Diabetes gestacional: implicaciones y desafíos en el embarazo
Autora principal: Dra. Nancelyn Colville Barber
Vol. XIX; nº 3; 71
Gestational diabetes: implications and challenges in pregnancy
Fecha de recepción: 02/01/2024
Fecha de aceptación: 29/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 71
Autora:
Dra. Nancelyn Colville Barber
Médico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Limón, Costa Rica.
Resumen
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla durante el embarazo. En este estado, el cuerpo de la mujer no puede producir o utilizar la cantidad adecuada de insulina, una hormona que ayuda a regular los niveles de azúcar en la sangre. La diabetes gestacional puede afectar tanto a la madre como al bebé y su abordaje temprano es clave para así intervenir a tiempo con dieta o medicamentos. En este artículo se tiene por objetivo analizar la diabetes durante el embarazo para garantizar un entendimiento más profundo de sus implicaciones y la importancia de su detección y manejo adecuado. Este estudio consiste en una revisión bibliográfica de artículos recientes, especialmente localizados en español, conformando así una idea amplia de la diabetes gestacional, sus características, factores de riesgo, complicaciones y abordaje. Los resultados muestran que gran parte del enfoque actual de diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional sigue siendo polémico, impidiendo un enfoque internacional estándar único efectivo.
Palabras clave: diabetes, diabetes gestacional, estado de embarazo, hormonas diabetogénicas.
Abstract
Gestational diabetes is a type of diabetes that develops during pregnancy. In this state, a woman’s body cannot produce or use the proper amount of insulin, a hormone that helps regulate blood sugar levels. Gestational diabetes can affect both the mother and the baby and addressing it early is key in order to intervene in time with diet or medication. This article aims to analyze diabetes during pregnancy to ensure a deeper understanding of its implications and the importance of its detection and proper management. This study consists of a bibliographic review of recent articles, especially located in Spanish, thus forming a broad idea of gestational diabetes, its characteristics, risk factors, complications and approach. The results show that much of the current approach to diagnosis and treatment of gestational diabetes remains controversial, preventing an effective single international standard approach.
Keywords: diabetes, gestational diabetes, pregnancy, diabetogenic hormones.
La autora de este manuscrito declara que ella ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla durante el embarazo. En este estado, el cuerpo de la mujer no puede producir o utilizar la cantidad adecuada de insulina, una hormona que ayuda a regular los niveles de azúcar en la sangre. Este es un fenómeno clínico complejo que involucra alteraciones metabólicas durante el embarazo, presentando desafíos tanto a corto como a largo plazo para la salud materna e infantil. Esta condición, caracterizada por una intolerancia a la glucosa que se desarrolla o es identificada por primera vez durante el embarazo, ha captado la atención de la comunidad médica debido a sus implicaciones variadas y significativas. La incidencia de la diabetes gestacional ha ido en aumento, desencadenando una necesidad apremiante de comprender a fondo sus mecanismos subyacentes, estrategias de diagnóstico y tratamientos efectivos.
La investigación actual destaca la importancia de la intervención temprana en la diabetes gestacional, subrayando los beneficios de los tratamientos implementados antes de las 20 semanas de gestación. No obstante, la falta de un consenso global en cuanto a las estrategias de manejo resalta la complejidad y las lagunas existentes en la práctica clínica, demandando una atención urgente para establecer directrices más uniformes y efectivas.
La conexión entre la diabetes gestacional y el riesgo futuro de diabetes tipo 2 arroja luz sobre la necesidad de un seguimiento a largo plazo y medidas preventivas. Aunque existe una clara predisposición a la diabetes tipo 2 en pacientes con diabetes gestacional, la ausencia de un riesgo aumentado de anomalías congénitas en comparación con la diabetes pregestacional ofrece un aspecto alentador en medio de esta complejidad. En este contexto, la presente discusión se propone explorar a fondo la diabetes gestacional, abordando su panorama actual, desafíos pendientes y la búsqueda de estrategias clínicas más efectivas.
