Desprendimiento de vítreo posterior: Un motivo de consulta diario
Autor principal: Manuel Enrique Suárez González
Vol. XIX; nº 16; 662
Posterior vitreous detachment: A reason for daily consult
Fecha de recepción: 02/08/2024
Fecha de aceptación: 23/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 662
Autor: Manuel Enrique Suárez González
Médico General, San José, Costa Rica.
Resumen:
El desprendimiento de vítreo posterior (PVD) se define como la separación del vítreo, incluyendo las adherencias a la mácula, los vasos de la retina y el nervio óptico. Los síntomas son diversos e incluyen alteraciones en la visión, como fotopsias y miodesopsias. Es fundamental comprender el problema de esta enfermedad, a pesar de no ocasionar daños graves. Frecuentemente se establece una asociación con la edad, dado que estudios indican que dichas enfermedades son más prevalentes en individuos mayores de 50 años. El principal propósito de esta revisión es ofrecer la información más reciente relacionado al desprendimiento de vítreo posterior. Se abordarán aspectos como la fisiopatología, anatomía, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, complicaciones y opciones terapéuticas. Con este revisión, se busca fomentar la práctica de la medicina fundamentada en la evidencia y mejorar la calidad de la atención brindada al paciente
Palabras clave: desprendimiento, moscas, vítreo, destellos.
Abstract:
Posterior vitreous detachment (PVD) is defined as the separation of the vitreous, including adhesions to the macula, retinal vessels and optic nerve. Symptoms are diverse and include visual disturbances such as photopsias and myodesopsias. It is essential to understand the problem of this disease, although it does not cause serious damage. An association with age is frequently established, since studies indicate that these diseases are more prevalent in individuals over 50 years of age. The main purpose of this review is to provide the latest information related to posterior vitreous detachment. Aspects such as pathophysiology, anatomy, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, complications and therapeutic options will be addressed. The aim of this review is to promote the practice of evidence-based medicine and to improve the quality of patient care.
Keywords: detachment, flies, vitreous, flashes.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Generalidades
Todos los médicos, desde atención primaria hasta consultas de gestión especializada, deben considerar el desprendimiento de vítreo (PVD). La enfermedad ocurre cuando la retina se separa de una sustancia gelatinosa llamada humor vítreo ubicada en la parte posterior del ojo (1,2). Los síntomas incluyen miodesopsias (llamadas «moscas volantes»), fotopsias (generalmente destellos de luz en el ojo) y signos y síntomas de hemorragia vítrea, lagrimeo e incluso desprendimiento de retina (3). Se debe recordar que esta enfermedad presenta factores de riesgo como miopía, traumatismos o cirugía ocular (4).
Repaso Anatómico
El humor vítreo es una sustancia transparente que se localiza en la cámara vítrea entre el cristalino y la retina, representando la mayor parte del volumen ocular (1). El sistema está compuesto por una solución acuosa que contiene macromoléculas dispuestas en una red espiral interconectada, tales como el colágeno tipo II, V, XI, IX y los glucosaminoglicanos como el ácido hialurónico (2). El ácido hialurónico contribuye a preservar la consistencia y la forma del humor vítreo, así como a salvaguardar las células vítreas en situaciones de estrés (3). Diversos tipos de colágeno son responsables de la transparencia y la forma del humor vítreo, lo que posibilita su claridad (3). La pérdida de transparencia y la miopía pueden resultar en la disminución de la agudeza visual debido a alteraciones moleculares en el colágeno, así como en péptidos y proteínas adicionales presentes en el humor vítreo (4). En la parte posterior del ojo, el humor vítreo se encuentra separado de la retina por la membrana limitante interna (MLI), compuesta principalmente por colágeno tipo IV. La membrana limitante interna se encuentra en continuidad con la membrana de Bruch o lámina vítrea (3). La corteza vítrea, la región más externa del cuerpo vítreo, está compuesta por fibras de colágeno tipo II, junto con fibras de colágeno tipos IX, V y XI. La interfaz vitreorretiniana se produce cuando la corteza se adhiere a la membrana limitante interna de la retina mediante la matriz extracelular (4).
Factores de riesgo
La edad es el factor de riesgo más frecuentemente relacionado con esta condición; la mayoría de los casos se presentan en individuos mayores de 45 años y la prevalencia incrementa con el envejecimiento (1). La alta miopía representa un riesgo significativo debido a la elongación axial del ojo que conlleva este error refractivo (5). Se ha comprobado que los pacientes con miopía pueden presentar el desprendimiento de vítreo posterior a una edad más temprana (4,5). De igual forma, en mujeres se puede observar una edad más temprana en el inicio de síntomas, sobre todo en periodo menopáusico (3). La principal causa de este fenómeno radica en la reducción de los niveles de estrógeno posterior a la menopausia y su influencia en el metabolismo del ácido hialurónico. La inestabilidad y degeneración del vítreo están relacionadas con diversos riesgos, tales como el exceso de vitamina B6, la diabetes, las patologías genéticas del metabolismo del colágeno (como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos, entre otros) y enfermedades inflamatorias que causan un incremento a nivel celular del vítreo (1). El antecedente de cirugía oftálmica llevada a cabo con el propósito de tratar afecciones como cataratas, traumatismos oculares, enfermedades vasculares y hemorragia vítrea también aumenta el riesgo para padecer un DVP (1,6,7).
