Tratamiento de la lesión del Ligamento Cruzado Anterior. ¿En qué punto nos encontramos?
Autor principal: Álvaro Chueca Marco
Vol. XIX; nº 3; 70
LCA rupture treatment. Up to date
Fecha de recepción: 28/12/2023
Fecha de aceptación: 29/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 70
Autores:
Álvaro Chueca Marco MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
María Embarba Gascón MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Borja Álvarez Soler MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Carolina Perales Calzado MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Elena García Cristóbal MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Irene Cemborain Goñi MIR COT HCU LOZANO BLESA, ZARAGOZA, ESPAÑA
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La lesión del Ligamento Cruzado anterior en la rodilla es una de las más graves que puede sufrir un deportista. El LCA es un ligamento bifasficular intraaticular y extrasinovial cuya principal función es ser restrictor de la traslación anterior de la tibia.
En cuanto a su tratamiento, el tratamiento quirúrgico mediante reconstrucción con autoinjerto es el Gold Standard. La elección del injerto es bastante personal en función de las características del paciente ya que todas ellas presentan sus bondades y sus deficiencias por lo que se debe individualizar.
Habitualmente la vuelta a la actividad deportiva se realiza alrededor del año y nunca antes de los 9 meses.
Palabras Clave: Cruzado Anterior, Rodilla, Autoinjerto. HTH, Isquiotibiales
ABSTRACT
Anterior cruciate ligament injury is probably the most important one around the knee. ACL is a bifascicular, intra-articular and extra-synovial ligament whose main function is to limit anterior movement of the tibia.
Surgical reconstruction with autograft is the Gold Standard. The decission between different grafts depends on the patient and must be individualised.
Return to play often occurs between 9 to 12 months after injury.
Keywords: ACL, Knee, Autograft, Arthroscopy.
Las lesiones en la rodilla suponen más de la mitad de las lesiones en el deportista, siendo la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) la más común de todas ellas. Además de ser una de las más frecuentes es también una de las más graves.
La incidencia se estima entre un 64-78· casos cada 100.000 deportistas al año. Esta incidencia ha disminuido en hombres mientras que se ha mantenido estable o incluso aumentado según series en mujeres en los últimos años por la mayor cantidad de mujeres que hacen actividad deportiva amateur intensa o profesional.
Además el Riesgo Relativo de producirse una rotura del LCA en mujeres respecto a hombres es de aproximadamente 2-3 si comparamos a ambos sexos en el mismo deporte.
Esto se debe fundamentalmente a 3 tipos de factores: hormonales, genéticos y anatómicos de la inserción del LCA.
- Anatomía y biomecánica
El LCA es un ligamento considerado intracapsular pero extrasinovial compuesto por fascículos de colágeno tipo I y III,
Su vascularización depende de la Arteria geniculada medial y en menor parte de varias ramas de la arteria geniculada inferior.
Su inervación a través del Nervio Tibial posterior es fundamentalmente propioceptiva.
El LCA posee dos inserciones: femoral y tibial. La inserción femoral se produce en el espacio intercondíleo en su zona lateral mientras que su inserción tibial se produce anterolateralmente a la espina tibial anterior. A su vez está dividido en dos haces: el Haz anteromedial y el posterolateral en función de la zona de inserción en la tibia..
En cuanto a la cinemática de la rodilla el LCA es el principal restrictor de la traslación anterior de la tibia respecto al fémur. Además el fascículo PL es considerado por muchos autores como un controlador de la rotación interna de la rodilla. Ademas el LCA participa de manera secundaria en la estabilización del varo y valgo forzado con la rodilla e extensión de 0º.
Otros estabilizadores secundarios de la traslación anterior son los isquiotibiales y el cuádriceps.
2) Consecuencias de la rotura del LCA
La principal consecuencia de la rotura del Ligamento Cruzado Anterior es un cambio en la biomecánica de la rodilla y en el reparto de cargas en la misma conduciendo en una degeneración precoz en el cartílago articular.
Este aumento de la incidencia de artrosis llega incluso en algunas series al 50% de los pacientes con rotura del LCA.
La rotura del LCA suele ir acompañada de lesiones en el hueso subcondral y meniscales que ahondan en este deficiente reparto de cargas.