Material y Métodos
En este estudio se toma en consideración el enfoque cualitativo a la hora de escoger la metodología investigativa, esencialmente porque esta es una metodología de investigación que se centra en explorar fenómenos sociales, culturales o humanos a través de la recopilación y el análisis de datos no numéricos, siendo excelente para analizar la patología relacionada con la diabetes gestacional. Para llevar a cabo este estudio se utilizó un enfoque centrado en la revisión bibliográfica de artículos médicos especializados en tópicos relacionados al tema en estudio. Se realizaron búsquedas exhaustivas en motores de búsqueda de libre acceso, como PubMed, Google Académico y BINASSS de la Caja Costarricense del Seguro Social costarricense, con el fin de obtener una amplia gama de estudios relevantes. Se limitó la búsqueda a artículos publicados en años recientes, con el propósito de revelar de la forma más actualizada la realidad de esta patología presente en algunas mujeres embarazadas, determinando así sus características esenciales.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de los artículos fueron los siguientes: 1) se incluyeron estudios observacionales que investigaran la diabetes gestacional, lo cual permitió obtener una visión amplia y diversa de los factores relacionados con esta problemática; 2) se consideraron únicamente artículos científicos que se han publicado en revistas médicas revisadas por pares, garantizando así la calidad y validez de la información; 3) se incluyeron estudios que están directamente relacionados con el diagnóstico, prevención o tratamiento de la diabetes gestacional. Tras la aplicación de estos criterios, se obtuvo un total de 15 artículos científicos que abordan de manera relevante la temática investigada. Estos artículos fueron analizados, se extrajeron los datos relevantes sobre los resultados en cada estudio, se resumen, interpretan y presentan de la forma más clara posible para la comprensión del tema.
Diabetes gestacional
La insulina, una hormona esencial en el cuerpo humano, desempeña un papel fundamental al permitir que la glucosa presente en el torrente sanguíneo acceda a las células, donde se convierte en la fuente de energía primaria. Durante el embarazo, todos los fetos y placentas generan hormonas que inducen una resistencia a la insulina en la madre. En este proceso, la mayoría de las mujeres embarazadas responden produciendo cantidades adicionales de insulina para contrarrestar y mantener en niveles normales el azúcar en sangre (1). No obstante, algunas mujeres embarazadas enfrentan dificultades para generar suficiente insulina adicional, lo que resulta en un aumento en sus niveles de azúcar en sangre, una condición conocida como diabetes gestacional.
Durante el período gestacional, se observa una marcada resistencia a la insulina, principalmente influenciada por la secreción placentaria de diversas hormonas diabetogénicas. Entre estas hormonas se encuentran la hormona del crecimiento, la hormona liberadora de corticotropina, el lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica), la prolactina y la progesterona. Estos cambios hormonales y metabólicos, que alcanzan su mayor prominencia en el tercer trimestre del embarazo, desempeñan un papel crucial al garantizar un suministro adecuado de nutrientes para el desarrollo fetal (2).
La diabetes mellitus gestacional, también llamada preexistente (3), se define como la aparición o el primer reconocimiento de la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo (4). Tradicionalmente se refiere a una tolerancia anormal a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo (5). Además, es común entre las mujeres en estado de embarazo, asociándose con un mayor riesgo de resultados maternos y perinatales adversos (6). De esta forma, esta patología se desarrolla en personas embarazadas cuya función pancreática es insuficiente para superar la resistencia a la insulina asociada con el estado de embarazo (2).
La diabetes gestacional afecta entre el 6 y el 9% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos (3), corroborando diversos estudios que afecta del 6 al 25% de las embarazadas mujeres embarazadas en general (6). Al respecto, el aumento del índice de masa corporal materna y la edad materna están fuertemente asociados con la probabilidad de diabetes gestacional y diabetes tipo 2 en la población general (7). Esta amplitud en las estimaciones destaca la complejidad de factores que pueden influir en el desarrollo de la diabetes gestacional durante el embarazo, pero revelando en conjunto la alta prevalencia de esta enfermedad del embarazo.
El panorama, tanto para la madre como para el feto en embarazos afectados por diabetes pregestacional, ha experimentado una mejora significativa en el último siglo, gracias a la introducción de la insulina y la aplicación de un control glucémico intensivo (8). Esta evolución ha marcado un hito en el tratamiento de la diabetes pregestacional durante el embarazo, mejorando sustancialmente los resultados y las perspectivas para las mujeres embarazadas con esta condición. El sistema de clasificación de la diabetes durante el embarazo se erige sobre la base del mecanismo subyacente de la enfermedad y su correlación con los resultados del embarazo, a saber:
La diabetes tipo 1, caracterizada por la destrucción autoinmune de las células beta, genera una deficiencia absoluta de insulina. A su vez, se subdivide en dos grupos: aquellos sin complicaciones vasculares y aquellos con complicaciones vasculares, que abarcan condiciones como nefropatía, retinopatía, hipertensión y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, entre otras. La diabetes tipo 2, marcada por la pérdida progresiva de la secreción de insulina, a menudo en el contexto de resistencia a la insulina, también se desglosa en dos categorías: sin complicaciones vasculares y con complicaciones vasculares, que comparten similitudes con las complicaciones asociadas con la diabetes tipo 1 (7).
