Osteotomías alrededor de la rodilla. Revisión

Osteotomías alrededor de la rodilla. Revisión

Autora principal: Marta Plaza Cardenete

Vol. XIX; nº 3; 69

Osteotomies around the knee. Review

Fecha de recepción: 25/12/2023

Fecha de aceptación: 29/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 69

Autores: Marta Plaza Cardenete, Borja Álvarez Soler, Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Juan Falcón Goicochea, Carolina Perales Calzado, Irene Cemborain García.

Centro de Trabajo: Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.

Resumen: La gonalgia es una patología frecuente en las consultas de traumatología. Cada vez son más los pacientes que presentan gonartrosis leve, activos y demasiado jóvenes como para proponerles una prótesis de rodilla. Es importante saber ante qué tipo de rodilla se enfrente uno, si es vara o valga y cuál es el objetivo que se quiere conseguir. Hay muchas técnicas quirúrgicas que se han de conocer para saber con cuál es con la que se consigue el objetivo establecido con el paciente y con el cirujano. Por ello, el objetivo de esta revisión es hablar de las osteotomías de rodilla, su clasificación y técnicamente qué se ha de saber.

Palabras clave: osteotomía, valgo, varo, eje, mecánico, adición, sustracción, fijación, irritación, dismetría.

Abstract: Knee pain is a common pathology in trauma consultations. More and more patients have mild gonarthrosis, are active people and too young to be offered a knee prosthesis. It is important to know what type of knee you are facing, whether it is vara or valga and what objective you want to achieve. There are many surgical techniques that must be known, to know which one the objective established with the patient and the surgeon. Therefore, the objective of this review is to talk about knee osteotomies, their classification and technically what you need to know.

Keywords: osteotomy, valgus, varus, axis, mechanical, addition, subtraction, fixation, irritation, dysmetria.

Los autores de este escrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Hay un gran volumen de pacientes jóvenes que acuden a las consultas de cirugía ortopédica por gonalgia en los que el tratamiento conservador o una artroscopia no les soluciona el problema, y son demasiado jóvenes como para plantearles una prótesis. (1-3)

A partir de este problema empezaron a realizarse las osteotomías alrededor de la rodilla, cuyo objetivo es preservar la rodilla, reequilibrar la carga entre ambos compartimentos, reducir la presión sobre el cartílago dañado y corregir el eje mecánico.

Dentro de los beneficios, el más importante es que se sigue preservando la rodilla, además se mantiene la propiocepción y suele tener una rápida recuperación.

Aun así, no todo paciente joven con alteraciones en la rodilla es candidato a una osteotomía. Dentro de las indicaciones están:

• Edad menor 50 años. Es cierto que en algunas guías se amplía hasta los 60 años.
• Artrosis leve
• Artrosis unicompartimental
• Deformidad secundaria a una fractura
• Balance articular conservado
• Deformidades de la rodilla menores de 15º
• Rodilla estable

También hay algunas indicaciones relativas, en las que se podría plantear hacer una osteotomía:

• Artrosis bicompartimental
• Procesos inflamatorios
• Defectos óseos importantes
• Obesidad
• Fumadores

Y como en todo proceso quirúrgico, también existen contraindicaciones absolutas:

• Edad mayor de 50 o 60 según la guía
• Artrosis avanzada
• Artrosis femoropatelar
• Deformidad en flexo mayor de 10 grados
• Deformidad mayor de 15 grados

Al hablar de osteotomías, hay dos tipos, las que son valguizantes (corrigen el varo de rodilla) y las varizantes (corrigen el valgo de rodilla).

1. OSTEOTOMÍAS VALGUIZANTES

Como se ha explicado anteriormente, se utilizan en pacientes en los que el 60-80% del peso se transmite al compartimento medial. Y se da en un 74% de todas las gonartrosis que existen. (4-5)

• OSTEOTOMÍA TIBIAL ALTA (HTO)

Los cortes se realizan por encima de la TTA y el objetivo es que no progrese el área lesionada del cartílago (30-40% del platillo tibial lateral ha de estar intacto). (5-7)

Para realizar este tipo de osteotomías, hay que tener en cuenta (5-6):

• Edad <60 años
• Varo: TBVA (ángulo de varo óseo de la tibia) >5º y ATMP (ángulo mecánico tibial proximal) < 85º.
• Grado de afectación del cartílago

Dentro de las complicaciones que pueden existir, hay tres que son las más frecuentes(5-7):

• Lesión neurovascular
• Fractura
• Infracorrección

1.1.1 OSTEOTOMÍA DE ADICIÓN MEDIAL TIBIAL (MOWHTO)

En este tipo de osteotomía es importante mantener intacta la cortical lateral.

