Mujer con cuadro de diarrea y afectación del estado general: colitis pseudomembranosa por clostridium difficile
RESUMEN
Clostridium difficile es una bacteria anaeróbica, gram positiva, productora de toxinas y en forma de espora. Puede colonizar el aparato digestivo de forma natural. Normalmente es un proceso asintomático.
Se estima que es el agente etiológico de aproximadamente el 30% de las colitis asociadas al uso de antibióticos. Los síntomas clínicos pueden ir desde una diarrea leve hasta una colitis intensa, colitis pseudomembranosa y megacolon tóxico.
AUTORES:
Dra. Mª Teresa Montejo Fernández. Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
Dra. Marina Vela Machío. Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.
Palabras clave: Clostridium difficile, colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico, diarrea.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 73 años. Antecedentes personales: Intolerancia al ácido acetilsalicílico, codeína y fosfomicina. Infecciones del tracto urinario de repetición. Carcinoma de cérvix hace 25 años tratado con radioterapia externa y braquiterapia.
Enfermedad actual: Acude al servicio de urgencias por clínica de 3 días de evolución de deposiciones líquidas con mucosidad, vómitos y dolor abdominal difuso. A la exploración física destaca la afectación del estado general con palidez mucocutánea y signos de deshidratación. La palpación abdominal es blanda, dolorosa a la palpación superficial, sin signos de irritación peritoneal.
En la analítica de sangre: leucocitos 31,900, granulocitos 88%, linfocitos 3%, monocitos 1%, cayados 8%. PC-reactiva: 373 mg/l. PCT-cuantitativa: 68,87 ng/ml.. Tasa de filtrado glomerular: 16 ml/min/m2. Urea 77 mg/ml. Creatinina 2,96 mg/dl. 8,87. Gasometría arterial: Lactato 1,8. Acidosis metabólica-mixta.
Microbiología: Toxina de Clostridium difficile: positiva.
Coprocultivo: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y Aeromonas: negativos.
TAC abdominal sin contraste: Edema difuso de las paredes del colon, borramiento de grasa pericólica con contenido hiperdenso en la luz intestinal sugerente de sangrado en su interior. Líquido libre en área pélvica e íleon. La impresión diagnóstica es de pancolitis con signos de sangrado intraluminal (Figura 1 y Figura 2).
Se instauró tratamiento antibiótico con Vancomicina + Rifamixina y Metronidazol mejorando la paciente de forma progresiva. La paciente permaneció en la Unidad de Cuidados intensivos durante 15 días y en hospitalización en planta de medicina interna durante 1 mes.
DISCUSIÓN:
El Clostridium difficile en un patógeno de distribución universal, anaerobio estricto, con capacidad de formar esporas. Las esporas pueden vivir fuera del cuerpo periodos prolongados, en toda clase de superficies y se pueden transmitir fácilmente.
La puerta de entrada del germen es digestiva. Las esporas son ingeridas y gracias a su carácter ácido-resistente, pasan la barrera ácida de estómago y se quedan en forma vegetativa en el colon.
Se sospecha que la flora bacteriana intestinal juega un papel protector, dificultando la colonización por el Clostridium difficile. La alteración de esta flora intestinal, especialmente la anaerobia, por los antibióticos se considera el factor predisponente clave.
Prácticamente todos los antibióticos pueden desarrollar diarrea y/o colitis pseudomembranosa asociados a Clostridium difficile.
Puede darse el caso de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile en los que no hay exposición antibiótica previa ni otros factores de riesgo reconocidos, incidiendo además sobre sujetos previamente sanos como fue nuestro caso clínico.
En el ambiente hospitalario se asocia la presencia de este microorganismo con pacientes ingresados sometidos a tratamientos antibióticos por lo que es un germen asociado a la diarrea nosocomial.
Los síntomas clínicos pueden ir desde formas de diarreas leves hasta diarreas graves y fulminantes, siendo el cuadro típico la colitis pseudomembranosa y megacolon tóxico.
La colitis pseudomembranosa es una afectación inflamatoria de la mucosa del intestino grueso, caracterizado por la presencia de unas placas blanquecinas cuyos aspectos tanto macroscópico (en el estudio endoscópico) como microscópico (en el estudio histológico) son similares.
El diagnóstico se basa en la clínica y en los datos laboratorio: pruebas de microbiología en muestra de heces con la presencia de toxinas de Clostridium difficile.
La endoscopia permite además la toma de biopsia para el estudio histológico. Debe reservarse para los pacientes con cuadros clínicos graves con dudas diagnósticas y se realiza sin preparación.
Las pruebas de imagen radiológicas son inespecíficas: En la radiografía simple de abdomen se puede observar edema de pared en el colon con impresiones digitales y/o distensión.
La tomografía axial computerizada (TAC) puede poner de manifiesto edema y hemorragias de pared intestinal.
ANEXOS:
BIBLIOGRAFÍA
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- Peikin SR, Daldibini J, Barlet JG. Role of Clostridium difficile in a case of nonantibiotic-associated pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1980; 79;948.