Depresión síntomas físicos asociados. Abordaje desde atención primaria
Autora principal: Marcia Isabel Ortega Lima
Vol. XV; nº 23; 1190
Depression associated physical symptoms. Approach from primary care
Fecha de recepción: 21/10/2020
Fecha de aceptación: 01/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1190
Autores:
- Marcia Isabel Ortega Lima ¹
- Md Verónica Bertha Sarango Varzallo²
- Md Letty Maritza Díaz Cueva³
- Adriana Monserrath Chuchuca Flores ⁴
- Md Liliana Alexandra Lema Martínez⁵
- Md Walter Alexis Mosquera Tacuri ⁶
- Md Sandra Elizabeth Pino Vélez⁷
1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
2 3 4 5 6 7 Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Técnica Particular de Loja – Ecuador
Resumen
La depresión es una enfermedad mental con afectación a la esfera afectiva y fluctuaciones transitorias del estado de ánimos y sentimientos de tristeza, como respuesta a la incapacidad de satisfacción por las actividades y experiencias de la vida cotidiana, asociados a alteraciones del comportamiento, nivel de actividad y del pensamiento, siendo una de las problemas más frecuentes en atención primaria, aproximadamente un 10-25 % de los pacientes que acuden en este nivel de atención pueden padecer depresión y la mitad de ellos pasan desapercibidos, mientras que más de la mitad reciben tratamiento inapropiado.
El cuadro clínico de la depresión incluye síntomas físicos de tipo emocional, manifestaciones somáticas, cognitivos y psicológicos, lo que implica un gran problema de salud pública por su alta prevalencia, impacto negativo en la funcionalidad, calidad de vida del paciente ,familia y entorno social en el que se desenvuelve, reflejado en el incrementando del riesgo de mortalidad y el uso de servicios de salud, por tanto es importante promover en todos los profesionales de la salud que se encuentran en el primer nivel de atención una actitud de sospecha clínica continua en pacientes susceptibles de padecerlo. El objetivo de este artículo es ofrecer información útil para el abordaje terapéuticamente en estos pacientes mediante la adecuada valoración y detección precoz evitando se convierta en un patología enmascarada con repercusión en la vida social y familiar con el fin de mejorar el pronóstico de este tipo de pacientes.
Palabras clave: depresión, atención primaria, síntomas físicos, calidad de vida
Abstract:
Depression is a mental illness that affects the affective sphere and transitory fluctuations in mood and feelings of sadness, in response to the inability to satisfy the activities and experiences of daily life, associated with alterations in behavior, level of activity and thinking, being one of the most frequent problems in primary care, approximately 10-25% of patients who attend this level of care may suffer from depression and half of them go unnoticed, while more than half receive treatment inappropriate.
The clinical picture of depression includes physical symptoms of an emotional nature, somatic, cognitive and psychological manifestations, which implies a great public health problem due to its high prevalence, negative impact on functionality, life quality of the patient, family and social environment in which it develops, reflected in the increased risk of mortality and the use of health services; therefore, it is important to promote in all health professionals who are in the first level of care an attitude of continuous clinical suspicion in patients susceptible to suffering from it. The purpose of this research is to offer useful information for the therapeutically approach in these patients by adequate evaluation and early detection, avoiding it becoming a masked pathology with repercussions on social and family life in order to improve the prognosis of this type of patient.
Keywords: depression, primary care, physical symptoms, life quality
INTRODUCCIÒN
La depresión es una patología frecuente e incapacitante a nivel mundial se estima que afecta a más de 300 millones de personas equivalente a 4.4% de la población mundial, con mayor predilección en mujeres con el 5.1% y el 3,6% en hombres, en cuanto a la edad afecta en más del 7,5% en mujeres entre 55 y 74 años, más del 5,5% en hombres, y un pequeño porcentaje en niños y adolescentes < 15 años (OPS/OMS , 2017).
En América Latina afecta al 15% de la población y menos del 25 % de estos pacientes son tratados adecuadamente, mientras que una de cada cinco personas debutara un cuadro depresivo en algún momento de su vida, siendo una de las patologías que favorece la presencia de discapacidad (OMS, 2020) (GM, y otros, 2013) (Ministerio de Sanidad, Servicios Sciales e Igualdad , 2018).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2017 Ecuador tuvo 721 971 casos de depresión (4.6% de la población) siendo la segunda causa de años vividos con discapacidad, por lo que se lo considera un problema de salud pública debido a su repercusión sobre la salud física de los pacientes y reducción de la calidad de vida (Nuñez & Palomino, 2019).
