Lesiones del ligamento cruzado posterior. Revisión sobre la situación actual
Autora principal: Marta Plaza Cardenete
Vol. XIX; nº 3; 72
Posterior cruciated ligament injuries. A current review
Fecha de recepción: 25/12/2023
Fecha de aceptación: 31/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 72
Autores: Marta Plaza Cardenete, Borja Álvarez Soler, Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Juan Falcón Goicochea, Carolina Perales Calzado, Elena García Cristóbal.
Centro de Trabajo: Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
Resumen: Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) son frecuentes pero en la mayoría de los casos pasan desapercibidas, lo que hace que pocos cirujanos se enfrenten a la decisión de cómo tratar una lesión de este tipo, ni sepan quirúrgicamente cómo resolverlo. Los últimos estudios sugieren que la mayoría de las lesiones se pueden tratar de forma conservadora y que quirúrgicamente, no hay una técnica que haya demostrado superioridad frente a otras. El objetivo de esta revisión es repasar la anatomía y funcionalidad cinemática del LCP, grados de lesión, diagnóstico, posibles tratamientos y cómo saber cuando elegir un tratamiento conservador o quirúrgico.
Palabras clave: ligamento, cruzado, posterior, fascículo, haz, túnel, lesión.
Abstract: Posterior cruciate ligament (PCL) injuries are common but in most cases they go unnoticed, which means that few surgeons are faced with the decision of how to treat an injury of this type, nor do they know how to surgically resolve it. The latest studies suggest that most injuries can be treated conservatively and that surgically, there is no technique that has demonstrated superiority over others. The objective of this review is to review the anatomy and kinematic functionality of the PCL, degrees of injury, diagnosis, possible treatments and how to know when to choose conservative or surgical treatment.
Keywords: ligament, cruciate, posterior, fascicle, bundle, tunnel, injury.
Los autores de este escrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ANATOMÍA
El ligamento cruzado posterior (LCP) tiene un papel muy importante en la estabilización posterior de la rodilla. Es un ligamento extraarticular, ya que está encerrado en su propia vaina sinovial (1-3).
Se origina en la cara lateral del cóndilo femoral medial (unión de la pared medial y techo de la escotadura intercondílea), lo que hace que tenga una huella de 32-38 mm y su anchura media sea de 13 mm (con esto se consigue que el LCP sea más compacto). Se inserta en una depresión que se le conoce con el nombre de carilla del LCP o fóvea, que se sitúa en la cara posterior de la tibia, rodeada de una prominencia medial y otra lateral.(1-3)
El LCP está compuesto por tres haces o fascículos basados en patrones de tensión que son (1-5):
- Anterolateral (AL): es el más grande y es un limitador primario a la traslación posterior de la rodilla. Tiene su mayor tensión cuando la rodilla está flexionada a 90º.
- Posteromedial(PM): da estabilidad a la traslación posterior cuando la rodilla se acerca a extensión completa. También es un limitador secundario a la rotación interna.
- Ligamentos meniscofemorales: Anterior o de Humphry y posterior o de Wrisberg.
La lesión del LCP tiene un 3% de incidencia en la población general y un 37% de todas las lesiones ligamentosas que acuden a urgencias. Esto da como resultado, que las mayorías de las lesiones del LCP no se diagnostiquen.
BIOMECÁNICA
La fuerza de rotura del haz AL es de 1120 +/- 362 N. Esto es tres veces más, que la fuerza que se necesita para romper el haz PM.
Ambos fascículos tienen una relación codominante. Markolf y col. (6) Llegaron a la conclusión de que la cinemática era normal cuando se mantenía el haz AL pero Kennedy y col.(7) Llegaron a la misma conclusión si se mantenía el haz PM.
La tensión es desigual en todo el rango de movimiento: Fuerzas de cizallamiento aumentan a 30º de flexión y son mayores en ángulos superiores a 50-60º. La longitud aumenta cuando está bajo carga en flexión de 0-90º, luego permanece relativamente constante de 105-120, y después disminuye de 120-135º. (1-7)
El LCP tiene también un gran papel como estabilizador de la rotación, especialmente en grados de flexión más altos de la rodilla. Los estudios muestran que es un gran estabilizador en la rotación interna cuando la rodilla supera los 90º de flexión. (1-4)
Córner posterolateral
Es un estabilizador estático y está formado por (1-5):
- Ligamento colateral lateral
- Tendón poplíteo
- Ligamento poplíteo peroneo
Limitan el varo, desplazamiento tibial posterior y la rotación externa excesiva de rodilla. Se ha de sospechar en pacientes que tiene un aumento mayor de 30º en la rotación externa. (1-6)
DIAGNÓSTICO
Se ha de sospechar cuando el paciente cuenta un mecanismo de lesión con un golpe anterior en la cara anterior de la tibia proximal, hiperflexión o hiperextensión. (1-4)
Como en toda lesión, es importante descartar una lesión neurovascular.
A la hora de realizar la exploración física, hay cuatros maniobras que se han de realizar (1-5):
- Cajón posterior: es la más útil de todas.
