Bloqueo interescalénico del plexo braquial en cirugía de hombro. Una estrategia ahorradora de opiodes
Autora principal: Inés María Castillo Lamata
Vol. XIX; nº 8; 221
Interscalenic block of the brachial plexus in shoulder surgery. An opioid-saving strategy
Fecha de recepción: 07/03/2024
Fecha de aceptación: 18/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 221
AUTORES:
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Las fracturas del extremo superior del húmero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosos tipos, cuyo pronóstico y tratamiento varían considerablemente. Estas cirugías conllevan un importante dolor postoperatorio en las primeras horas, por ello, y para favorecer una recuperación rápida y eficaz, cada vez cobran más importancia las técnicas de bloqueo. La más adecuada para aportar analgesia en estas fracturas es el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico. Al realizar esta técnica con el uso de la ecografía disminuimos y minimizamos los riesgos y complicaciones asociadas al bloqueo. Al no estar esta técnica exenta de riesgos, debemos valorar y estudiar de forma individualizada a nuestros pacientes indagando en sus antecedentes y comorbilidad.
PALABRAS CLAVE
Plexo braquial, Bloqueo interescalénico, Fractura de húmero, Anestesia locorregional.
ABSTRACT
Fractures of the upper end of the humerus are very common and mainly affect elderly patients. There are numerous types, whose prognosis and treatment vary considerably. These surgeries entail significant postoperative pain in the first hours, therefore, and to promote a quick and effective recovery, blocking techniques are becoming more and more important. The most appropriate way to provide analgesia in these fractures is the brachial plexus block at the interscalene level. By performing this technique with the use of ultrasound we reduce and minimize the risks and complications associated with the block. As this technique is not risk- free, we must individually assess and study our patients, investigating their history and comorbidity.
KEYWORDS
Brachial plexus, Interscalene block, Humerus fracture, Locoregional anesthesia.
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos neurales, como es el caso del bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico, son realizados de manera rutinaria y llevados a cabo en la práctica clínica diaria por especialistas en Anestesiología en intervenciones quirúrgicas del miembro superior, donde destacan las cirugías de hombro. Estos bloqueos pueden proporcionarnos una excelente analgesia tanto durante el tiempo intraoperatorio como en el periodo postoperatorio, donde cobran gran relevancia a la hora de ahorrar y disminuir la administración de opioides para paliar en dolor postquirúrgico. Este hecho adquiere importancia en el manejo del dolor agudo postoperatorio de pacientes de edad avanzada en los que utilizar métodos ahorradores de opioides puede ser factible y muy beneficioso. Para realizar este bloqueo, al igual que en el resto de plexos corporales, es de obligado sentido el conocer la anatomía del plexo braquial y su inervación para poder ejecutar y llevar a cabo de forma segura la técnica, minimizando las complicaciones y la aparición de efectos adversos. Así mismo, debemos analizar cada paciente de forma individualizada, estudiando su patología y comorbilidad para encontrar aquellos candidatos que podrán ser beneficiarios de la técnica, ya que al igual que sucede en otros tipos de bloqueos hay ciertas contraindicaciones relativas y absolutas.
Para realizar el bloqueo del plexo braquial del miembro superior hay diferentes abordajes entre los que destacan el bloqueo axilar, el bloqueo infraclavicular, el bloqueo supraclavicular y el bloqueo interescalénico. Éste último, el bloqueo interescalénico, se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial para ofrecernos anestesia o analgesia de la parte más proximal del miembro superior y está especialmente indicado en cirugía de hombro y parte proximal del brazo. Si la técnica se realiza de manera adecuada, obtendremos un bloqueo extenso con un inicio de acción rápido(1).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente mujer de 67 años que tras caída en vía pública sufre fractura de húmero proximal izquierdo, sin compromiso nervioso ni vascular. Como antecedentes personales destaca hipertensión arterial, obesidad y diabetes mellitus no insulinodependiente, en tratamiento con metformina y Enalapril. Fue operada de colecistitis mediante colecistectomía laparoscópica hace 3 años sin incidencias anestésicas ni quirúrgicas reseñables. No es conocedora de presentar alergias ni reacciones adversas previas a medicamentos. No es fumadora ni consumidora de alcohol. Sin criterios que nos hagan sospechar de vía aérea difícil. En la analítica sanguínea únicamente destaca una hiperglucemia, siendo el resto de parámetros normales. El hemograma muestra ligera anemia con estudio de plaquetas y coagulación en rango. Como pruebas complementarias tenemos su ECG que muestra un ritmo sinusal con respuesta ventricular a 72 latidos por minuto y la radiografía de tórax donde no existen alteraciones pleuro parenquimatosas de aparición aguda.
Esta paciente se programa para realizar una osteosíntesis de manera programada en quirófano de traumatología. Tras realizar la anamnesis y comprobar el estudio preoperatorio de la paciente se explican las posibles estrategias analgésicas que pueden llevarse a cabo para controlar tanto el dolor intraoperatorio como el postoperatorio tras la intervención. La paciente acepta y firma consentimiento informado para realizar bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico antes de la cirugía como complemento a la anestesia general.
