Diabetes insípida: criterios diagnósticos
Autora principal: Lidia Olivar Gómez
Vol. XX; nº 21; 1029
Diabetes insipidus: diagnostic criteria
Fecha de recepción: 25 de agosto de 2025
Fecha de aceptación: 27 de octubre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 21; 1029
Autores:
Lidia Olivar Gómez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Wendy Valeria González Sacoto. Hospital de Barbastro, Huesca, España
Macarena Lacarta Benítez. Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España
Carlos Moreno Gálvez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Ana Ros Anadón. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Maria Alba Sáez Melcior. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Resumen
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina (AVP) interviene en la regulación de la homeostasis corporal mediante la regulación de la ingesta hídrica y los niveles de sodio plasmático [Na+]. La diabetes insípida (DI) se define como un síndrome asociado a polidipsia y poliuria hipotónica. La diabetes insípida central (DIC) se origina tras una lesión central que inhibe la secreción y/o acción de la ADH. La diabetes insípida nefrogénica (DIN) se debe a la inhibición de los receptores sobre los que actúa la ADH (proteínas del receptor V2 o canales de acuaporina 2, AQP2). Clínicamente se manifiesta con signos y síntomas de deshidratación (hipotensión arterial e insuficiencia renal; entre otros). La poliuria hipotónica (diuresis >50ml/kg/día y OsmU<300mOsm/kg) e hipernatremia sérica ([Na+]>147mmol/L) orientan al diagnóstico de DI. La poliuria hipotónica no acompañada de datos de deshidratación requiere la realización de pruebas funcionales dirigidas a la confirmación diagnóstica de la DI. El test de restricción hídrica constituye una prueba utilizada en el diagnóstico diferencial de los síndromes de poliuria-polidipsia. Actualmente se dispone además de pruebas dirigidas a medir las concentraciones de copeptina (precursor de la AVP), proporcionando una elevada precisión diagnóstica.
Palabras clave
diabetes insípida, poliuria, polidipsia
Abstract
Antidiuretic hormone (ADH) or vasopressin (AVP) is involved in the regulation of body homeostasis by regulating water intake and plasma sodium levels ([Na+]). Diabetes insipidus (DI) is defined as a syndrome associated with polydipsia and hypotonic polyuria. Central diabetes insipidus (CDI) originates after a central lesion that inhibits the secretion and action of ADH. Nephrogenic diabetes insipidus (NDI) is due to the inhibition of the receptors on which ADH acts (vasopressin V2 receptor or aquaporin 2 channels, AQP2). Clinically, it manifests with signs and symptoms of dehydration (arterial hypotension and kidney failure, among others). Hypotonic polyuria (diuresis >50 ml/kg/day and OsmU<300mOsm/kg) and serum hypernatremia ([Na+] >147 mmol/L) guide the diagnosis of DI. Hypotonic polyuria not accompanied by evidence of dehydration requires the performance of functional tests aimed at the diagnostic confirmation of ID. Water deprivation test is used in the differential diagnosis of polyuria-polydipsia syndromes. Currently, tests are also available to measure copeptin (a precursor of AVP) levels, providing high diagnostic accuracy.
Keywords
diabetes insipidus, polyuria, polydipsia
Abreviaturas
ADH: hormona antidiurética
AQP2: canales de acuaporina 2
AVP: vasopresina
DDVP: desmopresina
DI: diabetes insípida
DIC: diabetes insípida central
DIN: diabetes insípida nefrogénica
OsmP: osmolalidad plasmática
OsmU: osmolalidad urinaria
RMN: resonancia magnética nuclear
TCD: túbulo contorneado distal
TCE: traumatismo craneoencefálico
[Na+]: sodio plasmático
Introducción
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina (AVP) es sintetizada en el hipotálamo y secretada en la hipófisis posterior en respuesta a los niveles de osmolalidad plasmática (OsmP). La AVP interviene en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico al participar en el control de la ingesta hídrica y el reflejo de la sed1.
La diabetes insípida (DI) se define como un síndrome poliúrico (diuresis >50ml/kg/día) asociado a polidipsia (ingesta hídrica >3L/día). Su prevalencia en la población general es baja y se identifica en 1/25000 habitantes, sin objetivarse diferencias de acuerdo al género. Se diferencian dos formas principales de DI: diabetes insípida central (DIC) y diabetes insípida nefrogénica (DIN)2.
