Caso clínico en un paciente con neumonía y sus cuidados
Autora principal: Ainara Ruiz Gómez
Vol. XIX; nº 2; 68
Clinical case in a patient with pneumonia and nursing care
Fecha de recepción: 04/01/2024
Fecha de aceptación: 26/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 68
Autora principal:
Ainara Ruiz Gómez. Enfermera de Urgencias, Uvi-movil Hospital Garcia Orcoyen, Estella, España.
Autores:
Raquel Aramendia Erviti. Enfermera de Urgencias, Uvi-movil Hospital Garcia Orcoyen, Estella, España.
Olivia Landa Salinas. Enfermera de Urgencias, Uvi-movil Hospital Garcia Orcoyen, Estella, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
Se presenta un caso clínico de una mujer de 89 años que acude a urgencias derivada de su médico de atención primaria por un episodio de disnea de comienzo súbito tras la ingesta de comida y medicación a la hora de comer para realizarle las pruebas correspondientes y una nueva valoración. Previamente se pidió consentimiento a la paciente para el desarrollo del caso.
PALABRAS CLAVE: disnea, tos, respiratorio, neumonía.
Abstract:
A clinical case is presented of an 89-year-old woman who went to the emergency room referred by her primary care doctor for an episode of sudden onset of dyspnea after ingesting food and medication at mealtime to perform the corresponding tests and a new evaluation. . The patient was previously asked for consent for the development of the case.
KEYWORDS: dyspnea, cough, respiratory, pneumonia.
La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones que afecta a los pequeños sacos alveolares y a los tejidos que los rodean, causando que los alvéolos pulmonares se llenen de líquido o pus. Puede variar de leve a grave, dependiendo de la causa de la infección, su edad y su estado general de salud. La neumonía es una de las causas de muerte más frecuentes en todo el mundo.
La neumonía está causada por diferentes microorganismos, incluyendo bacterias, virus, micobacterias, hongos y parásitos. Las bacterias son la causa más común. También puede desarrollarse después de haber tenido ciertas infecciones virales, como resfriados o gripe.
Las vías respiratorias y los pequeños sacos de los pulmones están constantemente expuestos a organismos microscópicos. La nariz y la garganta están llenas de bacterias y, a veces, de virus, y las personas inhalan regularmente pequeñas cantidades de estos microorganismos del aire o los aspiran del tubo digestivo, la boca o la garganta. Normalmente, estos microorganismos son eliminados fácilmente por los mecanismos de defensa de los pulmones, que incluyen:
- El reflejo de la tos, que ayuda a expulsar la mucosidad y las sustancias extrañas.
- Las células que recubren las vías aéreas pulmonares, que impiden que los microorganismos invadan los pulmones y que empujan el moco y las sustancias extrañas hacia arriba de manera que puedan ser expulsados al toser.
- Las proteínas producidas por las células de los pulmones, que atacan a los microorganismos.
- Los glóbulos blancos de los pulmones, que son parte del sistema inmune fisiológico y que también atacan a los microorganismos.
Las bacterias más comunes para desarrollar una neumonía son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b, entre otras.
A menudo, la neumonía producida por un virus es leve y desaparece por sí sola en pocas semanas pero en ocasiones es lo suficientemente grave como para necesitar tratamiento en un hospital. Los virus que pueden causar neumonía son el virus respiratorio sincitial, algunos virus del resfriado común y la gripe, y el SARS-CoV-2, es el causante del COVID-19.
Otro factor de riesgo que también puede causar neumonía es la broncoaspiración. Ésta es el paso accidental de alimentos sólidos o líquidos a las vías respiratorias. Si no se puede expulsar la comida o el líquido, puede causar una infección.
Se desarrolla una neumonía cuando los mecanismos de defensa no están funcionando correctamente, se inhala una gran cantidad de bacterias que sobrepasan las defensas normales y se introduce un organismo especialmente virulento.
Los síntomas de la neumonía pueden variar de leves a graves e incluyen: Fiebre, escalofríos, tos, generalmente con flema, dificultad para respirar, dolor en el pecho cuando respira o tose, náuseas y / o vómitos y diarrea, entre otros.
La neumonía puede causar complicaciones graves, como: Bacteriemia (ocurre cuando las bacterias entran al torrente sanguíneo. Es grave y puede provocar un shock séptico); Abscesos pulmonares (son acumulaciones de pus en las cavidades de los pulmones); Alteraciones en la pleura pulmonar; Insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria.
