Recuperación de la voz después de la reconstrucción del nervio laríngeo recurrente. Reporte de caso y revision de la literatura
Autora principal: Isadora Guadalupe Maldonado Hernández
Vol. XV; nº 15; 748
Recovery of the voice after the reconstruction of the recurrent laryngeal nerve. Case report and literature review
Fecha de recepción: 25/06/2020
Fecha de aceptación: 03/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 748
Autores:
Isadora Guadalupe Maldonado Hernández
Jonathan Steve Rodríguez Alaniz
Pablo Villegas Quintero
Yamir Ahmed Nacud Bezies
Samuel Rodrigo Gómez Arenas
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional del Noreste No. 25, Departamento de Cirugía Digestiva y Endocrina. Monterrey, Nuevo Léon, México.
Resumen
La parálisis de las cuerdas vocales por una lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y el hipoparatiroidismo son las lesiones más significativas de la cirugía tiroidea con gran repercusión en la calidad de vida del paciente.
Objetivo:
La importancia de identificar oportunamente una lesión del NLR impacta en la calidad de vida de los pacientes operados de Tiroidectomía. Presentamos el caso de un paciente con lesión del NLR posterior a una tiroidectomía total. Describimos la evolución funcional posterior a la reparación nerviosa del NLR bajo la técnica de Horsley y realizamos una revisión de la literatura.
Métodos:
Caso clínico de paciente femenino de 50 años con diagnóstico de Nódulo Tiroideo derecho TIRADS V, Bethesda II operada de tiroidectomía total. Durante las primeras 12 horas presenta ronquera y 24 horas después se agrega disfonía progresiva hasta llegar a afonía. Se realiza nasofibrolaringoscopia, reportando parálisis de cuerda vocal derecha, por lo que se decide realizar exploración quirúrgica y reparación de nervio laríngeo recurrente derecho, con técnica de Horsley. En la evolución post operatoria presenta disfonía leve. En la consulta de seguimiento 2 semanas posteriores a la cirugía, paciente con recuperación de la voz, sin ronquera, niega disfonía. Se solicita nasofibrolaringoscopia, que reporta adecuada movilidad de ambas cuerdas vocales.
Resultados:
Se realiza reparación de NLR bajo la técnica de Horsley, el análisis acústico de la voz posterior al procedimiento evidencia una recuperación funcional de la fonación, cercana a la normalidad. Asimismo, la autopercepción de la calidad de la voz demostró que el paciente experimento una voz normal, lo que justifica y fundamenta la técnica reparativa nerviosa utilizada.
Conclusión:
Los pacientes que sufren de lesión del NLR ameritan una reconstrucción inmediata, para obtener los mejores resultados funcionales. La técnica quirúrgica de Horsley para lograr la reinervación es una opción con resultados funcionales.
Palabras clave:
Nervio laríngeo recurrente, cuerdas vocales, disrupcion nerviosa, Horsley.
Abstract
Vocal cord paralysis due to recurrent laryngeal nerve (RLN) injury and hypoparathyroidism are the most serious injuries of thyroid surgery with great repercussions on the quality of life of the patient.
Objective:
The importance of timely identifying an NLR injury impacts the quality of life of patients undergoing Thyroidectomy. We present the case of a patient with RLN injury after a total thyroidectomy. We describe the functional evolution after NLR nerve repair using the Horsley technique and we performed a review of the literature.
Methods:
Clinical case of a 50-year-old female patient diagnosed with a right thyroid nodule TIRADS V, Bethesda II undergoing a total thyroidectomy. During the first 12 hours, he has hoarseness and 24 hours later, progressive dysphonia is added until he reaches aphonia. A nasofibrolaryngoscopy was performed, reporting paralysis of the right vocal cord, so it was decided to perform a surgical exploration and repair of the right recurrent laryngeal nerve, using the Horsley technique. In the post-operative evolution, he presents mild dysphonia. At the follow-up consultation 2 weeks after surgery, a patient with voice recovery, without hoarseness, denies dysphonia. Nasofibrolaryngoscopy is requested, which reports adequate mobility of both vocal cords.
Results:
NLR repair is performed under the Horsley technique, the acoustic analysis of the voice after the procedure shows a functional recovery of the phonation, close to normal. Likewise, self-perception of voice quality showed that the patient experienced a normal voice, which justifies and supports the nervous repair technique used.