La diabetes gestacional, diagnosticada durante el embarazo, no presenta manifestaciones claras de diabetes tipo 1 o tipo 2. Por último, la categoría de otra diabetes engloba formas de la enfermedad con origen genético o inducidas por fármacos o sustancias químicas. Y finalmente, cabe destacar que el aumento del índice de masa corporal materna y la edad materna se asocian de manera significativa con la probabilidad de desarrollar diabetes gestacional y diabetes tipo 2 en la población general (7). Estos factores de riesgo, incorporados en la categorización del sistema, aportan una perspectiva valiosa para comprender las dinámicas y variaciones en la presentación de la diabetes durante el embarazo.
Factores de riesgo
La diabetes gestacional es un importante problema de salud mundial con implicaciones inmediatas y de por vida para la mujer afectada y su bebé (9). Actualmente, la diabetes gestacional es la complicación médica más común del embarazo y la prevalencia de hiperglucemia no diagnosticada e incluso diabetes manifiesta en mujeres jóvenes está aumentando (10). El sobrepeso y la obesidad maternos, la edad fértil más avanzada, los antecedentes de diabetes gestacional, los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 y el origen étnico son los principales factores de riesgo de la diabetes gestacional (10).
La prevalencia de diabetes gestacional continúa aumentando a nivel internacional debido a factores epidemiológicos, incluido el aumento de las tasas de obesidad en mujeres en edad reproductiva y el aumento de la edad materna y la implementación de los criterios y procedimientos de diagnóstico revisados de la Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre Diabetes y Embarazo para diabetes gestacional (5).
Las personas embarazadas que presentan ciertas características específicas parecen enfrentar un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Este riesgo, intrínseco a las circunstancias individuales, se incrementa cuando múltiples factores de riesgo coexisten, generando una suma aditiva de potenciales complicaciones. Entre las características que aumentan la propensión a la diabetes gestacional se encuentran los antecedentes personales, tales como haber experimentado diabetes gestacional en un embarazo previo (vinculado a un riesgo de recurrencia del 40 por ciento), tolerancia alterada a la glucosa, un nivel elevado de A1C ≥5,7 por ciento, o la presencia de glucosa elevada en ayunas (2). Además, los antecedentes familiares de diabetes, especialmente en familiares de primer grado, también constituyen un factor de riesgo significativo.
El índice de masa corporal antes del embarazo ≥30 kg/m2, un aumento ponderal considerable en la edad adulta temprana o entre embarazos, así como un incremento excesivo de peso gestacional durante las primeras 18 a 24 semanas de embarazo, son indicadores adicionales que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional (2). Asimismo, la presencia de condiciones o entornos médicos relacionados con el desarrollo de diabetes, como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), también se vincula con un mayor riesgo.
Edad materna avanzada, definida como ≥35 años, es otro factor que incrementa la susceptibilidad a la diabetes gestacional. Pertencer a grupos étnicos con una alta prevalencia de diabetes tipo 2, como hispanoamericanos, nativos americanos, nativos de Alaska, nativos de Hawái, asiáticos del sur o del este, e isleños del Pacífico, también se asocia con un mayor riesgo. Además, el nacimiento previo de un bebé con un peso igual o superior a 4000 g (aproximadamente 9 libras) es un indicador adicional de riesgo de diabetes gestacional (1).
En contraste, individuos con bajo riesgo de desarrollar diabetes gestacional se caracterizan por ser personas blancas no hispanas más jóvenes (<25 años de edad), con un IMC normal (<25 kg/m2 [o <23 kg/m2 en personas asiáticas]), sin antecedentes de intolerancia previa a la glucosa o resultados adversos del embarazo asociados con diabetes gestacional, y sin familiares de primer grado con diabetes. Sin embargo, este grupo de bajo riesgo constituye solo el 10 por ciento de la población obstétrica general en los Estados Unidos, estableciendo así la base para la detección universal en lugar de un enfoque selectivo (2). La comprensión detallada de estos factores de riesgo ofrece una perspectiva esencial para el manejo eficaz de la diabetes gestacional durante el embarazo.