La DIC se origina como consecuencia de una lesión que afecta a la síntesis y secreción de AVP en la neurohipófisis. En más de un 30% de los casos se origina tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) o intervención quirúrgica transesfenoidal; identificándose como causas más infrecuentes las lesiones de origen autoinmune, tumoral o inflamatorio. Por su parte, la DIN suele ser consecuencia de la acción de fármacos que actúan inhibiendo la expresión de canales de acuaporina 2 (AQP2) o proteínas del receptor V2 a nivel renal, y por tanto, limitan la acción de la AVP. El litio es el medicamento más frecuentemente asociado a la DIN3.
La DI puede cursar de manera asintomática, lo que dificulta su sospecha diagnóstica inicial. La sintomatología principalmente asociada a la DI es la ingesta excesiva de agua asociada a una excreción incrementada de orina muy diluida. Además, en la DIC el inicio de la clínica puede desencadenarse característicamente de manera aguda, debido a que la capacidad de concentración urinaria puede conservarse hasta que los niveles de AVP resultan inferiores al 10-15%2.
La DI se acompaña de deshidratación e hiperosmolaridad sérica. Esta situación puede derivar en hipotensión arterial e insuficiencia renal prerrenal, junto con afectación neurológica (irritabilidad, desorientación temporoespacial, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma). En los niños pueden asociarse, además, vómitos, alteraciones en el ritmo deposicional y desórdenes en el descanso nocturno2.
Material y métodos
Se realiza una revisión bibliográfica a través de la base de datos bibliográfica Medline, utilizando el acceso a través del sistema de búsqueda PubMed. Se accede al sistema de búsqueda introduciendo las siguientes palabras clave: «diabetes insipidus», «polyuria» y «polydipsia».
Se seleccionan finalmente diferentes artículos, teniendo por objetivo principal conocer el abordaje diagnóstico recomendado actualmente ante la sospecha de diabetes insípida de acuerdo a los criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos disponibles; así como diferentes pruebas funcionales dirigidas a su confirmación.
Fisiopatología
La AVP se sintetiza en el hipotálamo (núcleos supraóptico y paraventricular) y es liberada a la circulación desde la hipófisis posterior. Su secreción se encuentra condicionada por los niveles de OsmP y la volemia corporal, de manera que el incremento de la OsmP eleva su concentración. Por el contrario, la disminución de la OsmP conlleva el descenso de la concentración de AVP1.
La ADH liberada ejerce su acción a nivel del túbulo contorneado distal (TCD) del riñón, actuando sobre los receptores V2 del túbulo colector renal (o AQP2) y estimulando la reabsorción de agua a la circulación sistémica1.
Formas clínicas
La DIC constituye la forma clínica más frecuente de presentación de la DI, habitualmente desencadenada por un defecto a nivel hipofisario (neurohipófisis) que disminuye la síntesis y secreción de AVP. Puede presentar un carácter hereditario o adquirido. Su etiología más frecuentemente identificada es tras un TCE o un procedimiento quirúrgico (cirugía transfrontal o transesfenoidal). Habitualmente cursa de manera aguda tras las primeras 24 horas de la instauración de la lesión cerebral y presenta un carácter transitorio. Otras posibles etiologías de la DIC incluyen enfermedades tumorales (craneofaringioma, meningioma), vasculares (accidente cerebrovascular), autoinmunitarias (hipofisitis, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia), granulomatosas (sarcoidosis) y, menos frecuentemente, genéticas (síndrome de Wolfram, mutaciones en el gen de la AVP-neurofisina II)2, 3, 4.
Las causas genéticas representan únicamente un 1% de los casos de DIC. El síndrome de Wolfram se origina a partir de una mutación en el gen encargado de la codificación de wolframina (WFS1), que actúa en el intercambio del ión calcio. Constituye un trastorno que presenta un carácter de herencia autosómico recesivo. Su mutación traduce un síndrome que incluye el desarrollo de DI, diabetes mellitus, sordera neurosensorial y atrofia óptica (DIDMOAD)1.