Algunos tipos de neumonía se pueden prevenir mediante vacunación. Las vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía por neumococo o por el virus de la gripe. También ayuda a prevenir la neumonía medidas higiénicas como lavarse las manos frecuentemente, no fumar y tener un estilo de vida saludable.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Mujer de 89 años que acude al servicio de urgencias derivada de su centro de salud refiriendo disnea de comienzo súbito tras ingesta de comida y toma de medicación. No presenta tos en ese momento ni atragantamiento pero si tiraje costal y abdominal que ha comenzado tras la ingesta. Afebril en el momento de la atención en urgencias. Por parte del médico de atención primaria se le ha administrado 100 mg de actocortina y una nebulización de combiprasal por presentar sibilancias en la auscultación, al no objetivarse mejoría se le ha derivado a un centro hospitalario para la realización de pruebas complementarias y valoración.
Hace una semana estuvo con gripe, con ambiente epidemiológico positivo. Comenzó con fiebre, tos, flemas y dificultad para la expectoración, por lo que se le pautó tratamiento antipirético, antibiótico (azitromicina 500 mg), acetilcisteina 500 mg cada 24h y foster cada 12h. Afebril en los últimos 3 días y con mejoría del estado general, hasta que ha comenzado con este nuevo episodio de disnea.
ANTECEDENTES:
● Hipertensión arterial
● Atragantamiento con líquidos, por lo que necesita espesantes.
● Bronquitis de repetición
● Engrosamiento pleural de aspecto crónico
● Diverticulitis
● Colecistitis + colangitis
EXPLORACIÓN FÍSICA
● Constantes vitales: TAS: 129 mmHg. TAD: 93 mmHg. Pulso: 70 lpm. Temperatura axilar: 36,3ºC. Frecuencia respiratoria: 32 resp/min. SatO2: 97%.
● Estado general regular. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y mucosas. No disuria.
● Tórax: Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: MVC, roncus en ambos campos anteriores y posteriores. Crepitantes bibasales y sibilancias espiratorias en ambas bases.
● Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Dolor a la palpación de hipocondrio derecho, con Murphy dudoso. Resto de abdomen anodino.
● Exploración neurológica: Consciente y orientada temporoespacialmente. Lenguaje normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Marcha: normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Radiografía de tórax: Infiltrado alveolar bilateral. Pinzamiento de ambos senos.
● Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Bloqueo de rama derecha conocido previamente.
● Analítica de sangre:
● Hemograma: Linfocitos 17% (20-50), Dímero D de la fibrina: 1597 ng FEU/ml (0-500).
● Bioquímica: Glucosa: 111 mg/dl (70-99), Urea: 55 mg/dl (10-50), Filtrado
glomerular: 48 ml/min/1,73m2 (60 -), Proteína C reactiva: 27,9 mg/dl (0-5).
● Analítica de orina: Hemoglobina: 0,15 mg/dl (0-0), Uri-Esterasa leucocitaria: 500 leuc/microL, Hematíes: 111 /microL, Leucocitos: 289/microL (0-30), Bacterias: 13076/microL(0-125). Antígeno de neumococo y legionella: negativo.
● TAC Pulmonar: sin alteraciones.
● Gasometría Arterial: Saturación O2: 96%
● Pcr Covid y gripe: ambos resultados negativos.
● Hemocultivos: pendiente de resultados.
● Urocultivo: pendiente de resultado.
EVOLUCIÓN
A su llegada a urgencias, la paciente presenta tiraje costal y abdominal, con 32 resp/min. Se le administra una ampolla de combiprasal inhalado. Además se le canaliza una vía periférica por donde se extrae una analítica de sangre completa y se le administra 80 mg urbason endovenoso. Dado una mejoría del estado general y manteniendo saturaciones 96-97% se le lleva a realizar una radiografía de tórax donde se ve un infiltrado alveolar bilateral y pinzamiento de ambos senos. No precisa oxígeno. Resto de constantes estables. Ante los resultados de la analítica de orina y sin clínica genitourinaria se decide mandar prueba de urocultivo, pendiente de resultado, y en función de éste habrá que descartar si se trata de orina contaminada o precisa pauta de antibiótico.
Ante los resultados de todas las pruebas realizadas su diagnóstico principal es una neumonía y dada la buena evolución que ha tenido la paciente durante su estancia en el servicio de urgencias se decide alta a domicilio. Se ajusta el tratamiento antibiótico y se refuerza con corticoides. También se le informa de medidas preventivas que tiene que tener en casa como la higiene de manos y el uso de mascarilla cuando esté con personas inmunodeprimidas o niños pequeños ya que pueden tener consecuencias graves para ellos.
Se le explican signos y síntomas de alarma como son: fiebre alta, disminución del nivel de conciencia y empeoramiento del estado general, ante los cuales debería de acudir de nuevo a urgencias.
VALORACIÓN
La siguiente valoración se hace en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.