Complicaciones
Después del parto, la mayoría de las pacientes que experimentaron diabetes gestacional vuelven a un estado normoglucémico. Sin embargo, es crucial reconocer que persisten en un elevado riesgo de enfrentar diabetes gestacional recurrente y de desarrollar condiciones como prediabetes, caracterizada por tolerancia alterada a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas, o incluso diabetes manifiesta en los cinco años subsiguientes (11). Este fenómeno resalta la necesidad de un seguimiento médico continuo y medidas preventivas para mitigar la transición hacia condiciones más críticas.
La diabetes gestacional, más allá de sus implicaciones inmediatas, introduce riesgos significativos de complicaciones a largo plazo tanto para la madre como para el bebé (10). Entre estas complicaciones se encuentran la predisposición a la obesidad, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Estos riesgos destacan la importancia de una atención médica continua y de estrategias de prevención a largo plazo para salvaguardar la salud de las pacientes afectadas (10).
En el ámbito perinatal, la diabetes gestacional contribuye a resultados adversos, incluido el crecimiento fetal excesivo. Este fenómeno puede desencadenar complicaciones durante el parto, tanto para la madre como para el bebé, como traumatismos, trastornos hipertensivos del embarazo e hipoglucemia neonatal (11). Estos riesgos subrayan la necesidad de una atención prenatal más intensiva y monitoreo constante para mitigar las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional.
Es fundamental tener presente que la diabetes gestacional se vincula con riesgos significativos de muerte fetal y neonatal, así como con diversas afecciones graves tanto en las madres como en los bebés (6). Esta asociación directa entre la diabetes gestacional y resultados adversos resalta la urgencia de estrategias de intervención y manejo eficaces para reducir estos riesgos y mejorar los desenlaces tanto maternos como infantiles.
Se sabe que muchas de las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional no tratada, como crecimiento fetal excesivo, lesiones durante el parto, preeclampsia e hipoglucemia neonatal, ocurren con mayor frecuencia entre mujeres con niveles más altos de glucosa dentro del rango normal que entre aquellas con niveles más bajos (7) (12).
En un estudio reciente se determinó que entre las mujeres de dos grupos cuyos resultados en las pruebas de glucosa se encontraban entre los criterios glucémicos más bajos y más altos, las que fueron tratadas por diabetes gestacional (195 mujeres), en comparación con las que no lo fueron (178 mujeres), tuvieron problemas maternos y beneficios para la salud infantil, incluido un menor número de bebés grandes para su edad gestacional (9). Con esto se determinó que el uso de criterios de glucemia más bajos para el diagnóstico de diabetes gestacional no resultó en un menor riesgo de tener un bebé grande para su edad gestacional que el uso de criterios de glucemia más altos.
Por tanto, las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional constituyen un conjunto de riesgos que pueden impactar tanto la salud materna como la del bebé. Una de estas complicaciones es el parto de un bebé de gran tamaño, superando las 9,0 libras o 4,1 kg (1). Este evento aumenta el riesgo de lesiones durante el parto para la madre y el bebé e incrementa la probabilidad de optar por un parto por cesárea. Además, los bebés nacidos con un peso significativamente elevado de madres con diabetes gestacional enfrentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes y obesidad a lo largo de su vida.
Otra complicación potencial es la muerte fetal, una situación en la que el bebé fallece antes de nacer. Sin embargo, gracias al buen control de los niveles de azúcar en la sangre y al cuidadoso seguimiento de las madres y los bebés durante el embarazo, esta complicación ahora es afortunadamente rara en mujeres con diabetes gestacional (1). El monitoreo constante y las intervenciones oportunas han contribuido significativamente a minimizar este riesgo.
Finalmente, la preeclampsia se presenta como una complicación seria, manifestando hipertensión arterial y daño a otros órganos. Esta preocupación adicional se suma a los riesgos asociados con la diabetes gestacional, y su gestión adecuada, junto con el control de la presión arterial, son fundamentales para mitigar sus efectos adversos (1).
Síntomas
Los síntomas de la diabetes gestacional generan una preocupación considerable, ya que exponen al feto a un entorno metabólico anormal caracterizado por una disponibilidad excesiva de nutrientes. Este desequilibrio metabólico puede desencadenar un crecimiento fetal excesivo, aumentando las probabilidades de que los bebés nazcan con un tamaño superior al esperado para la edad gestacional. Este fenómeno no solo aumenta el riesgo de parto operatorio, sino que también contribuye a situaciones de distocia de hombros y lesiones durante el parto, resaltando así la gravedad de las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional (9).
