Endometriosis

Endometriosis

Autora principal: María Seco Calderón

Vol. XVII; nº 19; 801

Endometriosis

Fecha de recepción: 21/08/2022

Fecha de aceptación: 30/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 801

Autora: María Seco Calderón. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España

Resumen

La endometriosis se define como la implantación y crecimiento benigno de tejido endometrial fuera del útero, las localizaciones más frecuentes son el peritoneo pélvico y los ovarios, aunque pueden encontrarse lesiones en otras muchas partes como el intestino, vejiga, estómago, pulmón, etc. La endometriosis es hormono-dependiente y se asocia a cáncer de ovario. Se trata de una enfermedad crónica cuya causa se desconoce. Entre los síntomas más sugestivos se encuentran dolor pélvico premenstrual, calambres en abdomen inferior (más común), infertilidad, dismenorrea, dispareunia y sangrados uterinos anormales. El tratamiento no ha evolucionado de manera importante en los últimos 20 años, pero ha ganado en eficacia y disminución de riesgo. La cirugía va actualmente en retroceso con respecto a las terapias de reproducción asistida.

Palabras clave: Endometriosis, infertilidad, dolor pélvico.

Summary

Endometriosis is defined as the implantation and benign growth of endometrial tissue outside the uterus, the most frequent locations are the pelvic peritoneum and the ovaries, although lesions can be found in many other parts such as the intestine, bladder, stomach, lung, etc. Endometriosis is hormone-dependent and is associated with ovarian cancer. It is a chronic disease whose cause is unknown. Among the most suggestive symptoms are premenstrual pelvic pain, lower abdominal cramps (most common), infertility, dysmenorrhea, dyspareunia and abnormal uterine bleeding. Treatment has not evolved significantly in the last 20 years, but it has gained in efficacy and decreased risk. Surgery is currently in decline with respect to assisted reproductive therapies

Keywords: Endometriosis, infertility, pelvic pain.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La endometriosis es una enfermedad benigna, crónica y progresiva, de causa desconocida que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) funcionante fuera de la cavidad uterina que inducen una reacción inflamatoria, originando fibrosis y adherencias.  Los síntomas más comunes son: dismenorrea, dispareunia, infertilidad y dolor pélvico crónico, se pueden presentar síntomas no ginecológicos. Dado que la infertilidad puede alcanzar al 30-40% de las mujeres con la enfermedad, es importante para la mujer con endometriosis en edad fértil y con deseo de embarazo un diagnóstico precoz que le permita acceder a las técnicas alternativas de reproducción asistida.

La endometriosis se ha relacionado con un riesgo elevado de desarrollar cáncer de ovario y, de hecho, comparte características comunes con la neoplasia, que incluyen actividad hiperproliferativa y crecimiento celular, invasión de tejidos adyacentes, capacidad apoptótica defectuosa, neoangiogénesis e inflamación local sostenida

Clasificación

 La clasificación más usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad (ASRM), revisada en 1997 (American Society for Reproductive Medicine, 1997) que establece 4 estadios:

• Estadio I: afectación mínima caracterizada por implantes aislados y sin adherencias significativas.
• Estadio II: endometriosis moderada con una superficie conjunta de la suma de todos los implantes menor a 5 cm, con extensión a peritoneo y ovarios. No adherencias significativas.
• Estadio III: afectación moderada con múltiples implantes, superficiales y profundos. Adherencias evidentes a nivel de trompas y ovarios.
• Estadio IV: enfermedad severa caracterizada por implantes superficiales y profundos, incluyendo endometriomas ováricos de gran tamaño. Adherencias firmes presentes.