3) Exploración física
La mayor parte de las roturas suceden durante la actividad deportiva. El mecanismo lesional más frecuente es un frenado brusco acompañado de una rotación de la rodilla con el pie fijo en el suelo.
Tras sufrir la lesión el paciente suele percibir un chasquido o click acompañado de dolor e incapacidad para la deambulación.
A la exploración física se aprecia un derrame articular acompañado de una disminución del ROM respecto a la rodilla contralateral.
Habitualmente se realiza una artrocentesis con resultado de hemartros en cuantía variable según el tiempo postlesional en el que se realice.
Existen numerosas maniobras exploratorias, las más usadas son:
– Test de Lachman: Es la maniobra exploratoria más sensible, cerca del 95%. Consiste en realizar una traslación anterior de la tibia manteniendo fijo el fémur a unos 30º de flexión y comprobar la existencia o no de un tope. Si la rotura es monofascicular puede observarse únicamente una laxitud frente a la exploración de la pierna contralateral.
– Test del Pivot Shift: Comprueba principalmente la estabilidad rotacional del fascículo PL. Fundamentalmente se explora con el paciente relajado en la mesa de quirófano.
– Test del Cajón anterior: Es una de las maniobras más utilizadas y consiste en la traslación anterior de la tibia con la rodilla flexionada sobre la mesa exploratoria. Presenta una sensibilidad y especificidades bajas.
4) Diagnóstico
Para la realización de un diagnóstico en el momento actual se requiere de una historia clínica compatible, la realización de las maniobras anteriormente explicadas y una prueba de imagen consistente en RMN ya que es la que más sensibilidad y especificidad presenta.
La realización de Rx para descartar fracturas asociadas como la fractura-avulsión de Segond que es patognomónica de una lesión del LCA. es de gran importancia.
5) Opciones de Tratamiento
Las opciones de tratamiento de la rotura del LCS son múltiples, desde el tratamiento conservador al tratamiento quirúrgico ya sea mediante reparación o reconstrucción con auto o aloinjerto.
La elección del tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta la edad, las características de la rotura, la actividad deportiva y las propias expectativas del paciente; debiendo ser esta decisión consensuada entre el médico, el paciente y muchas veces los servicios médicos del club en el que el deportista realiza su actividad.
- Tratamiento conservador. Únicamente puede ser llevado a cabo en pacientes seleccionados y acompañado de un protocolo de Rehabilitación específico en pacientes con rotura aguda del LCA. No puede realizarse en lesiones crónicas ni en pacientes con lesiones asociadas en la rodilla.
- Tratamiento quirúrgico. Es a día de hoy el Gold Standard en lesiones del LCA, sobretodo en pacientes que quieren volver a realizar actividad física.
En cuanto a la realización de este tratamiento quirúrgico existe una gran heterogeneicidad de procesos. Actualmente la reconstrucción es el tratamiento de elección frente a la reparación primaria.
– Reparación: Teóricamente presenta un menor riesgo de artrosis, una mayor preservación de la propiocepción y al no requerir de injertos no hay morbilidad en la zona donante. Este proceso no puede realizarse en todos los pacientes con rotura del LCA. Únicamente está indicado en lesiones Sherman I (Zona más proximal) ya que presentan una mejor vascularización y por ello una mayor capacidad de curación, en los 3 primeros meses y si la cantidad del tejido remanente es óptima.
– Reconstrucción: Es de indicación en todos los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Hoy en día la técnica de elección es la reconstrucción anatómica individualizada. Siendo posible la realización de técnicas intraarticulares, extraarticulares o la combinación de ambas.
Técnicas intra-articulares: Bajo técnica artroscópica son las más habituales hoy en día en nuestro medio. En función del injerto pueden dividirse en uso de autoinjerto, aloinjerto o injertos sintéticos.
Autoinjertos: Son los más usados ya que son los que presentan una mayor supervivencia. Como ventajas además al ser autólogos disminuyen la reacción a cuerpo extraño pero como inconvenientes producen morbilidad en la zona donante. Los autoinjertos más utilizados son el Hueso-Tendón rotuliano-Hueso (HTH), injerto de isquiotibiales o injerto de cuadricipital.
