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Deprescripción de benzodiacepinas: revisión de la evidencia científica

de 12 casos clínicos, a modo de ejemplo de técnicas de deprescripción utilizadas en una consulta ambulatoria de Salud Mental (Psiquiatría), durante un período de un año (octubre 2013 a octubre 2014), revisando la historia clínica electrónica en el momento de realizar la revisión para comprobar la eficacia.

Resultados:

Encontramos una gran cantidad de estudios (heterogéneos en su diseño), y varios metaanálisis que tratan directamente sobre técnicas de deprescripción, la mayor parte de ellos sobre terapias farmacológicas. Los fármacos incluidos con mayor frecuencia en los estudios revisados fueron carbamazepina, valproato, paroxetina, pregabalina, imipramina y trazodona. Ningún fármaco ha obtenido indicación para la reducción de dosis o retirada de benzodiacepinas hasta el momento actual.

Datos recientes de Canadá sugieren cambios en los hábitos de prescripción en mayores de 65 años, con un incremento de “hipnóticos Z” (zolpidem, zopiclona, zapeplon) en detrimento de las benzodiacepinas. La tendencia en Europa parece ser la misma.

Las estrategias generales para el tratamiento de deshabituación más utilizadas entre las encontradas fueron:

  1. Las intervenciones mínimas: consisten en “invitar” al paciente a retirar el fármaco por sí mismo, advirtiendo sobre las consecuencias negativas del consumo continuado, a través de indicación de pautas por escrito. Eficaz en aproximadamente un 15% de los casos.
  2. Programar un calendario de retirada progresiva del fármaco (retirada gradual de dosis, GDR), con la supervisión del facultativo. Las variaciones en los diseños de estos estudios fueron extremadamente heterogéneas. Mención especial a la motivación e implicación del paciente en el proceso.
  3. El cambio de benzodiacepinas de vida media corta-intermedia por otra de vida media larga

(diazepam, clorazepato, clonazepam) a dosis equipotente, para luego iniciar la reducción paulatina.

  1. Apoyo psicológico reglado de orientación fundamentalmente cognitivo-conductual, consistente en establecer nuevas estrategias y habilidades en el control de la ansiedad, así como en la prevención y manejo del insomnio.

Utilizaremos una serie de 12 casos clínicos a modo de ejemplo, que no permitirá extrapolar conclusiones dado el bajo número de pacientes y la ausencia de entre otros, estratificación ni aleatorización de la muestra. De estos 12 casos, el 50% eran mujeres y el 50% hombres, de edades comprendidas entre 27-61 años. Todos se encontraban a seguimiento en Salud Mental debido a cuadros ansiosos o depresivos (4 distimia, 4 trastorno de ansiedad generalizada, 2 trastorno de pánico, 1 trastorno depresivo mayor, 1 trastorno mixto ansioso-depresivo). La característica común fue llevar más de 9 meses a tratamiento con dosis medias-altas de BZD además de como mínimo otro tratamiento psicofarmacológico concomitante: antidepresivos ISRS (n=8, 66,6%), duales (n=3, 25%) o tricíclicos (n=1, 8,3%). 3 pacientes tenían prescrito además tratamiento con pregabalina. La estimación del grado de severidad de la dependencia se realizó en base a criterios clínicos, aunque existen escalas específicas para determinar dicho grado de severidad.

La estrategia empleada de inicio en todos ellos consistió en reducción gradual lenta de la dosis de benzodiazepinas, aportando pauta ambulatoria por escrito para un descenso que oscilaba entre un 15-25% de la dosis cada 7-10 días. Esta estrategia sólo resultó eficaz en dos pacientes (16,6%), que además tomaban benzodiacepinas de vida media larga (Clorazepato dipotásico 100 mg/día y Diazepam 30 mg/día), pero permitió suspender completamente los fármacos en un período máximo de 2 meses.

El fármaco más complicado de retirar fue el Alprazolam, que tomaban 5 de los pacientes (41,6%). En todos se utilizó, tras las dificultades iniciales para descender dosis de forma lenta y progresiva, el cambio a Diazepam a dosis equivalente (tomando como referencia 0,5 mg Alprazolam=5 mg Diazepam, respetando la dosis máxima indicada en ficha técnica de 40 mg de Diazepam/día), además de intensificar el seguimiento y aportar nociones de manejo de la ansiedad de corte cognitivo-conductual (técnicas de respiración, etc.). A pesar de ello, sólo fue posible retirarlo por completo en dos pacientes durante un período de 12 meses, si bien ambos siguen sin tener prescrita ninguna benzodiacepina como tratamiento habitual tras casi dos años.

En dos de los pacientes que tenían pregabalina prescrita y en uno “de novo”, se utilizó ésta como coadyuvante de la deprescripción, formando parte de una estrategia global combinada (intensificación de consultas, apoyo psicológico) siendo exitosa la estrategia en dos de los tres pacientes.

En un caso se incrementó la dosis del ISRS y en otro se añadió Trazodona “de novo”, y en ambos se consiguió retirar completamente las benzodiazepinas, aunque en el caso de la Trazodona, la paciente en el momento actual vuelve a tener pauta reglada de Benzodiacepinas como tratamiento.

En resumen, en 9 de los pacientes (75% de la muestra) se consiguió retirar por completo las benzodiacepinas en un período de 12 meses de deprescripción farmacológica, si bien dos de ellos (16,6% del total) vuelven a tener benzodiacepinas pautadas, al no conseguirse un adecuado control sintomatológico (ansiedad/insomnio). El 25% restante, no fue posible llegar a suspender completamente el tratamiento con benzodiacepinas a lo largo de un año de consultas, a pesar de intensificar el seguimiento y realizar cambio a fármacos de vida media-larga.

Conclusiones:

El tratamiento implica con frecuencia a varios profesionales, y el médico de Atención Primaria ocupa un lugar “privilegiado” en la detección de casos y en su abordaje.

A mayor dosis y tiempo de tratamiento, mayor riesgo de dependencia y de intensidad de ésta, especialmente con benzodiacepinas de vida media corta.

Utilizar una entrevista estructurada y proporcionar pautas de descenso por escrito resulta eficaz en términos de deprescripción del tratamiento. En la mayoría de estudios se sugiere que las pautas sean flexibles.

Las reducciones deben ser lentas y graduales, si