- Hundimiento posterior: Esta maniobra se lleva a cabo con la cadera y la rodilla a 90º de flexión.
- Prueba activa del cuádriceps: se coloca al paciente en decúbito supino y flexionando las rodillas a 90º con los pies apoyados. En la rodilla con LCP deficiente, la tibia se encuentra subluxada, y al hacer la contracción del cuádriceps, se traslada a anterior. Esta prueba es también muy útil.
- Prueba de rotación interna en decúbito supino: se valora el aumento de rotación interna en diferentes grados de flexión de la rodilla. Es una maniobra adyuvante y tiene un VPN del 99.6%. Si estuviera lesionado también el complejo posterolateral, la rotación externa estaría aumentada a 30 y 90º de flexión.
Si se piden pruebas, se puede realizar una radiografía en estrés. Jackman y col. (8) Defienden que este tipo de radiografía, permite la comparación de la cantidad de desplazamiento entre las rodillas lesionadas y no lesionadas
En la radiografía lateral se identifica un punto en la cortical posterior de la tibia a 15 cm de la línea de la articulación. Se traza una línea a partir de este punto que pase a través de los cóndilos femorales. Se marca el punto más posterior de la línea de Blumensat´s. Se traza una línea perpendicular desde ese punto hasta la línea trazada y se compara con la contralateral.(8)
Pero sin duda, la prueba con mayor sensibilidad y especificidad sigue siendo la resonancia magnética. En las lesiones agudas tiene una sensibilidad y especificidad del 100 %. En cambio, en las lesiones crónicas la resonancia puede ser normal. (1-5)
Indicaciones para el tratamiento
Para elegir un tratamiento conservador o quirúrgico, se ha de tener en cuenta (1-7):
- La gravedad
- Grado de lesión
- Si es aguda o crónica
- La presentación clínica
- Demanda del paciente
La mayoría de los autores están de acuerdo en que las lesiones por avulsión del LCP deben ser reparadas de forma aguda con puntos de sutura o tornillos de fijación. Y que las lesiones múltiples han de ser reconstruidas en las primeras 2-4 semanas. (1-8)
Las lesiones agudas y aisladas (grado 1 y 2), el tratamiento es conservador si se cumplen todos estos puntos:
- Al realizar radiografía de estrés, la diferencia de traslación posterior al comparar con la rodilla sana, es menor de 8 milímetros.
- Hay menos de 5 grados de laxitud rotatoria anormal a los 30º de flexión.
- No alteración significativa de los ligamentos colaterales.
Si se decide un tratamiento conservador, la mayoría de estos pacientes pueden volver a practicar deporte a las 4-6 semanas de la lesión. (9)
Por otro lado, ningún estudio ha demostrado que la reconstrucción del LCP en lesiones aisladas, altere la evolución natural de la deficiencia del LCP. (1-10)
Los resultados de las lesiones aisladas grado 3 del LCP y agudas es controvertido. Y no hay ningún tratamiento que haya demostrado mejores resultados que otro. (10-17)
La inmovilización con una férula que aplique una fuerza anterior y reduzca el LCP en una posición adecuada, permite mejorar la curación. Al poner también la férula en extensión, disminuye la fuerza sobre las fibras anterolaterales del LCP, facilitando su reparación. (1-3,9)
La reconstrucción quirúrgica de las lesiones crónicas grados 1 y 2 no ha resultado en una mejor significativa en los síntomas o función.
En las lesiones crónicas grado 3 o lesiones combinadas con síntomas persistentes, el tratamiento es quirúrgico.
A pesar de que en algunas lesiones el primer tratamiento que se propone es el conservador, los estudios revelan que, si el paciente persiste con síntomas y al final, se opta por un tratamiento quirúrgico, se obtiene peores resultados que en aquellos pacientes en los que se realizó el tratamiento quirúrgico de entrada.(4-8)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la anatomía y la función.
No existe un patrón de oro y los resultados clínicos no son tan alentadores como en el LCA. Esto hace que haya mucha controversia en la literatura. (5-17)
Las técnicas actuales incluyen: tibial inlay, un fascículo o dos fascículos. A pesar de que ninguno ha demostrado ser mejor que otro, en la actualidad se tiene más interés en reconstruir los dos fascículos. (5-17)
Si se decide utilizar autoinjerto, el tendón más utilizado es el tendón rotuliano. Por otro lado, si se decide utilizar aloinjerto, el tendón más utilizado es el tendón de Aquiles. Los estudios no han llegado a la conclusión de que sea mejor el injerto o el autoinjerto. (17)
Las lesiones del LCP se suelen diagnosticar por signos indirectos, como una seudolaxitud del LCA.