Una vez en quirófano, se realiza una monitorización básica incluyendo saturación de oxígeno, tensión arterial y electrocardiograma para la realización del bloqueo nervioso. Previamente se premedica con 1,5 miligramos de midazolam y 50 microgramos de fentanilo intravenoso y se colocan cánulas nasales para aportar oxígeno complementario durante la sedación ligera. Tras ello, se coloca a la paciente en decúbito supino con su cabeza lateralizada hacia la derecha y se llevan a cabo medidas de asepsia total, desinfectando la zona del abordaje. Se realiza el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico de forma ecoguiada con sonda lineal de baja frecuencia y con aguja de bisel corto de 50mm, sin incidencias ni eventos adversos inmediatos. La dosis total administrada alrededor de los troncos del plexo braquial fue de 15 mililitros de Levobupivacaína 0,25%. Tras ello, se procedió a terminar la monitorización de la paciente añadiendo la medición del índice biespectral y se llevó a cabo la inducción anestésica tras pre oxigenar a la paciente. Para el mantenimiento de la anestesia general se utilizó TIVA con propofol y remifentanilo y se administró paracetamol 1 gramo y dexketoprofeno 50 miligramos. La cirugía cursa sin complicaciones con una duración aproximada de 125 minutos, tras su finalización se efectúa la educción anestésica y la extubación y la paciente es trasladada hemodinámica y respiratoriamente estable a la sala de reanimación postanestésica. Allí permanece estable y con adecuado control del dolor, sin precisar rescates con opioides. Es dada de alta tras 90 minutos a planta. A las 24 horas de realizar el bloqueo recuperó la sensibilidad del miembro y tras 48 horas fue dada de alta a su domicilio satisfactoriamente manteniendo un EVA de 1-2.
DISCUSIÓN
Las fracturas del extremo superior del húmero son muy frecuentes y afectan preferentemente a pacientes de edad avanzada. Existen numerosos tipos, cuyo pronóstico y tratamiento varían considerablemente. Este último oscila entre la simple inmovilización y la artroplastia humeral, pasando por múltiples técnicas de osteosíntesis(2).
El diagnóstico de estas fracturas supone un primer reto ya que se requiere la identificación de los trazos y sus desplazamientos, seguida de la clasificación de la propia fractura. Han sido numerosas las clasificaciones que se han propuesto para organizar las fracturas del extremo superior del húmero, pero las más empleadas en la práctica clínica habitual son las que diferencias las fracturas extraarticulares de las fracturas intraarticulares(2).
Para su diagnóstico emplearemos criterios clínico-radiológicos. El dolor es el síntoma predominante. Puede estar localizado, pero a menudo, es difuso e irradia hacia el cuello y el brazo. La invalidez puede ser absoluta, si bien, en otras ocasiones sólo es relativa, como ocurre en ciertas fracturas parciales o no desplazadas. Un importante hematoma braquiotorácico de aparición súbita hace pensar en una complicación vascular. La clásica equimosis braquiotorácica de Hennequin surge frecuentemente 24 a 48 horas después del traumatismo(2). El diagnóstico se establece por la radiografía anteroposterior y lateral del hombro, aunque en ciertas ocasiones necesitaremos una prueba de imagen TAC en el caso de fracturas multifragmentadas o asociadas a lesión vascular o nerviosa(3).
En cuanto al tratamiento, existen dos modalidades, la ortopédica y la quirúrgica dependiendo del grado de la fractura. Los métodos más utilizados son los ortopédicos en el caso de fracturas poco o nada desplazadas. Las maniobras de reducción deben intentar reproducir el desplazamiento inverso de la fractura. En las fracturas impactadas sólo es necesaria una inmovilización con un vendaje de tipo Dujarier. En los demás casos, será útil realizar la reducción con anestesia general antes de la sujeción. El vendaje tipo Dujarier se realiza manteniendo el brazo en abducción de 45 grados y en rotación interna. El período de inmovilización debe ser lo más breve posible, alrededor de un mes, para disminuir las rigideces. Los métodos quirúrgicos se emplean en fracturas desplazadas y tienen como fin mejorar la reducción y asegurar la fijación o efectuar una artroplastia. Se trata de una osteosíntesis a cielo cerrado mediante clavos intramedulares o de un enclavijamiento intramedular o de una placa en abanico(3). Todas estas fracturas pueden comprometer el adecuado funcionamiento del hombro bien sea por dolor, rigidez y disminución de la fuerza. El pronóstico de las fracturas extraarticulares es más favorable que el de las intraarticulares debido a la incidencia de necrosis de cabeza humeral(2).
El dolor postoperatorio de la cirugía de fractura proximal de la extremidad superior suele ser intenso y mantenido durante las primeras horas, por lo que el uso de bloqueos neurales que permitan minimizar y disminuir el dolor, a la vez que reducir el aporte de opioides está completamente indicado. Además del ahorro en mórficos, obtendremos un mejor control del dolor postoperatorio y un alta más precoz comparando con los casos en los que no se realiza bloqueo neural. Por lo tanto, el uso de estas técnicas está especialmente indicada para este tipo de pacientes con fractura proximal de miembro superior, que usualmente son de edad avanzada, ya que las ventajas que aportan son mayores que el no realizarlo y con tasas casi nulas de complicaciones.
