La serotonina es liberada normalmente por las plaquetas activadas, causando aumento de la agregación plaquetaria, lo cual contribuye a la patogénesis del infarto agudo de miocardio. Un polimorfismo genético del transportador de serotonina (el único mecanismo de captación de serotonina por parte de las plaquetas) (149) genera una mayor captación de serotonina y se asocia con una mayor probabilidad de sufrir un evento coronario. Los antidepresivos, y particularmente los ISRSs (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina), con una alta afinidad por el transportador de serotonina, atenúan la activación plaquetaria debido a una depleción de las reservas de serotonina (150) y han mostrado que disminuyen la actividad plaquetaria en pacientes coronarios. Se ha visto que un paciente con depresión mayor por lo general muestra alteraciones de diversos parámetros plaquetarios, incluyendo un aumento en el número de receptores 5HT2 serotonínicos en la superficie de las plaquetas, una elevación de la monoaminoxidasa plaquetaria, una elevación de la expresión de la glicoproteína GPIIb-IIIa y receptores P selectivos en membrana, una recaptación serotonínica plaquetaria menor, un incremento de la expresión de los receptores serotonínicos 5HT2 y una mayor movilización del calcio plaquetario como respuesta a la estimulación ejercida por la serotonina (148-149-150).
De cualquier forma, la evidencia no deja lugar a la duda. La serotonina es un elemento clave en la patogénesis de la enfermedad coronaria y el antagonismo serotonínico juega un papel primordial en la terapéutica cardiovascular (151-152), una acumulación transcardiaca excesiva de serotonina parece jugar un papel trascendental en la conversión de angina estable crónica a síndrome coronario agudo, y se ha descrito que la serotonina, asociada a otras sustancias, tiene un papel mediador en la obstrucción coronaria intermitente causada por agregación plaquetaria y obstrucción dinámica. La activación plaquetaria conduce a una liberación local de serotonina, la cual estimula las terminaciones aferentes simpáticas. Este evento produce vasoconstricción o agregación plaquetaria recurrente con reducciones cíclicas en el flujo vascular (153-154-155-156-157-158-159).
La serotonina también es posible que actúe como factor de crecimiento que estimula la mitogénesis (160-161-162) y la migración de células musculares arteriales lisas, factores ambos que tienen un efecto negativo tras las intervenciones percutáneas (163-164-165). Es más, en modelos animales de estenosis coronaria y lesión endotelial, los receptores antagonistas de la serotonina mostraron una fuerte protección frente a la agregación plaquetaria repetitiva, incluso cuando los niveles de catecolaminas se encontraban marcadamente elevados (167-168-169-170-171). No obstante, a pesar del efecto antiplaquetario de los nuevos antidepresivos, la mayor parte de los cuales tienen una elevada afinidad por el transportador serotonínico, se ha visto también implicado en un riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal (172-173-174-175-173). Un estudio reciente de van Walraven et al describe un incremento en el riesgo de hemorragia digestiva alta con el consumo de este tipo de fármacos (174-175-176).
Conclusiones
Los procesos que conducen a un evento coronario agudo en pacientes portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos en pacientes deprimidos. Efectivamente, los tres procesos involucrados en los eventos agudos (inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta) son favorecidos por la presencia de alteraciones vinculadas a la depresión (y otras alteraciones psiquiátricas) (177-178-179). La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas pro inflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos que generan inestabilidad de placa (180); la respuesta exagerada en pacientes deprimidos ante situaciones que generan hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y elevación de la presión arterial a través de la liberación de catecolaminas (181), favoreciendo la rotura de la placa; finalmente, la agregación plaquetaria asociada a la depresión favorece la trombosis182-183, que puede llevar a un grado de obstrucción coronaria de tal magnitud que produzca un evento agudo (184-185-186-187).
La depresión posterior a un síndrome coronario agudo ha sido identificada como un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular (188-189-190-191). La depresión postinfarto agudo de miocardio (IAM) es uno de los factores de riesgo psicológico de peor pronóstico cardiovascular (192-193-194). Es evidente la relación que existe entre las enfermedades cardiacas, los trastornos depresivos y el estrés, donde se manifiesta un interjuego causa-efecto, que precipita la sumatoria de riesgos que intensificar tanto la patología orgánica como de la psicopatología (194-195).
El tratamiento antidepresivo sumado a la terapia cognitiva modifica favorablemente la depresión postinfarto a largo plazo y mejora también el pronóstico de eventos cardíacos (196-197).
Se debe reconocer la presencia de depresión en pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) y tratarla (preferentemente con ISRS), con lo cual, seguramente, mejoraremos la calidad de vida del paciente y su evolución cardiovascular (198-199-200).