Esta clasificación está cuestionada porque no tiene en cuenta ni la morfología ni la actividad biológica de los implantes. Este hecho es más importante que la localización o extensión de la enfermedad, sobre todo de cara al pronóstico y tratamiento. Hay endometriosis con focos mínimos pero de gran actividad y por ello gran repercusión clínica, mientras que estadios avanzados pueden ser silentes desde el punto de vista clínico. La mayoría de las mujeres tienen endometriosis mínima o leve, que se caracteriza por implantes superficiales y adherencias leves. La endometriosis moderada y grave se caracteriza por quistes de chocolate y adherencias más graves. La fase de la endometriosis no se correlaciona con la presencia o la gravedad de los síntomas; en la endometriosis de fase IV, la infertilidad es muy probable (

Etiología

La causa de la presencia de este tejido ectópico sigue siendo mal conocida, con dos teorías principales enfrentadas: una es la teoría del trasplante de tejido endometrial que se difunde desde en endometrio hacia otra localización, por vía tubárica, sanguínea o linfática. La segunda es la teoría metaplásica. En ésta, unas células indiferenciadas presentes en los órganos afectados se transforman en células de tipo endometrial. La cuestión del estímulo que motiva esta transformación nunca se ha esclarecido.

Sin embargo, estas teorías no explican por qué este tejido se implanta y continúa desarrollándose. Múltiples estudios detectan anomalías del endometrio con características moleculares y celulares específicas

En la actualidad, la etiología primaria de la endometriosis sigue siendo desconocida, hay varias hipótesis:

1. Hipótesis tóxica por medio de factores del entorno, como los perturbadores endocrinos (dioxina, policlorobifenilos [PCB], ftalatos, etc.). Pero estos datos relativamente antiguos siguen siendo muy controvertidos y, en la actualidad, ninguna prueba reciente de su responsabilidad en la aparición de la endometriosis ha corroborado esta posible etiología.

1. Hipótesis genética los estudios genéticos son muy numerosos, basados en el argumento de una frecuencia más elevada en los parientes próximos (hija, hermana, prima). Es difícil resumir en unas palabras el conjunto de estos estudios, pero se imponen dos conclusiones: es improbable que un solo gen mayor pueda ser, por sí solo, responsable de la endometriosis familiar. Los estudios de asociación pangenómica (Genome-Wide Association Study [GWAS]), que pretenden identificar variantes genéticas frecuentes (típicamente observadas en más del 1-5% de la población) responsables de enfermedades complejas, han permitido detectar una decena de regiones de susceptibilidad, pero éstas sólo explican una parte ínfima de la posible heredabilidad de la endometriosis.
2. Hipótesis autoinmunitaria, de momento no se ha encontrado una relación epidemiológica fuerte con otras enfermedades autoinmunitarias;
3. Hipótesis infecciosa, que se ha sugerido en múltiples ocasiones, pero sin prueba irrefutable. Existen dos pistas principales, pero que todavía se han explorado poco dada su complejidad: ¿puede existir una relación entre el biotopo intestinal y la endometriosis (u otra enfermedad)? Es un tema en pleno desarrollo. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima en más de 200.000 el número de virus desconocidos o de acción desconocida.

Clínica

Dolor

es el principal síntoma asociado a la endometriosis. El dolor es generalmente difuso, localizado en la profundidad de la pelvis, aunque puede extenderse a zona dorsal y muslos. Puede tener una evolución crónica, con exacerbaciones durante la ovulación y la menstruación. Aproximadamente un 75% de las pacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico con diferentes patrones:

• Algias pélvicas crónicas: El dolor suele ser severo, intenso y a menudo persistente cuando la infiltración en profundidad del peritoneo es mayor o igual a 5 mm. En las pacientes que presentan una intensidad del dolor elevada se debe sospechar la presencia de endometriosis profunda. En estas pacientes realizar una estadificación de la enfermedad es especialmente importante. El dolor habitualmente varía durante el ciclo menstrual, empeorando antes y durante los periodos menstruales. Puede acompañarse de menstruaciones irregulares, como una hemorragia copiosa o ligeras pérdidas antes del periodo. El tejido endometrial ectópico responde a las mismas hormonas (estrógenos y progesterona, producidas por los ovarios) que el tejido endometrial normal en el útero. Por lo tanto, este tejido ectópico puede sangrar durante la menstruación y causar inflamación. El tejido fuera de lugar a menudo causa calambres y dolor.
• Dismenorrea severa: suele ser progresiva y bilateral, suele comenzar antes de la menstruación, persistir durante toda la menstruación e incluso cuando esta ya ha finalizado.
• Dispareunia: el dolor con las relaciones sexuales suele ser más intensa con la penetración profunda, justo antes de la menstruación y relacionada con enfermedad que afecta a fondo de saco o tabique rectovaginal.

Infertilidad

 La endometriosis se encuentra en hasta el 50% de las mujeres infértiles. Las pacientes infértiles con endometriosis leve no tratada conciben por su cuenta en una tasa del 2% al 4.5% mensual, en comparación con una tasa de fertilidad del 15% al 20% mensual en parejas normales. Las pacientes infértiles con endometriosis moderada y 6 grave tienen tasas de embarazo mensuales inferiores al 2%. A pesar de que la endometriosis se asocia fuertemente con la infertilidad, no todas las mujeres que tienen endometriosis son infértiles. Por ejemplo, se encontró endometriosis en muchas mujeres sometidas a procedimientos de esterilización tubaria. Sin embargo, las pruebas objetivas de esta relación endometriosis/infertilidad son relativamente escasas, El 60% de las pacientes consiguieron un embarazo. Pero la mayoría presentaban una endometriosis leve o mínima. Por otra parte, entre las pacientes que solicitan una esterilización tubárica, se observan regularmente pacientes con endometriosis. Por lo tanto, es probable que la endometriosis no afecte de manera constante a la fertilidad. Si se analizan ahora los trabajos con mujeres infértiles, se observa que la endometriosis no es un factor de esterilidad absoluta.  La conclusión es que la endometriosis es un factor de hipofertilidad importante en caso de endometriosis avanzada y un factor de hipofertilidad relativa en caso de endometriosis leve.

Síntomas digestivos y urinarios

Los síntomas también varían dependiendo de la ubicación del tejido endometrial. Los posibles síntomas, según su ubicación, son

• Intestino grueso: hinchazón abdominal, dolor durante las deposiciones, diarrea o estreñimiento, o sangrado rectal durante la menstruación.
• Vejiga: dolor en la zona superior del hueso púbico, dolor durante la micción, orina con sangre y una necesidad frecuente y urgente de orinar.

Menstruaciones anormales

Diagnóstico

Anamnesis: La anamnesis en busca de signos como la dismenorrea intensa, la dispareunia o los manchados (spottings) premenstruales es indispensable, puesto que la presencia de estos tres signos se asocia a una frecuencia de endometriosis del orden del 80%

Exploración física: es vital, el descubrimiento de nódulos por detrás del cuello uterino, en los ligamentos uterosacros, casi confirma el diagnóstico. Un simple dolor sin percepción de masa es una sospecha importante. algunos signos que se podrían detectar a través de un examen ginecológico y que indicarían sospecha de endometriosis:

• Dolor al palpar el fondo de la vagina o los ligamentos uterinos.
• Nódulos dolorosos en el fondo de la vagina, ligamentos o en el recto.
• Dolor con el movimiento del útero.
• Masas en las trompas de Falopio u ovarios.
• Desplazamiento lateral del cuello del útero.
• Ovarios, trompas de Falopio o útero fijos, sin movilidad.

Ecografía: se suele utilizar la ecografía transvaginal, en la cual se introduce el ecógrafo por la vagina. Este tipo de ecografía permite detectar quistes ováricos, entre ellos los endometriomas o quistes de chocolate característicos de la endometriosis severa.suficiente para confirmar la endometriosis, en particular si se descubren quistes endometriósicos.