Dentro de las complicaciones, este tipo de osteotomía afecta a la posición de la patela y a la pente de la tibia en el plano sagital. (8-9)

1.1.2 OSTEOTOMÍA TIBIAL BIPLANAR

Dentro de esta hay dos formas de realizarlo (8-9):

• Proximal a la TTA (PTO)

Se realiza el corte en la cortical medial y posterior, además de otro corte oblicuo por detrás de la TTA. Esto forma un ángulo de 110º.

Este tipo de osteotomía previene la rotación de la tibia, pero desciende la patela.

Dentro de sus complicaciones más frecuentes, están el dolor anterior de rodilla (al descender la patela) y la limitación de la función de la rodilla.

• Distal a la TTA (DTO)

Este tipo de osteotomía previene el problema de una patela baja pero al realizar el corte oblicuo, distal a la TTA, esta se ha de fijar con un tornillo bicortical.

Esta técnica está especialmente indicada para pacientes que necesitan mucha corrección.

Añadir, que, si se realiza una osteotomía de apertura tibial, en grandes correcciones es importante liberal el ligamento colateral medial superficial para evitar un aumento de presión paradójico medial. (8-9)

            1.1.3 SISTEMAS DE FIJACIÓN INTERNA

Con las placas clásicas se perdía el ángulo corregido por lo que se crearon placas LCP con forma de T que permiten poner tornillos horizontales bloqueados y longitudinales combinados. (10)

Este tipo de sistemas dan mejor estabilidad y elasticidad para mantener la corrección, y acelera el proceso de carga del paciente. (10-11)

Los estudios confirman que la adición de injertos en el gap no confiere ventajas funcionales, salvo en aquellos gaps que miden más de 10 milímetros. (10-11)

También, se hicieron estudios que compararon diferentes placas, y se llegó a la conclusión que la placa en forma de T tipo LCP, era la mejor opción. (10-11)

            1.1.4 ILIZAROV

El fijador externo tipo Ilizarov da mayor estabilidad rotacional y acelera el momento de carga, es mucho más preciso en la corrección y mantiene un mayor stock óseo. (12-13)

Dentro de las complicaciones, están el mayor riesgo de infección de los pines y la dificultad técnica que tiene.

Al comparar la fijación interna y la externa, se demostró que tenía mejores resultados la fijación interna. (12-13)

            1.1.5 OSTEOTOMÍA CON DISPOSITIVOS ABSORBIBLES

El desarrollo de dispositivos absorbibles apareció para intentar solucionar problemas que daban las osteotomías tibiales altas. En la mayoría de las ocasiones, se debía realizar una segunda operación para retirar el sistema de fijación que irritaba las partes blandas y causaban molestias al paciente. Y el otro problema, el riesgo de fractura que se producía en la cortical lateral. (14)

Se crearon dispositivos de hidroxiapatita y colágeno, que se reabsorbían en el hueso lo que ahorraba una segunda cirugía al no producir molestias, y tampoco interfería a la hora de poner una prótesis de rodilla.

Yinge Zhang et al.(14) Realizaron un estudio con pacientes a los que implantaron un dispositivo absorbible y también les realizaron, una osteotomía lateral de peroné. Concluyeron, que este tipo de pacientes, la función de la rodilla mejoraba a los 6-12 meses de la cirugía.

Este tipo de dispositivos, parece que producen gran satisfacción y mejora en pacientes con deformidades en varo entre 10-15º.

            1.1.6 OSTEOTOMÍA LATERAL TIBIAL DE SUSTRACCIÓN (LCWHTO)

Fue inventada por Coventry (15) y durante muchos años fue el método estándar, añadiéndole la osteotomía de peroné.

