Triage en urgencias y clasificación de pacientes

Triage en urgencias y clasificación de pacientes

RESUMEN:

Los sistemas de clasificación de pacientes o Triage, en los servicios de urgencias son primordiales para asegurar el correcto funcionamiento de las mismas y fundamentales para evitar que pacientes que precisen de una atención urgente, no vean demorada su asistencia.

AUTORES:

Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Master Oficial en Cuidados Críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.

Amparo Camacho Reyes. DUE. Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz de Madrid.

María del Rocío Ruiz Calzado. DUE. Hospital Reina Sofía.

PALABRAS CLAVE:

Enfermería, clasificación, Triage Manchester, urgencias y emergencias.

DESARROLLO:

El Sistema de Clasificación o Triage empleado en la mayoría de los servicios de Urgencias de los hospitales es el Triage Manchester.

Este sistema clasifica a los pacientes en 5 niveles de prioridad, desde la patología considerada como Urgencia Subjetiva Nivel-0 (Azul) hasta la patología considerada como Urgencia Vital Box Vital (Rojo).

Esta clasificación será realizada siempre por una enfermera, localizada con un busca y contando en todo momento con el apoyo consultor de los médicos del servicio.

Cuando el paciente termine de dar los datos en Admisión de Urgencias, el personal de este servicio localizará a personal de Enfermería a cargo del Triage.

Será obligación de la enfermera de Triage refrescar continuamente la lista de trabajo para comprobar si existen pacientes pendientes de ser clasificados. De la misma manera, el resto de compañeros del servicio, refrescarán la lista de trabajo para comprobar si triage necesita apoyo en algún momento.

Llegada del enfermo al Área de clasificación:

El primer contacto del paciente con el circuito asistencial de Urgencias es la enfermera de Triage. Somos el primer eslabón sanitario que le va a realizar la primera valoración de su estado de salud.

Se inicia el proceso de clasificación al paciente tras haber facilitado sus datos en Admisión de urgencias. El paciente puede llegar a nuestro servicio de tres formas;

• Trasladado por personal sanitario en ambulancia básica: en este caso se pedirá al/los técnico/s de la ambulancia que faciliten la filiación del paciente en la admisión de urgencias. Mientras tanto podemos ir avanzando en el Triage.
• Trasladado por una UVI Móvil: el personal de la unidad deberá esperar en la zona frente al Box Vital, para hacer la transferencia del paciente al personal de Enfermería de Triage, que será quien decida dónde se ubicará al mismo. En casos excepcionales de preavisos (quirófano, paritorio…) y tras ser consensuada la decisión entre Enfermería y médicos de urgencias y especialistas, puede ocurrir que el paciente sea trasladado directamente por el personal de la UVI Móvil al destino final.

Para admitir a estos pacientes, existen dos opciones. Primera, que algún familiar del paciente dé los datos en admisión de urgencias o llamar a personal de admisión para que acudan in situ a recabar datos de filiación del paciente.

En los casos en los que el paciente vaya con el personal de la Uvi Móvil directamente a quirófano, paritorio, etc  será un personal de apoyo de urgencias el que tenga que conseguir esos datos.

• Acude por sus propios medios: paciente que acude a nuestro servicio por sus propios medios, solo o acompañado.

La enfermera de Triage llama al paciente mediante el botón de llamada preparado desde la lista de trabajo. Una vez dentro de la sala, es obligatorio que Enfermería se presenta al paciente, indicándole nuestro nombre, categoría e indicándole cuál es nuestra misión allí, y realiza una identificación activa y positiva del paciente, Para ello, se le pide la pulsera de identificación y se le pregunta para que diga de su propia voz, nombre y apellidos.

Se le pregunta por si padece algún tipo de alergias medicamentosas. En caso de ser afirmativa la respuesta, se le pone la pulsera de identificación y se cierra la misma con un clip amarillo. En caso contrario, se le pondría un clip blanco.

Si además el paciente corre riesgo de caída, a este clip (blanco o amarillo) se le añadiría un clip azul.

Realizada la identificación positiva del paciente y cerrada la pulsera con el clip correspondiente, procedemos a realizar la valoración inicial.

VALORACIÓN INICIAL

La valoración debe ser inmediata y se procederá de la siguiente manera;

• Interrogatorio sobre motivo de consulta actual: siempre se tendrá en cuenta el signo/síntoma de mayor gravedad. Se escribirá en el Motivo de Consulta, la ubicación según el nivel al que vaya el paciente, seguido de un guión y una breve descripción del motivo de consulta
• Valoración general de estado de gravedad.
• Toma de constantes: mínimo siempre una pulsioximetría. En el caso de los pacientes pediátricos es de especial importancia pesar a los niños. Evitaremos preguntar el peso a los padres y les pesamos nosotros.

ECG preferente, en caso de dolor torácico o epigástrico, síncope o arritmia captada en pulso. Se pasará al paciente a un box o consulta y será realizado por enfermera de Triage o por aquella que esté más desahogada en ese momento. Una vez realizado el ECG, éste será mostrado a un médico para su valoración y deberá ser firmado por el mismo, para confirmar que ya ha sido visto ese ECG.

