Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda mediante ecografía por compresión a pie de cama, a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Fournier Bedoya
Vol. XIX; nº 19; 868
Diagnosis of Deep Vein Thrombosis using point of care compression ultrasound, a case report
Fecha de recepción: 28/08/2024
Fecha de aceptación: 03/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 868
Autores: Alejandro Fournier Bedoya (ORCID: 0009-0009-2586-7309), María Lalueza Cosculluela (ORCID: 0009-0000-9804-3751), Miriam Gabas Eito (ORCID: 009-4827-1479), María Pérez Urieta (ORCID: 0009-0008-8556-5436), Laura Hernández Camacho (ORCID: 0009-0002-6406-5463), Valentina Santacoloma Cardona (ORCID: 0000-0002-2216-065X),, Ana Belén Solano Checa (ORCID: 0009-0001-7195-4237)
Centro de Trabajo actual: Hospital San Jorge, Huesca, España
Resumen: La trombosis venosa profunda es una patología frecuente, potencialmente grave, que es difícil de diagnosticar clínicamente. La creciente disponibilidad de ecografía a pie de cama para uso clínico presenta una herramienta útil y sencilla para facilitar el diagnóstico precoz, y así poder dar un mejor manejo a nuestros pacientes. A propósito de un caso sugestivo de trombosis venosa profunda en un paciente que acude a nuestro servicio de urgencias, y en el cual se obtienen imágenes claras de trombo intraluminal, se realiza una revisión de la relación entre ecografía clínica y radiológica, la cual múltiples estudios describen como alta correlación en sensibilidad y especificidad.
Palabras clave: trombosis venosa profunda, ecografía clínica, ecografía a pie de cama, urgencias
Abstract: Deep vein thrombosis is a frequent, potentially serious ailment, which is difficult to fully assess with just a clinical examination. The growing availability of point of care ultrasound (POCUS) for clinical practice is a very useful and easy to use tool, aiding a correct and prompt diagnosis, which allows a better care for our patients. Considering a patient who consulted our Emergency Department with clinical suspicion of deep vein thrombosis, which was confirmed with point of care compression ultrasound, observing an endoluminal clot in the popliteal vein, we present a short review of the literature correlating the sensitivity and specificity of POCUS, compared to more usual radiological Dupplex studies.
Keywords: deep vein thrombosis, point of care ultrasound, emergency department
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso:
Se trata de un paciente de 60 años, con un peso de 105 kg, sin antecedentes crónicos de interés, sin toma de fármacos habitual. Antecedente de fractura no desplazada de maléolo peroneo derecho 3 semanas antes de esta consulta, con valoración en un centro médico privado, manejado mediante inmovilización con férula posterior de escayola, y con tratamiento farmacológico únicamente analgésico, no se le pauta profilaxis tromboembólica.
Acude al Servicio de Urgencias con clínica de varios días de evolución, caracterizada por edema en pierna derecha, aumento de temperatura local y ausencia de dolor. Tras la llegada se retira férula para adecuada exploración inicial, en la cual se objetiva edema con fóvea en pierna derecha, que se extiende hasta la rodilla, asociando ligera induración superficial, no dolor a la palpación superficial ni a la maniobra de Pratt, y con un Signo de Homans dudoso. Ante la sospecha clínica de trombosis venosa profunda, dado el factor de riesgo por inmovilización de extremidad inferior sin anticoagulación profiláctica y clínica compatible, se procede a realizar un estudio adicional del paciente.
Discusión:
La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología vascular seria, con una incidencia acumulada anual en adultos del 0.1%(1). Un diagnóstico acertado, precoz y tratamiento acompañante es fundamental para evitar complicaciones asociadas, entre ellas la embolización del trombo, la estasis venosa persistente y la celulitis secundaria asociada. El diagnóstico clínico es difícil de realizar, por falta de adecuada especificidad y sensibilidad global, así como similitud clínica con otras patologías, por lo que se requiere cálculo de riesgo mediante escalas clínicas y confirmación mediante pruebas de imagen(2,3). La escala habitualmente utilizada para evaluar el riesgo de trombosis venosa profunda es la de Criterios de Wells para TVP (Tabla 1), según el cual se clasificaría el riesgo del paciente en bajo, moderado o alto de TVP. Para riesgos moderados y altos estaría indicada la realización de prueba de imagen directa, y para los de bajo riesgo el estudio de Dímero-D, el cual, en caso de no ser negativo, indicaría también estudio de imagen. (4–7)
El “gold-standard” previo para el diagnóstico de la TVP era la venografía de contraste, no obstante, dada la creciente disponibilidad, coste efectividad, ausencia de radiación y ausencia de necesidad de medio de contraste, así como el confort para el paciente, la ecografía dúplex realizada por radiología se ha convertido en el nuevo standard (8). No obstante, este procedimiento, aunque más barato y rápido, también cuenta con limitaciones, en particular los tiempos de espera para realización de la prueba según disponibilidad de citaciones con el departamento de radiología, lo cual puede demorar el inicio del tratamiento o bien llevar a un tratamiento empírico en casos que podrían no requerirlo. Con el incremento de disponibilidad de ecógrafos en los servicios de urgencias, plantas de hospitalización, servicios de medicina intensiva, así como en centros de atención primaria, la atención se ha tornado hacia la ecografía a pie de cama compresiva como herramienta diagnóstica coste efectiva y tiempo efectiva para el diagnóstico precoz (9,10). Hay múltiples estudios que comparan la sensibilidad y especificidad de la ecografía a pie de cama realizada por médicos de urgencias, con la ecografía dúplex realizada por radiólogos, y muestran resultados alentadores (sensibilidad 90-100%, especificidad 90-98%)(6,11–13), aunque faltan más estudios, estos resultados orientan hacia una mayor extensión del diagnóstico mediante ecografía clínica.
