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Dermatitis atópica

La fase del lactante: Suele debutar entre el tercero y el quinto mes de vida en el 75% de los casos. En cara a nivel de mejillas y mentón, se observan placas eritematoedematosas, vesiculosas, exudativas, simétricas, que característicamente respetan el triángulo nasolabial. Son frecuentes las costras melicéricas por sobreinfección. También se pueden afectar las superficies de extensión de las extremidades. La enfermedad cursará con brotes, de intensidad y duración variables, hasta la edad de 2 años, en la que cura o se perpetúa.

La fase infantil: Se desarrolla entre los 2 años y la pubertad. Presenta lesiones más cronificadas, que pasan de un aspecto exudativo a un aspecto de liquenificación, de predominio en pliegues de flexión de las extremidades, caras laterales del cuello, muñecas y tobillos. Puede ser una continuación de la fase del lactante o bien una forma de comienzo.

La fase del adulto: Abarca la adolescencia y la vida adulta. Las lesiones características son las placas de liquenificación. Pueden aparecer también eczema de manos, dishidrosis y prurigo nodular. Las lesiones liquenificadas aparecen en zonas de fácil rascado como la nuca y caras laterales del cuello, parte alta del tórax (hombros), dorso de pies y manos, etc. Con menor frecuencia aparecen erupciones papulovesiculosas en manos y pies, asociadas a placas de eccema seco en la cara palmar de dedos de las manos, con hiperqueratosis y fisuración de las palmas. Aunque la dermatitis atópica es una enfermedad de larga evolución, puede iniciarse en cualquiera de las fases evolutivas descritas y presentar largos períodos de latencia. Habitualmente las lesiones no suelen perdurar en adultos mayores de 40 o 50 años

Existen también unas formas atípicas de DA que solamente nombraré, como son: Eczema dishidrótico, dermatitis plantar juvenil, pitiriasis alba, quelitis, prurigo, eczema areolar, prurito anogenital, eczema numular, xerosis, queratosis folicular, eczema del conducto auditivo externo.

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Entre las muchas enfermedades que se asocian a la dermatitis atópica, además de las propias de la constitución atópica, se encuentran las dermatitis por contacto, la alopecia areata, la ictiosis vulgar, el síndrome de Netherton, el vitíligo, el síndrome nefrótico, el síndrome de Kawasaki, la enteropatía sensible al gluten y diversas enfermedades metabólicas, inmunodeficiencias congénitas y cromosomopatías. Los niños con dermatitis atópica son, además, propensos a determinadas infecciones, sobre todo por virus herpes simple, molusco contagioso y verrugas.

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica constituyen la base de su diagnóstico, ya que no existen cambios microscópicos ni de laboratorio específicos. Debido a la gran diversidad de formas clínicas de presentación, el establecimiento de unos criterios diagnósticos con validez y repetibilidad aceptables es complicado.

Es importante conocer antecedentes familiares de alergias, rinitis alérgica, asma, o si se ha estado en contacto con sustancias irritantes, los problemas de sueño, tipo de alimentación, y tratamientos que se hayan recibido.

No hay una prueba específica que se pueda usar para diagnosticar esta enfermedad. Sin embargo, un dermatólogo (especialista en enfermedades de la piel) o un alergista (médico especializado en las alergias) podría hacerle pruebas para saber si usted padece de alergias.

TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente atópico se basa en medidas generales de cuidado de la piel y farmacoterapia.

Medidas generales e hidratación: Los pacientes con dermatitis atópica presentan con frecuencia sequedad cutánea. Esta sequedad contribuye a debilitar la función de barrera de la capa córnea, propiciando una menor flexibilidad de la piel que a la vez favorece el desarrollo de microfisuras y grietas, aumentando el riesgo de sobreinfección. Todo esto convierte el cuidado diario de la piel en la principal medida a tener en cuenta en el manejo del paciente atópico.

En cuanto a la higiene diaria, si bien el exceso de agua y jabón es perjudicial, también lo es la falta de higiene, es mejor no utilizar jabón o si éste es necesario, que sea un jabón no detergente (syndet) o geles de pH ácido. Nunca deben emplearse esponja ni manopla. Es preferible el baño a la ducha y se recomienda añadir un emoliente al agua, que debe permanecer templada, entre 32 y 33 ºC. El secado del cuerpo es preferible que se realice al aire, evitando frotar con toallas. Inmediatamente después se aplicará sobre la piel ligeramente húmeda una crema emoliente.

Los productos hidratantes son mezclas de agua y grasas, y en pacientes atópicos son más efectivos los que contienen mayor proporción de grasa (pomadas y ungüentos), pero su empleo debe ser agradable desde el punto de vista cosmético, han de ser cómodos y no deben manchar la ropa. Los productos con urea o ácido láctico tienen un mayor poder emoliente, pero a menudo causan prurito o escozor en los pacientes, en especial cuando existe actividad de la enfermedad.

Es importante mantener las uñas cortas y limpias, ya que así se disminuye el daño por rascado y el riesgo de ser vehículo para patógenos. También es aconsejable utilizar guantes de algodón durante la noche, para evitar el rascado nocturno. La ropa del atópico debe ser suave, ligera, sin comprimir y preferiblemente de lino o algodón. Se deben evitar la lana y las fibras. Es importante eliminar las etiquetas, que pueden ser muy irritantes en la piel del atópico. La ropa puede lavarse a máquina pero aclarándose bien y sin usar una cantidad excesiva de jabón o suavizante.