Para visualizar el muñón tibial, se ha de utilizar un artroscopio de 70º en el portal anteroexterno. Se introduce una guía de perforación tibial a través del portal anterointerno y se coloca en la superficie postero externa del lugar de inserción tibial. El punto de inicio para el alambre guía se sitúa a 4 cm distal a la línea articular y a 2 cm medial a la tuberosidad tibial. El alambre guía se coloca bajo visualización artroscópica con la rodilla a 90º de flexión. Se comprueba con radiografía lateral que el alambre guía está a la altura de la línea articular tibia-peroné y sale por la cortical tibial posterior, aproximadamente a 10 mm por debajo de la meseta tibial. (1-9)
El portal posterointerno se hace para elevar la cápsula y el túnel tibial es de uno 10-11 milímetros. Para evitar dañar el paquete vasculonervioso, el portal posterointerno se hace por transluminación.
- RECONTRUCCIÓN TRANSTIBIAL CON UN HAZ
Hay cirujanos que prefieren hacer una incisión posterointerna extracapsular de seguridad de 1,5-2 cm para palparse en todo momento el compartimento posterior. (1-4, 10-13)
El objetivo es simular el haz anterolateral por lo que el punto del túnel femoral es el punto de inserción del haz anterolateral.
Varios estudios han demostrado que tiene más impacto la localización del punto femoral sobre la reconstrucción de la cinemática, que el punto tibial. (10-13)
- RECONSTRUCCIÓN TRANSTIBIAL DOBLE HAZ
Esta técnica es un intento de reproducir los dos haces del LCP, el anteroexterno y posterointerno. El haz posterointerno desempeña su papel en todo el rango de movimiento.
Para ello se han de realizar dos túneles divergentes. El túnel del fascículo anteroexterno se coloca en la posición de la una en punto, a seis milímetros del borde articular. El túnel del fascículo posterointerno, se coloca en posición de las dos y media, a cuatro o cinco milímetros del borde articular y del túnel anteroexterno. (10-13)
Como mínimo se han de dejar dos milímetros de separación entre un túnel y otro para evitar el colapso de ambos túneles. El injerto del túnel anteroexterno se fija con la rodilla a noventa grados de flexión y cajón anterior, el injerto del túnel posterointerno se fija con la rodilla a quince grados de flexión y cajón anterior. (2-4)
Como en la anterior técnica, se suele utilizar un portal accesorio posterointerno que nos ayuda a ver pasar las plastias y preparar la zona la zona de la huella tibial para que no les cueste pasar tanto a los injertos.
Este tipo de técnica se suele usar en lesiones del LCP crónicas. (10-13)
- ALL-INSIDE
Realizar all-inside se puede utilizar para hacer un túnel o dos túneles tibiales. Este dispositivo se creó para evitar túneles más largos y poder evitar que confluyeran varios túneles. Especialmente cuando se han reparar lesiones multiligamentosas, que requieren varios túneles.(14-15)
Esta técnica permite también un mayor retensado, al realizar túneles más cortos se preserva una mayor cantidad de hueso y menor dificultad para el ángulo de la plastia. (13)
Sin embargo, también tiene algunas dificultades, se ha de ser preciso en la medida de la plastia ya que se queda toda la plastia dentro y se necesitan plastias largas.(14-15)
- INTERPOSICIÓN TIBIAL
Muy poco usada en la actualidad, es una mezcla entre abordaje abierto y artroscópico. Se creó para evitar pasar el túnel femoral y así evitar el ángulo de la muerte que ha de realizar la plastia al pasar por detrás de la tibia (es un ángulo de 45º lo que dificulta su paso y que las plastias se rompan). (2-5)
El paciente se coloca en decúbito lateral y se ha de realizar un abordaje posterior de rodilla. Uno de los extremos del injerto ha de tener hueso que es el que se coloca sobre la impronta de la tibial. La plastia se fija con un tornillo de cortical de 4,5 milímetros.(2-5)
REPARACIÓN DEL CÓRNER POSTEROLATERAL
Aunque no es el objetivo de esta revisión, que se centra en el LCP. Sí que se ha de saber que en las lesiones de grado 3 del LCP, el córner posterolateral se ha de reparar. (16)
Hay muchas técnicas de reparación, pero lo más importante es que los estudios han demostrado, que la reconstrucción anatómica ofrece mejores resultados que la reparación. (16)
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
Los pacientes pueden tener una flexión reducida. Esto se debe a errores de fijación del injerto, excesivo tensado del injerto o ejercicios de rehabilitación inadecuados. (1-5)
Lesiones del nervio peroneo y lesión de los vasos poplíteos. Para evitar esto último, es importante ir palpándose regularmente la pantorrilla mientras se realiza la cirugía. (6-7,10-13)
Necrosis avascular del cóndilo femoral interno. Ocurre cuando el punto de entrada femoral es muy distal y apenas hay hueso subcondral. (1-5)
CONCLUSIONES
Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra clínicamente. Aún no hay consenso.
El uso de aloinjertos y autoinjertos parece tener los mismos resultados a largo plazo.
Sólo en casos indicados, está demostrado que es mejor reconstruir el LCP.
Si se encuentra lesionado el córner posterolateral, es mejor reconstruirlo que repararlo.
Si se decide operar a un paciente, elegir una técnica simple, segura y reproducible.
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