Estudios de cohortes han arrojado luz sobre la relación entre la hiperglucemia temprana, diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación, y el crecimiento fetal acelerado. En estas investigaciones, las mujeres con embarazos complicados por hiperglucemia temprana mostraron un aumento en el tamaño fetal entre las semanas 24 y 28 de gestación. Además, se observó que estas mujeres experimentaron una tasa de mortalidad perinatal más elevada en comparación con aquellas que recibieron un diagnóstico de diabetes gestacional en etapas posteriores del embarazo (12). Este hallazgo sugiere que el momento del diagnóstico de la diabetes gestacional puede influir en el desarrollo fetal y en los desenlaces perinatales.
En este contexto, resulta evidente que la detección temprana y el manejo adecuado de la diabetes gestacional son esenciales para mitigar los riesgos asociados con el crecimiento fetal acelerado y las complicaciones perinatales. La comprensión de la temporalidad de la hiperglucemia y su correlación con el crecimiento fetal proporciona información crucial para desarrollar estrategias de intervención más efectivas y personalizadas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la diabetes gestacional implica la evaluación de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo para identificar posibles irregularidades en el metabolismo de la glucosa (6). Este proceso diagnóstico es fundamental para la detección temprana y el manejo adecuado de la condición, con el objetivo de reducir los riesgos asociados tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre la diabetes gestacional, todavía no hay acuerdo sobre cuál es el mejor enfoque para el diagnóstico de la diabetes gestacional (3). Algunos estudios recomiendan la detección universal de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 de gestación, ya que los datos de ensayos controlados aleatorios muestran que el tratamiento de la diabetes gestacional mejora los resultados maternos y perinatales (6) (12) (5).
El diagnóstico generalmente se realiza mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT), aunque en algunas partes del mundo se utiliza una prueba de provocación de glucosa (GCT) sin ayuno para detectar a las mujeres que requieren una OGTT completa (10). Básicamente, todas las sociedades profesionales de los Estados Unidos recomiendan ahora la detección bioquímica universal con una prueba OGTT entre las semanas 24 y 28 de gestación (13). Sin embargo, hay que destacar que aunque algunos recomiendan pruebas de tolerancia a la glucosa al comienzo del embarazo para mujeres con alto riesgo de diabetes, un ensayo aleatorio reciente de detección temprana entre 922 mujeres con un índice de masa corporal de 30 o más demostró que la detección temprana no confirió ningún beneficio (13).
Las revisiones realizadas tanto por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos como por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica han concluido que no hay evidencia suficiente para respaldar la detección de personas aparentemente sanas, asintomáticas Mujeres embarazadas antes de las 24 semanas de gestación. El estudio Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) demostró que no existe un umbral glucémico claro para los resultados adversos del embarazo. Dado ese hallazgo, en 2010 se revisaron los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional para incluir umbrales glucémicos más bajos. Estos criterios revisados se basaron en los resultados de una OGTT de 75 g, como se utilizó en el estudio HAPO. Otra estrategia principal para la OGTT es un procedimiento de detección de dos pasos, con una carga de glucosa de 50 g y determinación del nivel de glucosa en sangre de 1 hora en la primera visita, seguido de (si el resultado de la prueba de detección en la primera visita fue anormal) una OGTT de 3 horas con una carga de 100 g en una segunda visita (13).
Por lo anterior, y a falta de mayores evidencias, se recomienda realizar pruebas tempranas en el embarazo para excluir diabetes no diagnosticada en mujeres con alto riesgo de diabetes. Si los niveles de glucosa aumentan pero están por debajo de los valores que son diagnósticos de diabetes en adultos no embarazadas, se diagnostica y trata la diabetes gestacional temprana (12). Con esta estrategia se busca abordar de manera oportuna cualquier irregularidad en el metabolismo de la glucosa, contribuyendo así a un manejo más efectivo y a la reducción de riesgos asociados durante el embarazo.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos respalda actualmente un enfoque tradicional de dos pasos que inicialmente se diseñó para prever el desarrollo de diabetes en las madres después del parto. Este método de evaluación implica la detección generalizada de mujeres embarazadas que no han recibido un diagnóstico claro de diabetes. Se realiza una medición del nivel de glucosa en sangre sin ayuno una hora después de administrar una carga de 50 g de glucosa de forma oral. Si el resultado del examen supera un umbral predefinido de concentración de glucosa en sangre, se procede a realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 3 horas con una carga de 100 g de glucosa en ayunas. Si dos o más de los cuatro valores obtenidos en la prueba oral de tolerancia a la glucosa superan los umbrales establecidos, se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional (9).