Resonancia magnética nuclear: poco útil para confirmar el diagnóstico, excepto en los casos de endometrioma o de nódulo profundo. El 40% de las endometriosis no se detectan con este examen, particularmente en las formas leves. La RM es más bien una herramienta de evaluación de la extensión

Laparoscopia: única forma de dar un diagnóstico certero. También constituye la primera línea terapéutica. No indicado de forma sistemática.

Otros: Marcador tumoral CA125,  Marcador tumoral HE-4 (Human Epididymis protein 4), Test diagnóstico con análogos de la GnRH

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de esta enfermedad se apoya en cuatro pilares fundamentales: suprimir los síntomas, mejorar la fertilidad, erradicar la endometriosis visible y evitar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de los tratamientos propuestos hasta la fecha cumple todos los objetivos. Dada la cronicidad de esta enfermedad, el tratamiento médico debe ser efectivo y seguro. Los objetivos reales serán la reducción o eliminación de los síntomas y/o mejoría de la fertilidad.
El tratamiento se debe individualizar en función de la edad, extensión de la enfermedad, duración de la infertilidad, deseo reproductivo de la pareja y severidad de los síntomas. La endometriosis es una enfermedad crónica que requiere un plan de manejo y tratamiento a largo plazo, cuyo principal objetivo debe ser optimizar al máximo el tratamiento médico y minimizar el número de intervenciones quirúrgicas.

Tratamiento no farmacológico: No hay evidencia de que ninguna dieta cure la endometriosis, pero los beneficios de una alimentación saludable ayudan a paliar la sintomatología, sobre todo el control de los desequilibrios hormonales y la clínica relacionada con alteraciones intestinales. El ejercicio físico regular contribuye a la mejora física y potencia el estado de ánimo de las pacientes. Evitar tóxicos como el tabaco y el alcohol.

Tratamiento farmacológico:

1 . Analgesia:  Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son la primera línea terapéutica y son muy efectivos en el tratamiento de la dismenorrea primaria. El tratamiento deberá individualizarse en función de la edad, paridad, deseo genésico, síntomas asociados y preferencias de la paciente. Las pacientes que no deseen o no puedan realizar un tratamiento hormonal, pueden beneficiarse del uso de ibuprofeno (600 mg/8 horas vía oral) u otros AINEs. Es importante recordar los efectos secundarios a nivel gástrico de estos fármacos y recomendar el uso de un protector gástrico si el tratamiento es continuado y no de forma puntual.

2. Tratamiento hormonal: el objetivo del tratamiento hormonal es generar amenorrea y la supresión de la ovulación, disminuyendo la frecuencia de la menstruación y la cantidad de flujo menstrual. De esta manera, al inducir el reposo del tejido endometrial, disminuye la respuesta inflamatoria y los síntomas dolorosos asociados a la enfermedad. Los anticonceptivos hormonales combinados y los progestágenos se consideran la primera línea de tratamiento, tanto como alternativa a la cirugía como en el tratamiento de apoyo postoperatorio. Los análogos de la GnRH, danazol y gestrinona deben ser propuestos cuando los anteriores no son bien tolerados o están contraindicados.
3. DIU (dispositivo intrauterino): DIU liberador de levonorgestrel eficacia demostrada para disminuir la recurrencia de la dismenorrea postoperatoria en mujeres con diagnóstico confirmado de endometriosis. En algunos estudios, se ha comprobado la utilidad para el tratamiento de la endometriosis rectovaginal

4 Otros: Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), Danazol, Antagonistas de la progesterona, (gastrinona), Inhibidores de la aromatasa
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (acetato de ulipristal)

Tratamiento quirúrgico

Cuando Dolor crónico incapacitante o agudo (rotura o torsión de un endometrioma), fracaso del tratamiento médico o  la persistencia de síntomas a pesar del mismo y afectación extensa.

Bibliografía

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