1. RESPIRACIÓN (OXIGENACIÓN):
● Paciente con taquipnea y disnea.
NANDA Diagnóstico 00032 Patrón respiratorio ineficaz.
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
NOC: Estado respiratorio. DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Indicadores:
● Saturación de oxígeno
● Frecuencia respiratoria
NIC: Oxigenoterapia. DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia. Actividades:
● Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
● Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
● Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
● Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
● Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
● Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
● Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
● Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
● Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
● Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno cuando come.
● Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
● Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
● La paciente tiene buenos hábitos de alimentación.
● Necesita espesantes para la ingesta de líquidos.
NANDA Diagnóstico 00039 Riesgo de aspiración r/c alteración en la ingesta de líquidos.
DEFINICIÓN: Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.
NOC: • Prevención de la aspiración.
• Control de la aspiración.
• Estado de deglución.
• Ventilación.
NIC: • Precauciones para evitar la aspiración.
• Manejo del vómito.
• Terapia de deglución.
• Enseñanza individual.
• Aspiración de las vías aéreas.
• Vigilancia.
• Cambio de posición.
• Manejo de las vías aéreas.
• Manejo nutricional.
• Enseñanza régimen terapéutico.
3. ELIMINACIÓN:
● Buen patrón de eliminación urinaria.
4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
● No precisa dispositivos de ayuda para la deambulación.
5. SUEÑO Y DESCANSO:
● Patrón del sueño alterado por la tos repetitiva.
NANDA: Diagnóstico 00214: Disconfort o control insuficiente de la situación para relajarse que le producen alteraciones en los patrones del sueño.
Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.
NOC: Nivel de estrés.
Indicadores:
● Inquietud
● Ansiedad
● Trastorno del sueño. NIC: Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
● Apoyo emocional e implicación familiar para afrontar sus limitaciones y los cambios de estilo de vida.
● Manejo del autocuidado y la autonomía del paciente.
● Ayudar a reconocer los recursos disponibles para lograr satisfacer sus objetivos y necesidades.
NANDA: Diagnóstico 00095: Deterioro del patrón del sueño. Relacionado con la ansiedad manifestada por el desvelo prolongado.
Definición: Alteración que se produce tanto en la cantidad como en la calidad del sueño durante un periodo limitado de tiempo.
NOC:
NIC:
● Descanso.
● Control de la ansiedad.
● Fomentar el sueño.
● Aumentar el afrontamiento.
Actividades:
● Disponer de un ambiente tranquilo, confortable y de aceptación.
● Implicación familiar para poder conciliar el sueño.
● Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
6. VESTIMENTA:
● La paciente es autónoma para vestirse.
7. TERMORREGULACIÓN:
● En el momento actual afebril.
NANDA: Diagnóstico 00007: Hipertermia r/c la enfermedad.
Definición: elevación de la temperatura normal por encima del límite normal.
NOC:
● Signos vitales
● Termorregulación
● Control del riesgo: hipertermia
● Estado de comodidad: física
● Hidratación
NIC:
● Regulación de la temperatura
● Tratamiento de la fiebre
● Administración de medicación
● Control de infecciones
● Baño
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
● Higiene adecuada y piel hidratada.
9. SEGURIDAD. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
● Vigilancia del nivel de dolor en hipocondrio derecho. NANDA: Diagnóstico 00132: Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular, o descrito en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
NOC: Control del dolor.
Indicadores:
● Reconoce la aparición de dolor
● Aplica medidas preventivas
● Manifiesta control del dolor
● Utiliza analgésicos como se recomienda. NIC: Manejo de la medicación.
Actividades:
● Enseñar al paciente y familiares el método de administración de los fármacos.
● Explicar los efectos secundarios esperados de la medicación.
● Desarrollar estrategias para potenciar el cumplimiento y no abusar de la medicación según el régimen de medicación prescrito.
10. COMUNICACIÓN:
● No se encuentra alterada.
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
● No hay datos relevantes.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
● No precisa modificación esta necesidad.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
● No se encuentra alterada.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
● Es una persona dispuesta y con motivación para aprender acerca de su autocuidado.
BIBLIOGRAFÍA:
- NANDA International, Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª edición. Elsevier
- MedlinePlus en español (Internet). Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE.UU).Neumonía. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pneumonia.html#:~:text=La%20neumon%C3%ADa%2 0es%20una%20infecci%C3%B3n,su%20estado%20general%20de%20salud.
- Scribd Biblioteca Digital. Hipertermia. Disponible en: https://es.scribd.com/document/398669684/00007-Hipertermia
- Sanjay Sethi, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences. Introducción a la neumonía. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3% ADas-respiratorias/neumon%C3%ADa/introducci%C3%B3n-a-la-neumon%C3%ADa