Fisiopatología
Es fundamental tener presente que la fisiopatología precisa de esta enfermedad aún no ha sido determinada. Históricamente, se ha registrado en la literatura científica que la patología se caracteriza por la degradación de las fibras de colágeno presentes en la corteza vítrea y la membrana limitante interna de la retina (4). Lo anterior se considera un fenómeno común e inevitable asociado al proceso de envejecimiento, ya que diversas investigaciones han evidenciado que los cambios bioquímicos en la composición del vítreo pueden desencadenarlo (1). La estructura similar a un gel experimenta un proceso de licuefacción, llevando a que su volumen aumenta y se transforma a una sustancia más acuosa (1). Cuando la debilidad de la interfaz vítreo-retina se presenta en conjunto con las condiciones previamente mencionadas, el desprendimiento del vítreo ocurre de manera no complicada. Durante el proceso de licuefacción del vítreo, se puede dar lugar a anomalías en la tracción de la interfaz vitreorretiniana si las resistencias no son adecuadas, lo que genera complicaciones entre la retina y el vítreo (1). Las teorías que relacionan las modificaciones en el humor vítreo con el envejecimiento no logran abarcar la condición de individuos jóvenes con padecimientos oculares que presentan una degeneración vítrea temprana. Asimismo, no se proporciona una explicación sobre inexistencia de degeneración vítrea en adultos de edad avanzada que no presentan esta patología. Investigaciones recientes han evidenciado que la tracción del vítreo posterior no es un factor determinante del proceso de envejecimiento, sino que se origina a raíz de la separación entre la membrana hialoidea posterior y la superficie de la retina (6). En contraste con el cuerpo vítreo, la membrana hialoidea posterior exhibe una marcada presencia de colágeno tipo IV al desprenderse. De esta manera, la membrana en cuestión se encarga de constituir el revestimiento interno de la membrana limitante interna hasta que se desprende del vítreo al alcanzar su destino. Es relevante destacar que en el vítreo posterior se ubica una nueva población de células denominadas células laminares. Aunque la densidad de células laminares es baja en la DVP «fisiológica» (no complicada), en pacientes con DVP patológica (complicacada), la densidad es significativamente alta (4).
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de esta enfermedad pueden malinterpretarse como síntomas de otras enfermedades o problemas de visión. Según un estudio reciente, se estima que hasta un 20% de los pacientes son asintomáticos (4). Es importante recordar que la aparición repentina de moscas flotantes en el campo visual es uno de los síntomas más comúnes del DVP (3). Las pequeñas alteraciones en el campo visual que refieren los pacientes como manchas, se deben a dos procesos: sínquisis y sinéresis (7). Las alteraciones visuales se vuelve más notorias cuando existe un fondo de color claro, porque su forma y tamaño cambian según el movimiento de los ojos. Cuando los pacientes llegan al hospital, suelen describir la presencia de partículas suspendidas en el aire y las comparan con telas de araña u objetos pequeños (8,9). De manera similar, algunos pacientes pueden referir relámpagos o destellos de luz/cobre que pueden ocurrir de manera rápida o aleatoria (3). En general, las personas con este problema experimentan más molestias al leer libros y conducir (4). La fuerza de tracción ejercida por el cuerpo vítreo posterior a nivel de la retina es la principal causa del fotofenómeno mencionado (9, 10). En algunos casos agudos, puede producirse pérdida de visión siendo causado por un anillo de Weiss, miodesopsia de tamaño considerable o hemorragia vítrea (1). La presencia del mencionado anillo de Weiss es una manifestación visible de que ha sucedido un desprendimiento de vítreo posterior (PVD), el cual se caracteriza por la aparición de una pequeña mancha pigmentadas cerca del lugar del desprendimiento de retina, indicando la tracción que ocurrió sobre la retina (7). Es importante tener presente que el DVP puede tener como consecuencia una ruptura o desgarre de la retina, siendo estos los casos de mayor la gravedad. (4). Cuando el DVP afecta a una gran área de la retina, puede provocar una disminución de la agudeza visual (1,3).