Tratamiento y abordaje
El tratamiento integral de la diabetes gestacional abarca diversas estrategias destinadas a garantizar la salud óptima tanto de la madre como del feto. Una de las piedras angulares de este enfoque es la terapia nutricional, que se orienta a mantener un equilibrio adecuado en la ingesta de nutrientes, especialmente de carbohidratos, para controlar los niveles de glucosa en sangre (14). La monitorización constante de la glucosa se convierte en una herramienta esencial para evaluar la eficacia de la terapia nutricional y ajustarla según sea necesario. Además, en casos donde la terapia nutricional no logra mantener niveles glucémicos dentro de los parámetros deseados, se considera el tratamiento farmacológico para mitigar los riesgos asociados con la diabetes gestacional, como el nacimiento de un bebé grande para la edad gestacional, distocia de hombros y preeclampsia (9).
Para aquellas pacientes con diabetes pregestacional, el tratamiento médico se centra en mantener la concentración de glucosa en sangre en o cerca de los niveles normoglucémicos desde el momento de la concepción hasta el final del embarazo. Es importante tener en cuenta que la normoglucemia en pacientes embarazadas sin diabetes es ligeramente inferior a la de las no embarazadas. Este enfoque busca reducir el riesgo de complicaciones perinatales y garantizar un desarrollo fetal saludable (3).
El control de la glucemia mantiene su relevancia durante el trabajo de parto, ya que la hiperglucemia materna en este momento se ha asociado con la hipoxemia fetal y la hipoglucemia neonatal. Establecer metas glucémicas específicas es crucial en este período para mitigar estos riesgos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que después del parto, los objetivos glucémicos se relajan. Esto se debe a que el feto ya no está expuesto a la hiperglucemia materna, y la resistencia a la insulina disminuye de manera significativa después de la expulsión de la placenta. Además, el riesgo de hipoglucemia materna aumenta en este período. Este ajuste en los objetivos glucémicos refleja la transición del estado gestacional al posparto y busca equilibrar la atención integral de la madre y el recién nacido (14).
En conjunto, estos enfoques terapéuticos y de manejo reflejan la importancia de un abordaje multidisciplinario y personalizado en el tratamiento de la diabetes gestacional. La atención continua y coordinada entre el equipo de atención médica y la paciente es esencial para lograr resultados óptimos y reducir los riesgos asociados con esta condición durante el embarazo y el período posparto.
La modificación de la dieta y el aumento de la actividad física son los tratamientos primarios para la diabetes gestacional, pero cuando no se logra la normoglucemia se utiliza farmacoterapia, generalmente insulina. En algunos países también se utilizan agentes hipoglucemiantes orales, principalmente metformina y glibenclamida (glibenclamida) (10). El tratamiento mejora los resultados inmediatos del embarazo, reduciendo el exceso de crecimiento fetal y la adiposidad y los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo.
En pacientes no embarazadas con diabetes tipo 2, es común el uso de agentes antihiperglucemiantes orales e inyectables distintos de la insulina; sin embargo, la mayoría de los expertos creen que la terapia intensiva con insulina es el único medio para lograr el grado de control glucémico deseable durante el embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda suspender los agentes antihiperglucemiantes no insulínicos antes del embarazo e iniciar la terapia con insulina lo antes posible (3). Si bien los objetivos de glucosa son los mismos durante todo el embarazo, las necesidades de insulina disminuyen en el primer trimestre, por lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. Después de las 18 semanas de gestación, los requerimientos de insulina aumentan rápidamente hasta estabilizarse cerca de las 37 semanas de gestación. Una disminución inesperada de ≥15 por ciento en los requerimientos de insulina debería impulsar una evaluación del bienestar fetal (8).
Pero, muchos pacientes pueden alcanzar los niveles objetivo de glucosa con terapia nutricional y ejercicio moderado. Aunque el ejercicio no es una parte necesaria del tratamiento de la diabetes gestacional, podría ayudar a controlar los niveles de azúcar en sangre (1). Incluso las pacientes con niveles de glucosa levemente elevados que no cumplen con los criterios estándar para diabetes gestacional pueden tener resultados de embarazo más favorables si se tratan, ya que la relación entre los niveles de glucosa y los resultados adversos del embarazo, como la macrosomía, existe continuamente en todo el espectro de niveles crecientes de glucosa (11).