• Clasificación Manchester: al mismo tiempo que estamos tomando constantes y realizando la valoración, se aplica el procedimiento de clasificación de pacientes tipo Manchester. Fruto del triage el paciente queda encuadrado en uno de los CINCO grupos del sistema (azul, verde, amarillo, naranja y rojo), según proceso y/o tiempo previsto de espera para ser atendido por un médico según la gravedad de su motivo de consulta. Imagen 1.
• Asignación de área de atención (general, trauma o ginecología): se corresponde con el tipo de patología por la que acude. Es importante que todo lo traumatológico, aunque vaya a ser valorado por médicos de urgencias, sea clasificado como trauma. Existe un procedimiento específico para los casos de ginecología en mujer en edad fértil que discrimina que pacientes deben ser valoradas primero por ginecología y cuales por médicos de urgencias.
• Ubicación física del paciente: el personal de apoyo de la entrada de urgencias acompañará al paciente y acompañante a su ubicación. Si esto no fuera posible, el personal de Enfermería indicará al paciente dónde debe situarse.

En caso de urgencias ginecológicas, la enfermera de Triage llamará al teléfono de las matronas para comunicar que sube la paciente y el motivo de consulta. La paciente será acompañada por el personal de apoyo.

• Puede pasar un acompañante siempre a todos los niveles: con cada paciente y en los casos de pediatría, dos (padre y madre, abuela y madre,……). Se informará que del mismo modo que se les permite pasar a la zona de Nivel 1, puede ocurrir que se les solicite por acúmulo de pacientes, a los acompañantes que por favor abandonen dicha zona, hasta que se considere oportuno. Siempre quedarán acompañados:
  • Menores de 16 años.
  • Pacientes de 75 años o mayores.
  • Pacientes con deterioro cognitivo.
  • Pacientes con patología oncológica.
  • Pacientes con patología psiquiátrica.
  • Pacientes con problemas de comunicación verbal.
  • Pacientes en situación especial de agresión, violencia de género estos según criterio consensuado con médico.

CASOS ESPECIALES

Pacientes que vengan custodiados/detenidos por las fuerzas de orden público:

Se les pasará directamente a una de las consultas del Nivel-1. Si el paciente es clasificado como naranja o rojo, se ubica en un box libre del Nivel- 2 o pasará directamente al box vital. En todo momento informando de la localización al médico correspondiente del nivel y escribiéndolo en el motivo de consulta

Caso de que el paciente custodiado/detenido por las fuerzas de seguridad, estando en su sano juicio, se niegue a ser atendido por personal médico, no se le puede obligar. Se informará del caso a médico responsable de urgencias que a su vez informará a Jefe de Guardia, supervisor del servicio o supervisor de guardia. Si se han dado los datos en admisión, se debe pedir a personal de Admisión de Urgencias que den alta administrativa del paciente.

Casos/supuestos de violencia de género

Se activará protocolo correspondiente, avisando a seguridad, médico responsable del servicio de urgencias (que a su vea avisará a Jefe de Guardia) y supervisor o supervisor de guardia. Se ubicará a la/el paciente en un lugar seguro.

Caso de que venga acompañado/a de fuerzas de seguridad, serán estas quien se encarguen de custodiar al paciente en todo momento hasta el alta del episodio de urgencias.

TIEMPOS DE ESPERA Y NIVELES DE ATENCIÓN:

1. Nivel 1 (rojo):

• Paciente de urgencia vital o con riesgo vital evidente
• Tiempo de atención por médico y enfermera inmediato.

2. Nivel 2 (naranja):

• Paciente emergente o con riesgo vital.
• Tiempo de atención por enfermera inmediato y médico en 10 minutos.

3. Nivel 3 (amarillo):

• Paciente urgente.
• Tiempo de atención por médico y enfermera en menos de 60 minutos.

4. Nivel 4 (verde):

• Paciente menos urgente.
• Tiempo de atención por médico y enfermera en 120 minutos.

5. Nivel 5 (azul):

• Paciente no urgente.
• Tiempo de atención por médico y enfermera en 240 minutos.

CONCLUSIÓN:

El triage Manchester es una herramienta objetiva que permite medir, evaluar y mejorar el funcionamiento y el rendimiento de los servicios de Urgencias.

El actual sistema de triage Manchester está estructurado en escalas de clasificación de cinco niveles. La asignación de dichos debe tomarse en función de decisiones objetivas, apoyarse en algoritmos y sistemas informáticos que automaticen estas decisiones y permitir al mismo tiempo ajustes por parte del profesional que lo realiza, tanto para  subir en la escala como para bajar.

BIBLIOGRAFÍA:

• SOLER, W.; GOMEZ MUNOZ, M.; BRAGULAT, E. y ALVAREZ, A.. El triage: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra [online]. 2010, vol.33.
• http://www.triagemanchester.com/web/presentacion_es_66.php
• Zaragoza M, Calvo C, Saad T, Morán FJ, San José S, Hernández P. Evolución de la frecuentación en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2009.
• Sánchez M, Salgado E, Miro O. Mecanismos organizativos de adaptación y supervivencia de lo servicios de urgencia. Emergencias 2008.