeres embarazadas consuman mayor vitamina B12 que las mujeres no embarazadas (2,6 mg versus 2,4 mg al día) (28), esto sería independiente de los factores de riesgo.
Respecto al tratamiento del déficit de vitamina B12, este se puede lograr tanto con suplementación oral como inyectable, el cual podría ser suficiente la ingesta de 1000 mcg de cobalamina al día. Se recomienda siempre hacer seguimiento con estudios para garantizar la reposición adecuada (1).
Preferir el tratamiento inyectable en madres con síntomas neurológicos (1).
Las recomendaciones para las personas no embarazadas, es decir, de manera preconcepcional, van desde 1000 μg por vía intramuscular cada 3 meses hasta 500 – 1000 μg semanal por vía intranasal (5).
Sobre el tratamiento en el embarazo, si hay una clara sospecha de déficit de vitamina B12, se podría suplementar con 3 dosis de 1000 mcg intramuscular durante el embarazo y luego controlar 2 meses postparto (29).
Es importante considerar que una dosis inyectable estándar de 1 mg permite el reemplazo rápido en el déficit de vitamina B12 severo o con síntomas neurológicos severos (1).
La suplementación oral en dosis altas (1 mg a 2 mg al día) se ha visto que no es inferior a la inyectable para corregir síntomas de déficit de vitamina B12 (30).
Importante: si el déficit de B12 coexiste con déficit de folato, se debe reponer primero la vitamina B12 para prevenir la degeneración combinada subaguda medular (31).
En el grupo de mujeres con cirugía bariátrica, se recomienda que las mujeres no se embaracen hasta al menos 1 a 1,5 años posterior al procedimiento quirúrgico (32).
En el grupo de mujeres con cirugía bariátrica se recomienda el control bioquímico preoperatorio y a los 6, 12, 18 y 24 meses posterior a la intervención quirúrgica, y luego anualmente (5).
La vía sublingual es una alternativa en pacientes con cirugía bariátrica (1), si se encuentra disponible.
Para mujeres embarazadas posterior a un bypass gástrico se recomiendan 350 μg al día por vía sublingual, 350 a 500 μg al día por vía oral, 1000 μg al mes intramuscular o 3000 μg cada 6 meses intramuscular (5).
Obstetras y otros profesionales especialistas en la atención preconcepcional y prenatal de las mujeres deben evaluar el estado de vitamina B12 de las mujeres embarazadas con cirugía bariátrica de forma trimestral y tratar el déficit de manera oportuna (5).
Idealmente, se recomienda que las mujeres embarazadas con cirugía bariátrica, así como mujeres con patologías que dispongan a un elevado riesgo de déficit de vitamina B12, sean atendidas por un centro especializado con un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de estas mujeres.
La educación será un factor importante junto a la concientización de la necesidad de suplementos artificiales, y que sean siempre en dosis adecuadas, evitando por otro lado la hipervitaminosis, de impacto aún desconocido en la salud (3).
Es importante confeccionar guías de suplementación y recomendaciones más consistentes, específicas y accesibles.

Sin embargo, se siguen presentando varios desafíos:

  • En futuros estudios se deben incluir niveles de holotranscobalamina, homocisteína y ácido metilmalónico para evaluar las asociaciones en cada trimestre y el estado real de vitamina B12, especialmente en cada región para conocer la realidad local y evaluar la posibilidad de intervención.
  • En muchas ocasiones la suplementación no inicia en la etapa concepcional sino en pleno primer trimestre, donde la placentogénesis, cierre del tubo neural y organogénesis ya está terminando o definitivamente ya acabó, perdiendo una importante ventana de intervención durante el desarrollo temprano.
  • Se requieren mayores estudios para evaluar los niveles de los distintos marcadores empleados para el diagnóstico de déficit de vitamina B12 y la alteración de su metabolismo; además del impacto poblacional tras la instauración de un protocolo de suplementación.
  • Por supuesto, adicionar pautas de vitamina B12 requerirá no solo de mayor estudios nacionales y locales, sino que también un gran esfuerzo gestor y movilización de recursos de los servicios de salud.

CONCLUSIONES:

El déficit de vitamina B12 es común en las mujeres embarazadas, especialmente en aquellas con factores de riesgo de una insuficiencia de este micronutriente, en un marco donde algunos hábitos dietéticos como el veganismo, el vegetarianismo, y el bypass gástrico son cada vez más frecuentes. Se ha evidenciado que el déficit de esta vitamina se ha asociado a múltiples complicaciones a corto como de largo plazo, incluyendo el parto prematuro y el bajo peso al nacer, situaciones de alta mortalidad neonatal temprana. En este escenario, el déficit de vitamina B12 constituye una causa prevenible de morbilidad materna e infantil. Sin embargo, frente a la carencia de guías internacionales consistentes para su prevención, tamizaje y manejo, este trabajo busca servir, mediante una revisión bibliográfica, como un recordatorio de los factores de riesgo y la fisiopatología, y con ello, sensibilizar a los profesionales de salud, apoyándolos además con la acumulación de recomendaciones basadas en la evidencia incluida en los trabajos más recientes sobre el tema, con el fin de generar intervenciones cuando las condiciones son lo más reversibles posibles. Por último, es importante en un futuro desarrollar políticas de salud nacional que permitan la detección temprana o, en su defecto, la administración profiláctica de vitamina B12 en las mujeres embarazadas con factores de riesgo, concomitante a un mayor número de estudios para evaluar la realidad local e internacional.

ANEXOS:

Tabla n°1: factores de riesgo durante el embarazo para el déficit de vitamina B12.

Poblacional Nutricionales Infecciosas Iatrogénicas Malabsortivas
Multiparidad Dieta vegetariana estricta Infección por Helicobacter pylori Cirugía Bariátrica Enfermedad inflamatoria intestinal
Menor Nivel socioeconómico Dieta Ovo-lacto vegetariana Infección por Tenia de peces Gastrectomía Enfermedad celiaca
Edad Gestacional Bajo consumo de carnes rojas Enteropatía por VIH. Fármacos: Inhibidores de la bomba de protones Gastritis atrófica simple
Razones éticas o religiosas Ileitis infecciosa Síndrome de Intestino Corto Anemia Perniciosa

 

 

 

 

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