Conclusion:
Patients suffering from NLR injury warrant immediate reconstruction for the best functional results. The Horsley surgical technique to achieve renervation is an option with functional results.
Keywords:
Recurrent laryngeal nerve, vocal cords, nerve disruption, Horsley.
ANTECEDENTES
Introducción
La lesión del nervio laríngeo recurrente es una de las complicaciones más comunes después de una operación de tiroides. La ronquera resultante no solo es un deterioro funcional grave para los pacientes, sino que también conduce a trastornos graves en la ventilación cuando los nervios laríngeos recurrentes bilaterales (NLR) se han visto comprometidos[i] [ii]. Por lo tanto, los procedimientos que reducen la tasa de parálisis nerviosa temporal y, especialmente, permanente son esenciales. [iii]La incidencia reportada de lesiones de NLR después de una operación de tiroides varía ampliamente. La mayoría de los informes en la literatura recomiendan la visualización del nervio, lo que sugiere que esto puede disminuir la tasa de lesión.[iv]
Las tasas de lesión del NLR pueden variar para diferentes enfermedades de la tiroides, con un mayor riesgo esperado de daño nervioso intraoperatorio por cáncer de tiroides, enfermedad de Graves y Bocio. Se ha informado que la operación primaria para la enfermedad tiroidea benigna con identificación de rutina del NLR tiene una incidencia muy baja. Se han informado tasas de lesión temporales y permanentes es de 0.4% y 0% para bocio nodular benigno.[v] [vi] En una revisión de la literatura, la incidencia de lesión de NLR, después de una operación de cáncer de tiroides varía ampliamente. Se han informado casos de lesiones nerviosas intra operatorias reportadas de 7-9%, para el cáncer papilar de tiroides.[vii] El cáncer de tiroides con invasión extracapsular es el factor de riesgo más importante para la ocurrencia posoperatoria de lesión del NLR permanente. Los resultados anteriores demuestran que los procedimientos quirúrgicos para pacientes con cáncer de tiroides tienen una incidencia mucho mayor de lesión permanente.[viii]
Presentación del caso
Paciente femenino de 50 años con diagnóstico de Nódulo Tiroideo derecho TIRADS V, Bethesda II operada de tiroidectomía total. Durante las primeras 12 horas presenta ronquera y 24 horas después se agrega disfonía progresiva hasta llegar a afonía. Se realiza nasofibrolaringoscopia, reportando parálisis de cuerda vocal derecha, por lo que se decide realizar exploración quirúrgica y reparación de nervio laríngeo recurrente derecho, con técnica de Horsley. Se revisa región cervical derecha encontrando nervio laríngeo recurrente derecho seccionado a 2 mm de entrada a membrana cricofaríngea se decide realizar plastia con asa cervical, se localiza nervio hipogloso adyacente a carótida interna y omohioideo, se diseca 3 cm de asa, hacia arriba y 3 cm abajo, se tuneliza por detrás de omohioideo y se anastomosa con extremo proximal de laríngeo recurrente, con Nylon 10-0, (Imagen 1-3 (procedimiento quirurgico, al final de articulo)). El reporte histopatológico documenta nódulo hiperplásico. En la evolución post operatoria presenta disfonía leve. En la consulta de seguimiento 2 semanas posteriores a la cirugía, paciente con recuperación de la voz, sin ronquera, niega disfonía. Se solicita nasofibrolaringoscopia, que reporta adecuada movilidad de cuerdas vocales.
Discusión
La posición esperada del NLR en el cuello puede cambiar significativamente, especialmente en bocios grandes y metástasis macroscópicas de los ganglios linfáticos centrales, lo que puede conducir a una lesión del NLR incluso en equipos quirúrgicos altamente experimentados. Los pacientes sometidos a cirugía de tiroides por tumores malignos y re operaciones tienen un mayor riesgo de lesión del NLR. [ix]
Los mecanismos de las lesiones NLR son varios. Algunos, como la tracción, la contusión o el daño térmico, no son evidentes durante la operación debido a la integridad macroscópicamente preservada del nervio, pero pueden verificarse con neuromonitorización intra operatoria, sin embargo no se cuenta con la posibilidad en todas la unidades médicas de nuestro país, y por lo tanto no se realiza de rutina. [x] La consecuente neurapraxia es una condición reversible, con recuperación completa del movimiento de las cuerdas vocales dentro de los 12 meses posteriores a la lesión. La ligadura accidental del NLR a veces puede pasarse por alto visualmente, pero sin duda será verificada durante la re operación por un cirujano experimentado. [xi] En la infiltración maligna del NLR, y los márgenes de resección no pueden lograrse mediante resección de capa parcial, la transección del NLR es inevitable y debe tratarse mediante reconstrucción inmediata.[xii]
En ausencia de un tratamiento activo, los pacientes que sufren lesión del NRL no recuperan la función de la voz. Por lo tanto, se han utilizado una variedad de técnicas quirúrgicas para lograr la re inervación del NLR.