En pacientes jóvenes se obtiene una mejora rápida, pero tiene muchas complicaciones: parálisis del CPE, pseudoartrosis, riesgo de infección y disminuye la pente. (16)

En la LCWHTO tradicional, se afecta a la articulación patelofemoral. Al descender la pente, los ligamentos cruzados han de soportar mayor estrés.

Huang. Et al. Mejoró la técnica tradicional, realizando la osteotomía distal a la TTA y fijándola con una placa tipo LCP. Dando buenos resultados en pacientes jóvenes y en pacientes jóvenes con excesivo varo. (15-16)

Esta técnica mejorada, habría que considerarla en pacientes con pérdida importante de cartílago y déficit de LCA. (15-16)

            1.1.7 OSTEOTOMÍA TIBIAL EN CÚPULA (DSHTO)

El objetivo es retirar una cantidad de hueso para generar un efecto rotacional.

En su momento tuvo mucha popularidad. El corte se realiza por en encima de la TTA lo que hace que se preserve la forma de la tibia, mantiene la longitud de las extremidades, mantiene la posición de la patela y reduce el periodo de cicatrización. También se puede usar como técnica de rescate si ha fallado la LCWHTO. (17)

Aún así, en la actualidad se utiliza poco. Es una técnica que tiene alta exposición intraoperatoria y mucha dificultad técnica. (17)

1.1.8 OSTEOTOMÍA EN L / OSTEOTOMÍA DE CÓNDILO TIBIAL VALGO

Es una osteotomía abierta intra-articular. Y se llama en L, porque es una sección de la tibia proximal a la espina tibial. Esto permite corregir de forma multiplanar y multidimensional.  su objetivo es aumentar el contacto de la tibia con el cóndilo femoral lateral.

Chiba et al. (18) son grandes defensores de esta técnica. Defienden que permite realizar varias operaciones con un solo acto quirúrgico y que se puede aplicar a pacientes con deformidades avanzadas intraarticulares.

Dentro de las complicaciones están: difícil corrección del varo, difícil corrección del eje mecánico y el desequilibrio de partes blandas.

Aún así, hay expertos que defienden que no se pueden corregir las deformidades intra-articulares. (18)

1.1.9 SISTEMAS DE NAVEGACIÓN

Uno de los grandes problemas que existen al realizar una osteotomía (tanto valguizante como varizante), es que no se puede observar el eje mecánico intraoperatoriamente, ya que se miden en carga, y tumbado el paciente, estos ejes se modifican. Este problema se ha visto que se puede solucionar, con una preparación preoperatoria e intraoperatoria. (19)

Dada la gran mejora de estos sistemas de navegación, gradualmente está teniendo más adeptos.

• OSTEOTOMÍA PROXIMAL DE PERONÉ (PFO)

Se basa en la teoría de asentamiento no uniforme de Yingze Zhang(19). Esta teoría viene a decir que la osteoporosis dispara el asentamiento no uniforme y la degeneración, disminuyendo el hueso trabecular y la habilidad del hueso de disipar las fuerzas que conllevan microfracturas.

Al realizar un corte en el peroné, las fuerzas en la carga se trasmiten al cóndilo femoral lateral, por lo que el gap, progresivamente disminuye.

Permite una corrección del ángulo femorotibial de 1-5º y reduce la presión del compartimento medial de un 10-30%. Está ganando gran popularidad en las últimas décadas, y se utiliza en pacientes con artrosis grado 2-3, deformidad en varo y estenosis medial. (19)

Se puede utilizar de forma aislada o en combinación con las técnicas anteriores. Dentro de sus complicaciones, está la lesión del CPE. (19)

2. OSTEOTOMÍAS VARIZANTES

Se realiza en un 16% de las gonartrosis, reduce la aducción de la rodilla, el eje mecánico se desplaza al compartimento lateral y el punto de soporte se localiza en el 48-50% del área del platillo tibial. (21)

• OSTEOTOMÍA DE APERTURA FEMORAL LATERAL

 A parte del gap de apertura, añade un sistema de fijación interno. Dentro de sus ventajas están: mantiene el ángulo corregido, no acorta la extremidad inferior y se recomienda en paciente jóvenes. (22)

Dentro de los inconvenientes, existen: irritación de la cintilla iliotibial y el gran tiempo de cicatrización.

Jacobit et al. (22) concluyeron que tardaba hasta 9 meses en consolidar y que el 86% de los pacientes presentaban síntomas de irritación.