Respecto al calzado, se debe evitar el calzado deportivo durante un tiempo prolongado y las medias sintéticas, lo ideal es utilizar un calzado de tela o esparto, aireado, y calcetines de algodón o hilo. En los niños hay que cambiar los pañales siempre que estén húmedos para evitar el efecto irritativo de la humedad, la orina y las heces. Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como el calor, especialmente el producido por aire caliente y la sequedad ambiental.

Las medidas para evitar irritantes incluyen cuidados para disminuir el contacto con la piel de alimentos ácidos (tomate, cítricos, etc.), también evitar algunos alimentos ricos en histamina, en cantidades considerables y en niños muy sensibles, pueden agravar el prurito (fresas, frutos secos, mariscos, etc.). Igual efecto pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (ácido acetil salicílico, codeína) o vasodilatadores.

Terapéutica tópica: En el momento actual la base del tratamiento tópico son los corticoides, que bien empleados consiguen un control satisfactorio de la inmensa mayoría de los casos. La elección del corticoide y el excipiente debe adecuarse a la lesión y la zona a tratar. Para las lesiones habituales en los niños, los corticoides de potencia baja o media suelen ser suficiente. El clobetasol no debe utilizarse en la infancia. En la cara, los pliegues, las mamas y la región genital deben usarse preparados de perfil de seguridad alto, para evitar efectos indeseados como rosácea, atrofia, estrías, telangiectasias, hipertricosis, etc. En niños mayores de 2 años los inhibidores tópicos de la calcineurina suponen una alternativa a la terapéutica con esteroides. El pimecrolimus puede utilizarse en las fases prodrómicas e iniciales para evitar la progresión del brote. El tacrolimus puede utilizarse en casos de intensidad moderada o grave, rebeldes al tratamiento convencional o en los que los corticoides tópicos estén contraindicados.

Terapéutica sistémica: Los antihistamínicos orales, especialmente los de primera generación que poseen un efecto sedante, son una medida coadyuvante de los corticoides tópicos de gran utilidad. Los antibióticos activos frente a S. aureus pueden ayudar a controlar los brotes agudos, especialmente si hay sobreinfección evidente. Los corticoides orales sólo deben usarse en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante periodos cortos. Si son necesarios, es preferible el empleo de prednisona o metilprednisolona que dexametasona. Sólo en casos excepcionales es preciso recurrir a otras medidas, como la administración de otros inmunosupresores o inmunomoduladores sistémicos (ciclosporina, metotrexato, azatioprina, tacrolimus, etc.) dos son los que están siendo indicados en niños: tacrolimus y pimecrolimus. El tacrolimus fue el primero en ser usado en DA, su concentración (0.03%, 0.1%, 0.3%) ha ido variando al igual que su vehículo para mejorar su potencia.

Ha sido evaluado en niños de 7 a 16 años con DA moderada a severa, observándose una recurrencia del 80% pero notablemente menos severas. El prurito y la sensación de quemadura es el efecto adverso común. En niños entre 2 a 5 años también se ha demostrado eficacia y seguridad. En conclusión, tacrolimus ungüento 0.03% tiene aprobación de uso en niños con DA moderada o severa en tratamientos cortos y tratamiento intermitente de largo plazo. El pimecrolimus es otro inmunomodulador que ha sido aprobado para tratamientos a corto plazo e intermitente de largo plazo de DA leve a moderada. En dos estudios clínicos con niños de 3 a 23 meses con DA leve a severa fue efectivo, el 70% no tuvo exacerbación en 6 meses.

También son usados los antidepresivos tricíclicos, para controlar el prurito. En niños mayores de 13 años puede valorarse la fotoquimioterapia (PUVA).

CONCLUSIÓN

Para concluir debemos resaltar que la DA no sólo debe manejarse en las fases agudas, sino lo más importante y costoso es manejar el periodo de no brote, que es motivo de preocupación actual, encontrándose en evaluación nuevos esquemas de tratamiento (terapia del fin de semana) y nuevos vehículos para los emolientes tópicos (nanopartículas), que facilitarían la aplicación de medicamentos y por lo tanto el control de la enfermedad; este enfoque es similar a lo ocurrido con asma bronquial.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S18-22.

2.-Aventis Pharma. Japan Approves Allegra (Fexofenadine) for Itching Associated with Common Dermatological Diseases. Doctor’s Guide [revista electrónica] 16/04/2002 [consultado enero 2004].

3.-Fonseca-Capdevila E (ed.). Dermatitis atópica. Madrid: Drug Farma, 2002.

4.-Moreno-Giménez JC. Revisión dermatitis atópica. Alergol Inmunol Clin 2000;15:279-95.

5.- Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014 Jan;69(1):46-55.

6.-Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC. Tacrolimus. Piel 2001;16:48-54.

7.-Fonseca E. Dermatitis atópica en la infancia. Salud Rural 1997;14:92-105.

8.-Deo M, Yung A, Hill S, Rademaker M. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):1037-41.

9.- Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Evaluation Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema – a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):606-19.