La DIN suele ser consecuencia de la acción de diversos fármacos que reducen la expresión de AQP2. Hasta un 50% de los pacientes que mantienen tratamiento con litio pueden asociar DIN. Otros fármacos incluyen la administración de antivirales (foscarnet, cidofovir) y antibióticos (anfotericina B). Además, se han identificado etiologías vasculares (drepanocitosis), electrolíticas (hipopotasemia, hipercalcemia) y genéticas (mutaciones en el gen de AQP-2 y en el gen del receptor V2)3.
La DI constituye un síndrome de poliuria-polidipsia cuyo diagnóstico diferencial debe incluir la polidipsia primaria. La polidipsia primaria se ha identificado principalmente en pacientes con antecedentes de patología psiquiátrica y se caracteriza por la ingesta de grandes cantidades de agua, lo que ocasiona la supresión de ADH y conlleva los hallazgos de hiponatremia y poliuria hipotónica1, 2.
En la evaluación de la DI resulta fundamental realizar una adecuada historia clínica y exploración física incluyendo el balance hídrico diario (ingestas y pérdidas), la medicación habitual domiciliaria, los antecedentes personales médicos y quirúrgicos y los antecedentes familiares. Clínicamente se manifiesta incluyendo signos y síntomas derivados del estado de deshidratación. Se incluyen: hipotensión arterial, insuficiencia renal prerrenal (que puede evolucionar a necrosis tubular) y afectación del sistema nervioso; incluyendo manifestaciones de irritabilidad, focalidad neurológica, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma. La hiperosmolaridad plasmática puede predisponer al desarrollo de trombosis venosa profunda. Finalmente, la poliuria mantenida favorece el desarrollo de reflujo vesicoureteral e infecciones del tracto urinario de repetición. En la población infantil puede acompañarse de retraso ponderal, vómitos, alteraciones del ritmo deposicional y modificaciones del descanso nocturno3, 5.
Diagnóstico diferencial
La asociación de polidipsia y poliuria establece la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre polidipsia primaria y DI, además de descartar diabetes mellitus, insuficiencia renal y efectos derivados de la administración de determinados fármacos. Resulta además fundamental realizar una distinción entre el origen de la DI (central y nefrogénica), pues su origen influye en las medidas terapéuticas que se deben adoptar a continuación3, 4.
Se debe solicitar un análisis de orina de 24 horas que incluya osmolalidad para confirmar la presencia de poliuria hipotónica (OsmU<300mOsm/kg). La identificación de poliuria hipotónica acompañada de hipernatremia ([Na+] >147mmol/L) permite descartar la polidipsia primaria. Por otra parte, la poliuria hipotónica acompañada de hiponatremia sérica ([Na+] <135mmol/L) orienta al diagnóstico de polidipsia primaria3.
En ausencia de marcadores de deshidratación, es necesario realizar pruebas dirigidas a confirmar el diagnóstico de DI. El test de restricción hídrica se basa en realizar una restricción de la ingesta de agua y determinar posteriormente la OsmU. La OsmU>800mOsm/kg traduce una adecuada capacidad de concentración de la orina, descartándose DI. Por el contrario, la persistencia de orina hipotónica (OsmU<300mOsm/kg) permite confirmar el diagnóstico de DI3.
El test de restricción hídrica se acompaña de una segunda fase que tiene por objetivo la distinción entre DIC y DIN. Para ello, se administra desmopresina (DDVP) y se valora el incremento de la OsmU respecto al periodo previo a su administración. De esta manera, el incremento en la OsmU>50% confirma el diagnóstico de DIC; incrementos de la OsmU comprendidos entre el 10-50% traducen DIC parcial; mientras que incrementos de la OsmU<15% orientan a DIN3.
Se recomienda realizar el test de restricción hídrica en el medio hospitalario debido a la necesidad de realizar un control de los niveles de [Na+] y una evaluación periódica de la tensión arterial y el peso corporal. Se mencionan a continuación los criterios que requieren la finalización de la prueba: [Na+] >150mmol/l, pérdida del peso corporal >3%, hipotensión ortostática y duración de la prueba superior a 17 horas3.