La técnica de anestesia regional más utilizada para aportar analgesia en fracturas proximales de miembro superior en caso de intervención quirúrgica es el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico guiado por ecografía, ya que realmente nos aporta buenos resultados al aportar excelente analgesia hasta la zona del antebrazo, para cirugías en territorios por debajo del codo, resulta más eficaz realizar bloqueos a niveles más distales del plexo braquial, debido a que mediante el abordaje interescalénico resulta difícil bloquear las raíces de C8-T1 incluso utilizando altos volúmenes de anestésico local.
Para realizar este bloqueo nos guiaremos con el uso del ecógrafo, bien para distinguir la región anatómica concreta para realizarlo y para disminuir y minimizar el riesgo de complicaciones que pueda entrañar. La ecografía se realiza mediante sonda lineal de baja frecuencia. En un primer momento colocaremos al paciente en decúbito supino con la cabeza girada ligeramente al lado contrario del bloqueo, con el brazo en flexión sobre el abdomen o a lo largo de la camilla. Colocaremos el transductor en la región supraclavicular de manera transversal y lo desplazaremos en dirección cefálica para identificar la arteria carótida y la vena yugular interna, los músculos escalenos y superficialmente a estas estructuras el músculo esternocleidomastoideo. Encontraremos los troncos del plexo entre los músculos escalenos(4).
La mayoría de los anestésicos locales se han utilizado para la realización de este bloqueo. La elección depende fundamentalmente de la duración del bloqueo y del grado de bloqueo motor necesario. La mepivacaína a concentraciones de 1,5% proporciona un bloqueo de duración de 3-4 h. Para bloqueos más prolongados o cuando se requiere analgesia postoperatoria prolongada está indicado utilizar ropivacaína 0,5-0,75% o levobupivacaína 0,5%. Un volumen de 30 ml es suficiente en dosis única, a mayor volumen, mayor duración del bloqueo(4).
Si llevamos a cabo la técnica siguiendo las normas básicas de buena práctica clínica las complicaciones asociadas serán disminuidas. Las contraindicaciones para la realización del bloqueo son similares a las de cualquier otra técnica de bloqueo neural como la infección local, alteraciones en la hemostasia, alergia a los anestésicos locales, distorsión de la anatomía en cuestión y falta de colaboración o negativa por parte del paciente.
Distinguiremos entre complicaciones leves y graves. En cuanto a las complicaciones leves en el bloqueo interescalénico se describe una incidencia del 100% de parálisis hemidiafragmática ipsilateral que produce disminución temporal en los parámetros de función pulmonar. Esta incidencia es independiente de la concentración y del volumen del anestésico inyectado. En individuos sanos no se derivan consecuencias clínicas importantes, pero por el contrario, esta técnica debería ser evitada en aquellos pacientes que no toleren cualquier disminución de su función ventilatoria como en las enfermedades restrictivas u obstructivas pulmonares, ya que puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda.
El síndrome de Horner es considerado un signo de un bloqueo satisfactorio en lugar de una complicación, es una situación benigna y reversible cuya incidencia oscila entre le 18-75%. El bloqueo del nervio laríngeo recurrente se manifiesta en forma de ronquera o disfonía y puede ocasionar dificultad respiratoria grave si existe parálisis de la cuerda contralateral. El caso de complicaciones graves es mucho menos frecuente gracias al uso de la ecografía a la hora de realizar la técnica. Aun así el riesgo de padecer una complicación grave nunca es nulo y puede encontrarse una extensión central (bloqueo epidural, subaracnoideo o espinal total) al producirse como consecuencia de una punción directa a través de un agujero intervertebral. Inyección endovascular por punción inadvertida de la arterial vertebral o de otros grandes vasos del cuello, se expresa clínicamente por toxicidad de anestésicos locales a nivel del SNC que precederán a las manifestaciones cardiovasculares. Activación del reflejo de Bezold- Jarisch como consecuencia del secuestro de sangre venosa en la parte inferior del cuerpo en pacientes despiertos sometidos a cirugía de hombro en posición de “silla de playa” produciendo un incremento del tono vagal y en ocasiones una bradicardia grave(5).
CONCLUSIONES
En presencia de fractura proximal de extremidad superior debemos establecer un diagnóstico rápido y adecuado para identificar el tipo de fractura y establecer un plan terapéutico concreto.
El bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico es una excelente técnica para aportar analgesia y disminuir la administración de opioides en personas de edad avanzada para la cirugía de fractura proximal de miembro superior
Con el uso de la ecografía se ha logrado una disminución de las complicaciones y una mayor tasa de éxito en la realización de bloqueos nerviosos del plexo braquial.
Debemos tener en cuenta las contraindicaciones y las complicaciones antes de realizar el bloqueo interescalénico, así como la comorbilidad y los antecedentes de cada paciente de manera individual para realizar la técnica con la mayor seguridad posible.
BIBLIOGRAFÍA
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