• OSTEOTOMÍA DE SUSTRACCIÓN FEMORAL MEDIAL

Coventry et al. (23) defendían que en este tipo de osteotomía, el tiempo de consolidación era menor y no producía síntomas de irritación. Dentro de las complicaciones, están que produce discrepancia de longitud de las extremidades inferiores y que el ángulo de corrección depende de la cantidad de stock óseo resecado.

• OSTEOTOMÍA DE SUSTRACCIÓN TIBIAL MEDIAL

Este tipo de técnica corrige la deformidad, reduce la lesión del cartílago y mejora el dolor. Se pude realizar cuando la deformidad depende de la tibia o la inclinación coronal es menor de 10 grados. Por el contrario, si el valgo es mayor de 12º o el ángulo articular es mayor de 10º, se ha de corregir el fémur porque la tibia tiene más riesgo de subluxación lateral. (24)

Dentro de sus ventajas están el tiempo de consolidación que es unas cuatro semanas, permite la carga de peso antes de tiempo y produce menos complicaciones que otras técnicas quirúrgicas. (24)

Es importante saber que si intraoperatoriamente, hay bostezo articular; es importante reparar o retensar el ligamento colateral medial superficial. (24)

NOVEDADES

• Implantes de poliéter éter cetona (PEEK) no absorbibles

Son implantes que se osteointegran y que para su correcta colocación, es necesario que haya un buen apoyo cortical. Dentro de sus ventajas está que técnicamente no es difícil, no produce síntomas irritativos y tampoco interfiere a la hora de colocar en un futuro una prótesis de rodilla.

• Osteotomía en doble nivel

Surge de la necesidad de preservar una oblicuidad fisiológica de la interlinea articular. En algunos casos, al realizar la osteotomía en un solo nivel, se produce una alteración en la interlinea articular que conlleva una elongación ligamentaria, inestabilidad y degeneración condral.

Dentro de los objetivos que tiene la osteotomía a doble nivel están:

• Restablecer la anatomía normal
• Descargar el compartimento afectado
• Normalizar los ángulos mecánicos
• Normalizar la orientación de la interlinea articular

Se suelen realizar osteotomías biplanares, se suele empezar por el fémur y a grandes rasgos, cuando existe un varo se suele realizar osteotomía de cierre femoral lateral y osteotomía de apertura tibial medial. En cambio, en los valgos se realiza osteotomía de cierre medial femoral y tibial. Ya que en los varos el ángulo del fémur está aumentado y el de tibia disminuido; pero en los valgo el ángulo del fémur está disminuido y el de tibia aumentado.

Dentro de la planificación preoperatoria o intraoperatoria, se puede intuir que será necesario realizar una osteotomía a doble nivel cuando:

• Si AMFLD (ángulo mecánico femoral lateral distal) y el AMMTP (ángulo mecánico medial tibial) estén alterados.
• Si tras la osteotomía, la oblicuidad de la interlinea articular es mayor de 4º.
• Si antes de la cirugía, la oblicuidad de la interlinea articular ya es mayor o igual a 3º.
• Si ACLA (ángulo de convergencia de la línea articular) es mayor o igual a 5º.

• Guías personalizadas

Previa a la cirugía se han de realizar radiografías, telemetrías y un TAC. Todos estos datos los miden unos ingenieros que realizan una plantilla y unos moldes de corte que han de ser aceptados por el cirujano. Si el cirujano está de acuerdo con el modelo preliminar, se realizan unas plantillas de corte guiadas y si fuera necesario añadir una placa, también se realiza a medida.

La personalización va ganando cada vez más adeptos, en especial en pacientes con grandes deformidades en los que es necesario realizar una osteotomía a doble nivel.

En resumen, las osteotomías a nivel de la rodilla es un tema complejo que requiere la noción de muchas técnicas y saber cuándo es mejor utilizar una u otra. A la par, que no todo tipo de paciente es candidato para una osteotomía, y en esos casos, la única solución sea la prótesis de rodilla.