Existe asociación estrecha entre la presencia de depresión y otras patologías puesto que una predispone a la otra lo que significa un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad, disminuye la calidad de vida por su impacto a nivel funcional y productivo y aumenta los costos del cuidado de la salud. Por tanto es de vital importancia mejorar los servicios de salud en cuanto al diagnóstico temprano y manejo adecuado de la depresión, evitando errores de infradiagnóstico e infratratamiento, mediante el desarrollo e implementación de programas de capacitación y adiestramiento de los profesionales de salud, garantizando la disponibilidad de recursos y evitar el estigma social
La Atención Primaria es el primer nivel de atención encargado de identificar y manejar la depresión en una etapa precoz, la prevalencia de trastornos depresivos en este nivel de atención es del 10-25 % y la mitad de ellos pasan desapercibidos, mientras que más de la mitad reciben tratamiento inapropiado, aproximadamente el 83% de estos pacientes sufrió autolisis, mismos pacientes que habían consultado en el año anterior al médico de familia. Por lo que se convierte en el escenario principal para la detección y manejo de este tipo de trastornos mientras que el médico de familiar será el principal actor en el manejo de la depresión y la prevención de autolisis (Tureck & Brent, 2016) (Roca, y otros, 2009)
Definición
La depresión es la alteración del estado de ánimo, caracterizado por la presencia de varios síntomas físicos, psíquicos y de predominio afectivo, puede ser transitorio o permanente y deteriora la capacidad del paciente de realizar sus actividades diarias (Ministerio de Sanidad, Servicios Sciales e Igualdad , 2018) (OPS/OMS , 2017)
Síntomas (Ministerio de Sanidad, Servicios Sciales e Igualdad , 2018) (MSP, 2017) (Ministerio de Sanidad y Consumo , 2008)
Síntomas afectivos
- Tristeza patológica, disforia, anhedonia, ansiedad, desesperanza, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida
Síntomas cognitivos
- Falta de concentración, alteraciones del curso y contenido del pensamiento, ideas pesimistas (culpa, ruina) pensamientos continuos de muerte, ideación y tentativa suicida, falta de confianza en sí mismo, autoestima baja, alteraciones de la memoria reciente, desorientación.
Síntomas conductuales
- Apatía, conducta agresiva y suicida, pérdida de interés por actividades cotidianas, aislamiento social, inhibición.
Síntomas somáticos
- Alteraciones del sueño, alteraciones del apetito o ritmo gastrointestinal, astenia, pérdida del interés, retraso psicomotor (Bradicinesia, bradipsiquia), agitación, pérdida de peso y del libido, cefaleas, algias músculoesqueléticas
Los síntomas deberán estar presentes mínimo 15 días para poder confirmar su diagnóstico, el episodio depresivo puede ser calificado como leve, moderado o grave, según la cantidad y la gravedad de sus síntomas- Ver Tabla Nº 1 Criterios Diagnósticos de episodio depresivo (al final del artículo)- (MSP, 2017) (Subdirección General de Asistencia Primaria Urgencias y Emergencias Sanitarias)
Evaluación clínica
El diagnóstico de depresión en atención primaria es difícil puesto que los pacientes que se presentan a consulta médica son asintomáticos o con clínica atípica(síntomas somáticos fundamentalmente dolor) por lo que se basa en la sospecha clínica de pacientes con riesgo (patologías asociadas a depresión como enfermedades crónicas relacionadas con dolor, invalidantes, antecedentes de trastornos afectivos, antecedentes de episodios de depresión, abuso de sustancia, problemas de salud mental, problemas de pareja, etc.), mediante el uso de escalas de valoración de intensidad de la depresión y su repuesta terapéutica como la escala de depresión de Hamilton, Montgomery-Asberg y el inventario de depresión de Beck, así como instrumentos de cribado como escala de depresión de Gold-berg, inventario de depresión rápido, cuestionario de salud del paciente-9 y escala de depresión geriátrica – Ver Tabla Nº 2 Escalas de valoración en pacientes de alto riesgo(al final del artículo) – (Navío & Pérez, 2020)
Los cambios anómalos presentes en el paciente en la apariencia y aspecto personal, entre otros sirven para el diagnóstico precoz de depresión, se basan en la persistencia de la clínica, intensidad, y el nivel de deterioro funcional y social. Debiendo investigarse por síntomas nucleares de tristeza patológica, anhedonia, etc.
La historia clínica es una herramienta útil en el diagnóstico de depresión se la realizara con ayuda de familiares y/o cuidadores que aporten datos fiables, que valore factores de riesgo para su alta sospecha clínica, antecedentes personales y familiares, situaciones socioeconómicas, escalas de tamizaje con puntuación positiva para su diagnóstico, presencia de síntomas y signos, pruebas complementarias para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Roca & Aragonès, 2018)
La evaluación clínica se basara en una relación con empatía médico – paciente, respeto hacia los problemas, opiniones y decisiones del paciente, sin emitir juicios de valor, se lo realizara en un ambiente silencioso, cálido, relajado, demostrando interés por los síntomas emocionales del paciente, sin emitir juicios sobre quejas manifestadas, manteniendo contacto visual, evitar tomar notas con el fin de mantener una alianza terapéutica.
La valoración clínica se enfocara a caracterizar el episodio en duración, número, tipo, gravedad de síntomas, causas que propiciaron el episodio, comorbilidades, identificar apoyo familiar y social, nivel de disfunción y/o discapacidad, respuesta previa al tratamiento, riesgo de autolisis (número de intentos, historia familiar de autolisis), abuso de sustancias.