Por lo anterior, se anima a los adultos con diabetes a realizar de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (40 a 60 por ciento del consumo máximo de oxígeno) la mayoría de los días de la semana (al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana) (11). Se recomienda un programa de ejercicio moderado como parte del plan de tratamiento para pacientes con diabetes siempre y cuando no tengan contraindicaciones médicas u obstétricas para este nivel de actividad física.
Momento del parto y ruta de nacimiento
Una de las cuestiones clave en el tratamiento de pacientes con diabetes gestacional es si se debe inducir el parto y, de ser así, cuándo. Los principales beneficios potenciales de la inducción son evitar la muerte fetal tardía y evitar las complicaciones relacionadas con el nacimiento del crecimiento fetal continuo, como la distocia de hombros o el parto por cesárea por falta de progreso. Las posibles desventajas son los riesgos de la inducción y una mayor morbilidad neonatal si la inducción se realiza antes de las 39 semanas (14). Cada vez hay más evidencia que sugiere que la inducción en sí misma no produce tasas de nacimientos por cesárea más altas que el manejo expectante, incluso en pacientes con diabetes gestacional.
En la toma de decisiones relacionadas con el parto en casos de diabetes gestacional, el peso fetal estimado emerge como un factor crítico que influye en la ruta de nacimiento. Cuando el peso fetal estimado es igual o supera los 4500 gramos, se plantea la opción de un parto por cesárea programado para prevenir traumatismos en el parto (15). Este enfoque se ofrece a pacientes con diabetes gestacional a partir de las 39 semanas de gestación. No obstante, la determinación del umbral de peso fetal en el cual se debe optar por una cesárea programada, especialmente para reducir el riesgo de distocia de hombros, se convierte en un punto de debate.
Estudios indican que en embarazos diabéticos con un peso fetal estimado ≥4500 gramos, se requerirían 443 cesáreas para prevenir una lesión permanente del plexo braquial. Sin embargo, existe incertidumbre respecto a si esta compensación justifica los riesgos adicionales asociados con el parto por cesárea. En este contexto, el boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda discutir exhaustivamente los riesgos y beneficios del parto por cesárea programada con pacientes que tienen diabetes gestacional y un peso fetal estimado ≥4500 gramos (3).
Si una paciente con diabetes gestacional y un peso fetal estimado ≥4500 gramos decide optar por una prueba de trabajo de parto, se realiza un seguimiento cercano del progreso del mismo. En caso de que la segunda etapa del trabajo de parto progrese normalmente, se considera la posibilidad de un parto vaginal asistido por instrumentos. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que el parto asistido con fórceps o ventosa se asocia con un mayor riesgo de distocia de hombros y lesión del plexo braquial. Además, el riesgo se incrementa aún más cuando se utiliza el vacío en comparación con los fórceps. Por otro lado, cuando el peso fetal estimado es inferior a 4500 gramos, se recurre al parto por cesárea en consonancia con las indicaciones obstétricas estándar (15). Esta diferenciación en la gestión del parto según el peso fetal estimado subraya la importancia de una evaluación individualizada y cuidadosa de cada caso, buscando equilibrar los riesgos y beneficios para garantizar la seguridad tanto de la madre como del recién nacido.
Cuidado posterior al parto
Después del parto, cuando la mayoría de las mujeres que han experimentado diabetes gestacional recuperan niveles normales de azúcar en sangre, se espera que retomen su dieta habitual anterior al embarazo y se les recomienda la lactancia materna. Aunque, en general, no se requiere tratamiento adicional con insulina, es común que el médico realice un seguimiento cuidadoso para verificar la normalidad de los niveles de azúcar en sangre en los días posteriores al parto. Este monitoreo posparto es crucial para garantizar la estabilidad metabólica de la madre y brindar la atención necesaria en caso de cualquier variación en los niveles de glucosa (1).
Es fundamental destacar que el solo hecho de haber experimentado un embarazo no aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Sin embargo, es importante tener en cuenta que haber padecido diabetes gestacional sí eleva la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. Ante este escenario, se establece la necesidad de realizar pruebas específicas para evaluar la presencia de diabetes tipo 2 después del parto (10).