Los protocolos más habituales para exploración de TVP mediante ecografía de compresión con transductor lineal de alta frecuencia son el estudio de 2 puntos de compresión (2PCUS) y de 3 puntos de compresión (3PCUS), ambos se utilizan en modo B, sin utilización de Doppler, y consisten en evaluación en intervalos de 1 cm para visualización directa del trombo, y en caso de no identificarlo, se procede a corroborar la compresibilidad del sistema venoso con la sonda en posición transversa(14). El protocolo 2PCUS explora a nivel de la vena femoral común, y a nivel de la vena poplítea. La vena femoral común se explora desde el ligamento inguinal y hasta que se bifurca con la vena femoral profunda, convirtiéndose en la vena femoral, explorando en esta sección la encrucijada de la vena femoral común junto con la vena safena magna. La vena poplítea se explora desde su posición paralela a la arteria poplítea y hasta su trifurcación(9,14–17). El protocolo 3PCUS incluye los 2 niveles descritos previamente, así como exploración de la vena femoral a nivel medio-distal, en el territorio que incluye visualización de vena femoral superficial de manera más extensa(14,18,19). La ventaja de realizar estudio de tres puntos es principalmente la identificación de lesiones trombóticas que se limitan exclusivamente a la vena femoral superficial(18).
Continuación del caso:
A nuestro paciente se le calcula un total de 2 puntos según Criterios de Wells para la trombosis venosa profunda, por presentar edema unilateral con fóvea en contexto de inmovilización con férula de escayola durante las últimas 3 semanas. Según protocolo del servicio, se procede a realizar un estudio ecográfico de compresión a pie de cama con sonda lineal, utilizando protocolo ecográfico de 3 puntos de compresión, realizado por un Médico Residente de último año de Medicina Familiar y Comunitaria y un Adjunto del Servicio de Urgencias. En este estudio se objetivan imágenes hiperecoicas a nivel de vena poplítea, así como ausencia de compresibilidad en el mismo nivel, lo cual confirma la presencia de un trombo a nivel de vena poplítea (Imágen 1). Tras la confirmación, se procede a recolocar inmovilización con férula de escayola, así como iniciar anticoagulación mediante heparina de bajo peso molecular a dosis ajustada a 1 mg/kg cada día (Enoxaparina 120 mg / día por vía subcutánea).
Según protocolo de nuestro Hospital, el paciente fue derivado a seguimiento en consultas externas de Trombosis de Medicina Interna, donde es valorado una semana más tarde, con confirmación ecográfica Doppler de miembro inferior derecho protocolizada por radiología. En este estudio se confirma dilatación y ocupación de la luz de la vena poplítea, sin registro Doppler, que sugiere trombosis venosa subaguda desde su 1ª porción (Imagen 2). En esta consulta se modifica pauta anticoagulante y se reemplaza por rivaroxabán oral 20 mg / día.
Tras completar tratamiento durante 90 días, el paciente es reevaluado en consultas de Trombosis de Medicina Interna, así como realización de ecografía control por Servicio de Radiología. En esta ocasión se objetiva flujo venoso espontáneo y fásico a todos los niveles, respondiendo adecuadamente a las maniobras de provocación, la vena poplítea es permeable y sin alteraciones intraluminales. Desde el punto de vista traumatológico se ha presentado adecuada consolidación de la fractura y paciente ha reiniciado actividad y deambulación. Tras confirmación de buena evolución, desaparición del trombo, recanalización venosa, se da de alta.
Conclusión.
La trombosis venosa profunda aguda de la extremidad inferior es una patología común, frecuentemente relacionada con procesos de inmovilización de las extremidades inferiores. Los hallazgos clínicos no permiten un adecuado diagnóstico únicamente mediante exploración, y es una patología que requiere evaluación de manera urgente. La ecografía clínica es una herramienta útil, con relativo bajo coste y adecuada accesibilidad para complementar el diagnóstico de trombosis venosa profunda en servicios de urgencias. En manos de personal entrenado, presenta una alta sensibilidad y especificidad, reduce los tiempos de espera a prueba por radiología y favorece una clasificación adecuada de los pacientes, para optimizar la estrategia terapéutica. En este caso se ha encontrado adecuada correlación de la ecografía compresiva de urgencias con el estudio Doppler radiológico, similar a lo descrito en literatura. La oportunidad de formación a médicos residentes durante sus prácticas en servicios de urgencias, con protocolos simples de 2 o 3 puntos de compresión favorece la extensión de conocimientos en ecografía clínica, que potencialmente pueden ser llevados a otros ámbitos, por ejemplo, los servicios de Atención Primaria. Aún queda mucho trabajo por realizar para la adecuada formación de todos los profesionales sanitarios en la adecuada realización de ecografía clínica, no obstante, las oportunidades de su utilización pueden favorecer a muchos pacientes, como el presentado en este artículo.