El injerto HTH es el más frecuentemente usado en deportistas profesionales y en gente joven muy activa deportivamente. Se utiliza el tercio medio del tendón cuadripital y dos pastillas óseas. Dado al contacto estrecho de la pastilla ósea y el hueso en ambos túneles se produce una osteointegracion más precoz frente a los de partes blandas ( 2-6 semanas antes de media) Además es el que menos tasas de fallo produce. Si bien es verdad no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la recuperación funcional a largo plazo. Los mayores inconvenientes son el mayor riesgo de fractura de rótula, dolor anterior de rodilla o problemas en el aparato extensor. Por ello requieren de cirujanos expertos y una técnica minuciosa.
El injerto de Isquiotibiales es otro de los tipos de injerto más utilizados. Presenta una biomecánica similar al HTH. Habitualmente se utiliza injerto de Semitendinoso y de Recto interno. Pueden reconstruirse por tanto de manera monofascicular como bifascicular que podría reproducir mejor la anatomía del LCA. Como principal inconveniente está un déficit de fuerza flexora en la rodilla.
El injerto de tendón cuadricipital ya fue descrito a finales del siglo XX pero está recobrándose su uso últimamente debido a que se ha visto que proporciona unos resultados similares a los dos anteriores con una menor morbilidad de la zona donante. Si bien no es de las técnicas más utilizadas actualmente.
Aloinjertos. Son de elección en pacientes que no presenten autoinjertos válidos, pacientes mayores o aquellos que por elección del paciente no quieran el autoinjerto. Presentan menor tiempo quirúrgico y no hay morbilidad en la zona donante pero su supervivencia y tasa de revisiones es mayor que en los autoinjertos.
Sintéticos. No son de utilidad hoy en día ya que diversos estudios muestran una mayor osteolisis de los túneles y mayor dolor residual.
6) Rehabilitación y Return to Play
La realización de un procedimiento rehabilitador estandarizado, individualizado, adecuado y precoz acompañando a la cirugía del LCA es de vital importancia y de él depende gran parte del éxito de la cirugía y una adecuada vuelta a la actividad deportiva o Return to Play.
Los principales objetivos será lograr un adecuado ROM, indoloro y una fuerza similar a antes de la lesión sin comprometer la plastia o la sutura.
Podremos dividir esta recuperación en varias fases:
- Fase inicial: Cuyo objetivo es conseguir una adecuada analgesia, un control de la inflamación y del derrame articular para iniciar la recuperación neuromuscular. En cuanto a la movilidad el rango de flexión objetivo será de 0-90º. Se recomienda iniciar los ejercicios asistidos por la pierna contralateral.
- Fase intermedia: Comenzando con la extensión activa y movilización de la rótula. Se recomiendan también ejercicios isométricos y ejercicios de cadena cinética cerrada. El uso de ejercicios de cadena cinética abierta está debatido en esta fase. A partir de la 3 semana pueden iniciar ejercicios en bicicleta y piscina.
- Fase de inicio a la actividad deportiva: Debe comenzarse con una re-adaptación deportiva cuando no haya dolor ni derrame articular, un ROM completo y una fuerza un 80-85% de la contralateral. Se debe comenzar con movimientos sin pivotaje
- Return to Play: Habitualmente realiza entre 9-12 meses después de la lesión
BIBLIOGRAFÍA
1- Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Ménétrey J. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Mar;14(3):204-13.
2- Hassebrock JD, Gulbrandsen MT, Asprey WL, Makovicka JL, Chhabra A. Knee Ligament Anatomy and Biomechanics. Sports Med Arthrosc Rev. 2020 Sep;28(3):80-86.
3- Murray MM. Optimizing outcomes of ACL surgery-Is autograft reconstruction the only reasonable option? J Orthop Res. 2021 Sep;39(9):1843-1850
4- Bogunovic L, Matava MJ. Operative and nonoperative treatment options for ACL tears in the adult patient: a conceptual review. Phys Sportsmed. 2013 Nov;41(4):33-40
5- Yabroudi MA, Irrgang JJ. Rehabilitation and return to play after anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med. 2013 Jan;32(1):165-75.
6- Kaplan Y, Witvrouw E. When Is It Safe to Return to Sport After ACL Reconstruction? Reviewing the Criteria. Sports Health. 2019 Jul/Aug;11(4):301-305.