Bibliografía

1. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheum. 1987; 30: 914–918.
2. Nguyen US, Zhang YQ, Zhu YY, et al. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data. Ann Intern Med, 2011, 155: 725–732.
3. Peng H, Ou A, Huang X, Wang C, Wang L, Yu T, et al. Osteotomy Around the Knee: The Surgical Treatment of Osteoarthritis. Orthop Surg. 2021;13(5):1465-73.
4. Bennell K, Bowles KA, Payne C, et al. Effects of laterally wedged insoles on symptoms and disease progression in medial knee osteoarthritis: a protocol for a randomised, double-blind, placebo controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 2007, 8: 96.
5. Huizinga MR, Brouwer RW, Raaij Van TM. High tibial osteotomy: closed wedge versus combined wedge osteotomy. BMC Musculoskelet Disord, 2014, 15: 124.
6. Aglietti P, Buzzi R, Vena LM, Baldini A, Mondaini A. High tibial valgus osteotomy for medial gonarthrosis: a 10- to 21-year study. J Knee Surg. 2003;16: 21–6.
7. Fujisawa Y, Masuhara K, Shiomi S. The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am, 1979, 10: 585–608.
8. Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg, 1987, 69: 332–354.
9. Gaasbeek RDA, Sonneveld H, Heerwaarden RJV, Jacobs WCH, Wymenga AB. Distal tuberosity osteotomy in open wedge high tibial osteotomy can prevent patella infera: a new technique. Knee, 2004, 11: 457–61.
10. Staubli AE, Simoni CD, Babst R, Lobenhoffer P. TomoFix: a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the medial proximal tibia-early results in 92 cases. Injury, 2003, 34: 55–62.
11. Staubli AE, Jacob HAC. Evolution of open-wedge high-tibial osteotomy: experience with a special angular stable device for internal fixation without interposition material. Int Orthop, 2010, 34: 167–72.
12. KazıMoğlu C, Akdoğan Y, Şener M, Kurtulmuş A, Karapınar H, Uzun B. Which is the best fixation method for lateral cortex disruption in the medial open wedge high tibial osteotomy? A biomechanical study. Knee, 2008, 15: 305–8.
13. Sen C, Kocaoglu M, Eralp L. The advantages of circular external fixation used in high tibial osteotomy (average 6 years follow-up). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2003, 11: 139–44.
14. Zheng ZL, Yu YY, Gao SJ, Hou ZY, Chang HR, Zhang YZ. Preliminary clinical application of high tibial osteotomy and absorbable mesh gasket in the treatment of knee osteoarthritis. J Hebei Med Univ, 2016: 19: 988–9.
15. Coventry MB. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee.A preliminary report. J Bone Joint Surg Am, 1965, 47: 984–90.
16. Flecher X, Parratte S, Aubaniac JM, Argenson JNA. A 12-28-year followup study of closing wedge high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 2006, 452: 91–6.
17. Paul M. The biomechanics of the knee and surgical possibilities of healing osteoarthritic knee joints. Clin Orthop Relat Res, 1980, 146: 102–10.
18. Chiba K, Yonekura A, Miyamoto T, Osaki M, Chiba G. Tibial condylar valgus osteotomy (TCVO) for osteoarthritis of the knee: 5-year clinical and radiological results. Arch Orthop Trauma Surg, 2017, 137: 303–10.
19. Song EK, Seon JK, Park SJ, Seo HY. Navigation guided open wedge high tibial osteotomy. J Korean Orthop Assoc, 2014, 16: 84–90.
20. Zhang YZ, Li CX, Li JD, et al. The pathogenesis research of non-uniform settlement of the tibial plateau in knee degeneration and varus. J Hebei Med Univ, 2014, 35: 218–19.
21. Egmond NV, Stolwijk N, Heerwaarden RV, Kampen AV, Keijsers NL. Gait analysis before and after corrective osteotomy in patients with knee osteoarthritis and a valgus deformity. Knee Surg, Sports Traumatol Arthrosc, 2017, 25: 2904–13.
22. Jacobi M, Wahl P, Bouaicha S, Jakob RP, Gautier E. Distal femoral varus osteotomy: problems associated with the lateral open-wedge technique. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131: 725–8.
23. Coventry MB. Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am, 1973, 55: 23–48.
24. Collins B, Getgood A, Alomar AZ, et al. A case series of lateral opening wedge high tibial osteotomy for valgus malalignment. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc, 2013, 21: 152–60.