La primera reconstrucción del NLR con éxito fue descrita por Horsley en 1910.[xiii]Desde entonces se han descrito varias técnicas de reparación como anastomosis del NLR a un asa cervicalis, anastomosis de nervio auricular a NLR y anastomosis de nervio vago a NLR.[xiv] [xv]Se ha informado que todas estas técnicas dan como resultado una función de voz mejorada en el seguimiento en comparación con ningún tratamiento. Se ha informado que incluso la re inervación tardía (más de 6 meses después de la lesión) mejora la función de la voz, pero con una eficacia decreciente con intervalos más largos entre la lesión y la re inervación.[xvi] No muchos autores en la literatura relevante informan reconstrucciones de NLR con resultados exitosos. Sin embargo, todos coinciden en la urgencia de la exploración quirúrgica y la pronta reconstrucción del NLR.[xvii]
Conclusión
La reconstrucción nerviosa es un procedimiento que depende de las habilidades y experiencia del cirujano. Aunque las cuerdas vocales no recuperan el movimiento normal una vez que están paralizadas, pueden restaurar la tensión durante la fonación mediante reconstrucción.
Los pacientes que sufren lesión del NLR ameritan una reconstrucción inmediata, para obtener los mejores resultados funcionales. La técnica quirúrgica de Horsley para lograr la reinervación es una opción con resultados funcionales.
La reinervación de las cuerdas vocales, utilizando la técnica mencionada, debería ser un método estándar en la cirugía de tiroides y paratiroides, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Ver anexo
Bibliografía
[i]Yumoto E, Sanuki T, Kumai Y. Immediate recurrent laryngeal nerve reconstruction and vocal outcome. Laryngoscope 2006;116:1657-61.
[ii] Hermann M, Alk G, Roka R, Glaser K, Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases —- effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk. Ann Surg. 2002;235:261.
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[iv] Tetsuji Sanuki, Eiji Yumoto, Ryosei Minoda, and Narihiro Kodama. The Role of Immediate Recurrent Laryngeal Nerve Reconstruction for Thyroid Cancer Surgery. Hindawi Publishing Corporation Journal of Oncology Volume 2010.
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[vii] Sanuki T, Yumoto E, Minoda R, et al. The role of immediate recurrent laryngeal nerve reconstruction for thyroid cancer surgery. J Oncol 2010;2010:846235.
[viii] Angela Gurrado, MD, PhD Alessandro Pasculli, MD Angela Pezzolla, MD. A method to repair the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. Can J Surg, Vol. 61, No. 4, August 2018
[ix] Young Moon Yoo, Il Jae Lee, Hyoseob Lim, Joo Hyoung Kim, Myong Chul Park. Vein Wrapping Technique for Nerve Reconstruction in Patients with Thyroid Cancer Invading the Recurrent Laryngeal Nerve. • Arch Plast Surg 2012;39:71-75.
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[xv] Miyauchi A, Matsusaka K, Kawaguchi H, Nakamoto K, Maeda M (1994) Ansa-recurrent nerve anastomosis for vocal cord paralysis due to mediastinal lesions. Ann Thorac Surg 57(4):1020–1021
[xvi] Lyu Z, Xu W, Zou J et al (2014) Recurrent laryngeal nerve decompression for bilateral recurrent laryngeal nerve paralyses after thyroid surgery. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 49(11):885–888
[xvii] Radan Dzodic, • Ivan Markovic, • Nada Santrac, Recurrent Laryngeal Nerve Liberations and Reconstructions: A Single Institution Experience. World J Surg (2016) 40:644–651