La prueba para detectar la diabetes tipo 2 generalmente se realiza entre 4 y 12 semanas después del parto, preferiblemente antes de la revisión posparto. Este examen, habitualmente una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) de dos horas, permite evaluar tanto la presencia de prediabetes como de diabetes. Esta evaluación temprana es fundamental para identificar de manera oportuna cualquier indicio de desarrollo de diabetes tipo 2 y para implementar las medidas preventivas y terapéuticas necesarias. El seguimiento posparto, incluyendo estas pruebas, constituye un componente esencial en la atención integral de mujeres que han experimentado diabetes gestacional, contribuyendo así a su bienestar a largo plazo y a la prevención de complicaciones metabólicas futuras (1).
Discusión
La diabetes gestacional plantea complejidades en la gestión clínica, con implicaciones tanto a corto como a largo plazo que requieren una evaluación cuidadosa y estrategias de intervención efectivas. En la búsqueda de estrategias óptimas para abordar la diabetes gestacional, se ha explorado el impacto del tratamiento inmediato antes de las 20 semanas de gestación. Los resultados revelaron una incidencia modestamente menor de una combinación de resultados neonatales adversos en comparación con la ausencia de tratamiento inmediato, destacando la importancia de intervenir tempranamente en esta condición (12).
Además de las consideraciones a corto plazo, la relación entre la diabetes gestacional y el riesgo futuro de desarrollar diabetes tipo 2 genera reflexiones significativas. La elevada propensión a la diabetes tipo 2 en pacientes con diabetes gestacional, en concordancia con la similitud en la secreción inadecuada de insulina y resistencia a la insulina, subraya la necesidad de un seguimiento cercano y estrategias de prevención a largo plazo (2). Es relevante señalar que, a diferencia de las pacientes con diabetes pregestacional, aquellas con diabetes gestacional no presentan un riesgo aumentado de anomalías congénitas en la descendencia, ya que el inicio del trastorno ocurre después del período crítico de organogénesis (15).
Sin embargo, a pesar de la clara importancia de identificar y tratar la diabetes gestacional, la falta de consenso en los enfoques a corto plazo ha generado controversias en la práctica clínica. Las diferencias en las estrategias diagnósticas y terapéuticas han complicado la interpretación de datos de ensayos clínicos, lo que dificulta la definición de un estándar internacional único para la diabetes gestacional (5). Esta discordancia resalta la necesidad de una mayor claridad y coordinación en la gestión de la diabetes gestacional, buscando establecer prácticas más uniformes y eficaces a nivel global. En este sentido, se requiere un esfuerzo conjunto para superar las discrepancias y avanzar hacia un abordaje más unificado de esta patología tan común.
Conclusión
La diabetes gestacional se manifiesta como un fenómeno multifacético que abarca tanto las complejidades del embarazo como las consecuencias a largo plazo para la salud materna e infantil. Las investigaciones actuales señalan la importancia de intervenir tempranamente, como se evidencia en los beneficios de los tratamientos aplicados antes de las 20 semanas de gestación, lo que resalta la necesidad de estrategias de gestión más claras y consensuadas a nivel internacional.
La relación entre la diabetes gestacional y el riesgo futuro de diabetes tipo 2 agrega una capa adicional de complejidad y destaca la necesidad de un seguimiento a largo plazo y medidas preventivas. Aunque existe una clara predisposición a la diabetes tipo 2 en pacientes con diabetes gestacional, la ausencia de un riesgo aumentado de anomalías congénitas en comparación con la diabetes pregestacional ofrece un rayo de esperanza y subraya la importancia de la detección temprana. Sin embargo, las divergencias en las estrategias diagnósticas y terapéuticas desvelan un panorama fragmentado en la gestión de la diabetes gestacional. La falta de consenso impide la instauración de protocolos internacionales sólidos, subrayando la urgencia de un esfuerzo colaborativo para superar estas diferencias y avanzar hacia prácticas más uniformes y efectivas.
En este entramado, el enfoque global en la diabetes gestacional no solo mejora los resultados inmediatos durante el periodo gestacional, sino que también sienta las bases para la salud a largo plazo de las mujeres afectadas y sus hijos. Establecer estándares globales claros y abordar las controversias en las estrategias de manejo son imperativos para mejorar la atención y reducir las complicaciones asociadas con la diabetes gestacional, contribuyendo así a la salud materno-infantil a escala mundial.
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