Complicaciones del DVP
Una de las complicaciones más significativas a considerar es la posibilidad de que ocurran desgarros y desprendimientos de la retina (11). Las membranas epirretinianas y los agujeros maculares son posibles complicaciones que pueden surgir (11). En algunos casos, una tracción vítrea anormal puede provocar hemorragia vítrea, mientras que un exceso de tracción vítrea puede resultar en un desprendimiento de retina (9). Una evaluación oftalmológica temprana puede ser necesaria para individuos con un alto riesgo de padecer un desprendimiento de retina, tales como aquellos con miopía significativa, antecedentes de tratamientos con láser, historial de trauma o cirugía ocular, o que hayan sido sometidos a cirugía de cataratas (1). La detección y tratamiento oportunos de la retinopatía diabética son fundamentales para prevenir la pérdida de visión y las complicaciones a largo plazo (1,4).
Diagnóstico
El primer paso para el diagnóstico es la evaluación de los síntomas del paciente. Es imprescindible llevar a cabo un examen de fondo de ojo para realizar un diagnóstico preciso del DVP. Es esencial detectar de manera precoz el desprendimiento de vítreo posterior con el fin de evitar complicaciones graves. Es factible prevenir hemorragias vítreas y desgarros retinianos al detectar esta condición en etapas tempranas (11). El especialista en oftalmología puede utilizar diversos métodos de diagnóstico (12). La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una de las pruebas más útiles para clasificar y evaluar la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DVP) (4). En caso de que la colaboración del paciente o la opacidad de los medios oculares, como las hemorragias vítreas, dificulten la evaluación adecuada de la retina periférica, se recomienda llevar a cabo una ecografía ocular, la cual ha demostrado ser más sensible en estos casos (4). Se sugiere que se realicen exámenes de seguimiento con regularidad, por ejemplo, con una frecuencia de 1 a 2 semanas (8). La fotografía en color de campo amplio puede detectar desgarros periféricos de la retina, aunque no sustituye a la oftalmoscopia directa (4).
Clasificación
La tomografía de coherencia óptica (OCT) se utiliza para identificar y valorar los diferentes estadios del desprendimiento de vitreo posterior. La clasificación de la oftalmoscopia con lámpara de hendidura y las imágenes de OCT ha sido sugerida por Kakehashi, Itakura y Kishi (1). Los estadios son: el 0 (inexistencia de DVP), el 1 (desprendimiento de vitreo posterior paramacular), el 2 (desprendimiento de vitreo posterior perifoveal con adhesión vitreofoveal), el 3 (desprendimiento de vitreo posterior peripapilar sin adhesión vitreofoveal) y el 4 (desprendimiento de vitreo posterior total o completa) (1,4).
Manejo y tratamiento
El desprendimiento de vítreo posterior (DVP) no complicado puede ser clasificado como una condición benigna que no supone un riesgo para la función visual. Generalmente, los pacientes experimentan una neuroadaptación a los síntomas visuales (10). Se ha observado que las fotopsias y las miodesopsias tienden a disminuir después de aproximadamente tres meses (10). Sin embargo, en ciertos casos, las moscas flotantes pueden persistir durante seis meses o incluso más (10). Se sugiere realizar un monitoreo más exhaustivo en caso de que los síntomas visuales o las complicaciones presenten un empeoramiento (10). En ciertas circunstancias, los pacientes experimentan un número considerable de miodesopsias en su campo visual, lo cual repercute de manera adversa en su capacidad de percepción, por lo tanto, se podría sugerir un tratamiento en caso de que los síntomas alcancen un nivel clínicamente relevante y se observe una disminución en la agudeza visual. La vitrectomía es el procedimiento más comúnmente utilizado en el tratamiento de pacientes con miodesopsias, que son alteraciones visuales causadas por la presencia de cuerpos flotantes en el humor vítreo del ojo (10). Es importante destacar que la cirugía se utiliza con moderación debido a los riesgos asociados y se contempla como una opción de tratamiento final. Otras alternativas de tratamiento que se están investigando como posibles soluciones para esta patología son la fotoablación y la vitreolisis con láser YAG. A pesar de ello, estas técnicas siguen siendo experimentales y no son ampliamente utilizadas en la práctica clínica habitual (11, 12).
Conclusión
El DVP es una enfermedad ocular que hace que los pacientes busquen diferentes tratamientos debido a sus manifestaciones que pueden variar de leves a graves. Con una comprensión detallada de la fisiopatología, la anatomía, las características clínicas, los factores de riesgo, las complicaciones y el tratamiento, los médicos pueden brindar una atención eficaz a los pacientes. Su impacto en la calidad de vida debe evaluarse individualmente y se debe brindar tranquilidad a los pacientes con severidad leve, así como brindar diversas opciones de tratamientos a los que presentan mayor afectación, abarcando desde una adecuada educación al paciente acerca de su condición, hasta opción más invasivas como la vitrectomía cuando hay una pérdida importante de la visión.
Referencias
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