Tratamiento
El tratamiento se basa en acciones en el paciente, familia, comunidad y profesional de salud, se fundamenta en la información fiable otorgada por el paciente y su familia, para lograr su detección precoz y prescripciones adecuadas – Ver Tabla Nº 3 Acciones a realizar en el paciente, familia y comunidad en el manejo de la depresión (al final del artículo).
Es importante para el tratamiento tener informados al paciente y familiares sobre conceptos de la enfermedad, pronóstico, efectos secundarios de los medicamentos, recomendaciones y pautas, además aclarar dudas, investigar creencias e ideas acerca de la enfermedad.
El tratamiento comprende el farmacológico (medicamentos antidepresivos) y no farmacológico (intervenciones psicoterapéuticas, estrategias psicoeducativas y promoción de hábitos de vida saludables), permitiendo evaluar la eficacia de las intervenciones según el estado y evolución del paciente con el fin de ampliar las probabilidades de recuperación y mejorar la calidad de vida del paciente (Navío & Pérez, 2020).
El manejo de los factores de riesgo es de vital importancia para la prevención del suicidio, mediante la identificación de la personas en riesgo, factores de riesgo, factores protectores con el fin de tomar decisiones terapéuticas eficaces que permitan mejorar la atención a este tipo de paciente
Tratamiento Farmacológico – Ver Algoritmo Manejo del estado depresivo (al final del artículo)
Los fármacos de elección usados en atención primaria debido a su eficacia y tolerabilidad son antidepresivos de acción serotoninèrgica como inhibidores selectivos de la recaptaciòn de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptaciòn, antagonistas de la serotonina (IRAS) como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y trazodona respectivamente e inhibidores de la recaptaciòn de serotonina y noradrenalina como venlafaxina de liberación prolongada – Ver Tabla Nº 4 Medicamentos y dosis en el tratamiento de la depresión (al final del artículo) (Navío & Pérez, 2020)
En pacientes con síntomas asociados se recomienda el uso de otros fármacos antidepresivos con efectos sedantes, en caso de pacientes adultos mayores se recomienda el uso de antidepresivos con menos efectos adversos como citalopram o escitalopram y evitar paroxetina por su efecto anticolinérgico.
Es importante al momento de instaurar un medicamento tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
- Administrar dosis adecuadas.
- Seguimiento médico en 2-3 semanas con el fin de valorar la eficacia del fàrmaco, efectos adversos, y valorar la dosis del antidepresivo.
- No retirar el antidepresivo antes de seis semanas a dosis óptimas y de no ser necesario su retiro se deberá mantener entre 6 y 36 meses( dependiendo si se trata de un primer episodio o de recurrencia).
- Si existe remisión completa antes de sustituir el antidepresivo o ajustar dosis, se debe indagar si el paciente se encuentra cumpliendo el tratamiento prescrito y/o realizar interrogantes como si se ha realizado diagnóstico correcto, se ha instaurado el tratamiento y las dosis correctas.
- Si se debe rotar a otro medicamente se lo debe realizar con un IRSN como venlafaxina de liberación retardad a dosis óptimas 150 mg/24h si el paciente inicio su tratamiento con ISRS.
- Si existiera segundo fracaso terapéutico, se debe realizar interconsulta a salud mental.
La mayoría de medicamentos antidepresivos tienen similares dosis equivalentes por lo que al momento de elegir un medicamento antidepresivo se debe considerar factores relacionados con el paciente (presencia y evolución de síntomas, comorbilidades, adherencia terapéutica, tolerancia, antecedentes familiares, preferencias del paciente), medicamento (efectos adversos mediante uso de escalas, mecanismo de acción, perfil de eficacia, toxicidad, interacciones, costos, disponibilidad y contraindicaciones) el de elección es el medicamento que ya ha demostrado su eficacia en el paciente. Del fármaco elegido se reajustará dosis según la respuesta clínica y la tolerancia, el aumento debe ser gradual hasta alcanzar dosis mínima terapéutica y siempre indicar al paciente por efectos secundarios que generalmente se presentan dentro del primer mes, si persisten y son intensos se debe valorar el cambio de medicamento (Navío & Pérez, 2020).
Tratamiento Psicológico
Es la intervención terapéutica completa, implica la actuación en aéreas afectas incluyendo protocolos de sueño o psicoeducaciòn a familiares con el fin de atenuar o eliminar los síntomas, cambiar actitudes y patrones de comportamiento alterados favoreciendo el desarrollo, salud mental y bienestar del paciente, se espera evidenciar una mejoría a los 2 o 3 meses.
Intervención Social
La búsqueda factores de riesgo y pacientes en riesgo se realizara de forma individual, grupal, familiar y social, dependiendo del contexto del paciente, con el fin de ayudar al desarrollo de sus capacidades personales y sociales mediante el apoyo emocional, información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales. Se realizar referencia al trabajador social siempre y cuando exista riesgo social para su abordaje garantizando tratamiento integral entre los distintos profesionales de la salud.
Ver anexo
Bibliografía
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