Otras pruebas diagnósticas
La copeptina constituye el segmento C-terminal del precursor de AVP, de manera que su determinación presenta una precisión diagnóstica elevada, encontrándose su liberación relacionada por los mismos estímulos que los de la AVP. Constituye actualmente un marcador fiable en el estudio de la DI. Las determinaciones de copeptina basal >21,4pmol/l definen DIN. Por el contrario, ante determinaciones de copeptina basal <21,4pmol/l se requiere la realización de una prueba funcional dirigida a realizar el diagnóstico diferencial entre DIC y polidipsia primaria1.
La determinación de copeptina tras suero salino hipertónico se utiliza para lograr la distinción entre DIC y polidipsia primaria. Se administra una solución de suero salino hipertónico con el objetivo de alcanzar un valor de [Na+] >147mmol/l. Una vez alcanzado el nivel de [Na+], se realiza una determinación de copeptina: copeptina>4,9pmol/l confirma el diagnóstico de polidipsia primaria. Por el contrario, un valor de copeptina<4,9pmol/l orienta hacia la DIC5.
La prueba de determinación de copeptina tras suero salino hipertónico puede ser realizada de manera ambulatoria, debido a que presenta una duración considerablemente inferior al test de restricción hídrica (habitualmente 2 horas), pero debe realizarse una monitorización periódica del [Na+]5.
La medición de copeptina tras arginina se utiliza también en el diagnóstico diferencial de polidipsia primaria y DIC. Para ello, se realiza una determinación de copeptina basal y tras la infusión de arginina. Valores de copeptina>3,8pmol/l se utilizan en el diagnóstico de polidipsia primaria. Por el contrario, las determinaciones de copeptina<3,8pmol/l permiten confirmar DIC5.
Tras establecerse el diagnóstico de DIC se recomienda solicitar una prueba de imagen central (resonancia magnética nuclear, RMN) dirigida a la identificación de una lesión subyacente. Sin embargo, es necesario considerar que ante la ausencia de lesión en las pruebas de imagen se debe realizar un seguimiento mediante una nueva prueba de imagen cerebral transcurridos 6 meses, debido a que algunas lesiones, como por ejemplo la histiocitosis o los germinomas, pueden pasar inadvertidos en estadios iniciales de la enfermedad2.
Implicaciones terapéuticas
El diagnóstico de la DI constituye un proceso complejo en el que se pueden superponer diferentes patologías. La correcta clasificación de las principales formas de DI (DIC y DIN) resulta fundamental para la instauración de un tratamiento correcto y eficaz4.
El manejo de la DIC debe incluir la ingesta de cantidades adecuadas de agua y la administración de DDVP. Por otra parte, la DIN no responde a la administración de DDVP, debiendo realizarse un ajuste farmacológico de las alteraciones electrolíticas. Además, se puede considerar la utilización de diuréticos tiazídicos para favorecer la reabsorción de sodio a nivel tubular renal4.
Conclusiones
La diabetes insípida se define como un síndrome poliúrico (diuresis >50ml/kg/día) asociado a polidipsia (ingesta hídrica >3L/día)
Se distinguen dos formas principales de diabetes insípida: diabetes insípida central y diabetes insípida nefrogénica
La poliuria hipotónica (OsmU<300mOsm/kg) acompañada de deshidratación ([Na+] >147mmol/l) permite confirmar el diagnóstico de diabetes insípida
En ausencia de signos de deshidratación, se recomienda la realización de pruebas dirigidas a la confirmación diagnóstica de diabetes insípida
La persistencia de poliuria hipotónica (OsmU<300mOsm/kg) tras el test de restricción hídrica confirma el diagnóstico de diabetes insípida
Incrementos en la OsmU>50% tras la administración de desmopresina (al finalizar el test de restricción hídrica) confirman el diagnóstico de diabetes insípida central. Incrementos en la OsmU 10-50% traducen diabetes insípida central parcial. Elevaciones de la OsmU<15% indican diabetes insípida nefrogénica
La copeptina constituye un marcador de elevada precisión diagnóstica al ser sus concentraciones plasmáticas similares a la vasopresina, constituyendo en la actualidad una prueba de utilidad en el estudio diagnóstico de la diabetes insípida
La diabetes insípida central responde a la administración de desmopresina
El tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica puede incluir la utilización de diuréticos tiazídicos
Bibliografía
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