Bibliografía
- Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. agosto de 2015;12(8):464-74.
- Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 19 de julio de 2005;143(2):129-39.
- Fuentes Camps E, del Val García JL, Bellmunt Montoya S, Hmimina Hmimina S, Gómez Jabalera E, Muñoz Pérez MÁ. Factores clínicos que influyen en la probabilidad diagnóstica pretest de trombosis venosa profunda en pacientes ambulatorios. Angiología. 1 de septiembre de 2015;67(5):373-9.
- Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R. Performance of Wells Score for Deep Vein Thrombosis in the Inpatient Setting. JAMA Intern Med. 1 de julio de 2015;175(7):1112-7.
- Nazerian P, Volpicelli G, Gigli C, Becattini C, Sferrazza Papa GF, Grifoni S, et al. Diagnostic Performance of Wells Score Combined With Point-of-care Lung and Venous Ultrasound in Suspected Pulmonary Embolism. Acad Emerg Med. 2017;24(3):270-80.
- Jiménez Hernández S, Ruiz-Artacho P, Maza Vera MT, Ortiz Villacian E, Chehayeb J, Campo Linares R, et al. Ultrasound imaging obtained by emergency department physicians to diagnose deep vein thrombosis: accuracy, safety, and efficiency. Emerg Rev Soc Espanola Med Emerg. junio de 2019;31(3):167-72.
- Nisio MD, Es N van, Büller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet. 17 de diciembre de 2016;388(10063):3060-73.
- Valois JC de, Schaik CC van, Verzijlbergen F, Ramshorst B van, Eikelboom BC, Meuwissen OJAT. Contrast venography: from gold standard to ‘golden backup’ in clinically suspected deep vein thrombosis. Eur J Radiol. 1 de septiembre de 1990;11(2):131-7.
- Farahmand S, Farnia M, Shahriaran S, Khashayar P. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities. Am J Emerg Med. julio de 2011;29(6):687-90.
- Frederick MG, Hertzberg BS, Kliewer MA, Paulson EK, Bowie JD, Lalouche KJ, et al. Can the US examination for lower extremity deep venous thrombosis be abbreviated? A prospective study of 755 examinations. Radiology. abril de 1996;199(1):45-7.
- Pedraza García J, Valle Alonso J, Ceballos García P, Rico Rodríguez F, Aguayo López MÁ, Muñoz-Villanueva MDC. Comparison of the Accuracy of Emergency Department-Performed Point-of-Care-Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis. J Emerg Med. mayo de 2018;54(5):656-64.
- Magazzini S, Vanni S, Toccafondi S, Paladini B, Zanobetti M, Giannazzo G, et al. Duplex Ultrasound in the Emergency Department for the Diagnostic Management of Clinically Suspected Deep Vein Thrombosis. Acad Emerg Med. 2007;14(3):216-20.
- Pomero F, Dentali F, Borretta V, Bonzini M, Melchio R, Douketis JD, et al. Accuracy of emergency physician–performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Haemost. 25 de noviembre de 2017;109:137-45.
- Soni, N.J.; Arntfield, R.; Kory, P. Point of Care Ultrasound, 2nd ed [Internet]. Elsevier: Amsterdam; 2020
- Adhikari S, Zeger W, Thom C, Fields JM. Isolated Deep Venous Thrombosis: Implications for 2-Point Compression Ultrasonography of the Lower Extremity. Ann Emerg Med. 1 de septiembre de 2015;66(3):262-6.
- Jacoby J, Cesta M, Axelband J, Melanson S, Heller M, Reed J. Can emergency medicine residents detect acute deep venous thrombosis with a limited, two-site ultrasound examination? J Emerg Med. 1 de febrero de 2007;32(2):197-200.
- Barrosse-Antle ME, Patel KH, Kramer JA, Baston CM. Point-of-Care Ultrasound for Bedside Diagnosis of Lower Extremity DVT. Chest. noviembre de 2021;160(5):1853-63.
- Zuker-Herman R, Ayalon Dangur I, Berant R, Sitt EC, Baskin L, Shaya Y, et al. Comparison between two-point and three-point compression ultrasound for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis. enero de 2018;45(1):99-105.
- Varrias D, Palaiodimos L, Balasubramanian P, Barrera CA, Nauka P, Melainis AA, et al. The Use of Point-of-Care Ultrasound (POCUS) in the Diagnosis of Deep Vein Thrombosis. J Clin Med. 30 de agosto de 2021;10(17):3903.