Diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el paciente de edad avanzada

Diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el paciente de edad avanzada

Autora principal: Ana Belén Julián Gomara

Vol. XIX; nº 2; 28

Differential diagnosis of abdominal pain in the old patient

Fecha de recepción: 07/12/2023

Fecha de aceptación: 11/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 28

Autoras:

Ana Belén Julián Gomara (1), María Soto Palacín (1), Sara Urdaniz Borque (2), Cynthia Pérez Rivarés (3), Rosana Urdániz Borque (4), Noelia Lázaro Fracassa (5)

(1) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España | (2) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España | (3) Hospital General, Valencia, España | (4) Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España | (5) Hospital San Jorge, Huesca, España

Resumen:

Según la Organización Mundial de la Salud, las personas de 60 a 74 años son consideradas personas de edad avanzada, de 75 a 90 ancianas, y las que sobrepasan los 90 se les denomina grandes longevos. En el anciano, el dolor abdominal agudo se presenta en la mayoría de los casos de forma inespecífica y en ausencia de signos típicos acompañantes, lo que conduce habitualmente a un menor índice de exactitud diagnóstica, lo cual sumado a una mayor tasa de complicaciones supone un aumento de la mortalidad de esta población. La patología biliar y la obstrucción intestinal son las causas más frecuentes de consulta.

Se debe tener en cuenta además en el diagnóstico diferencial la patología de índole vascular, así como los procesos neoplásicos. Con respecto al proceso diagnóstico, es importante tener en cuenta que la tomografía computarizada (TC) abdominal puede tener un mayor coste-efectividad en estos pacientes, y que las técnicas endoscópicas no están contraindicadas per se por la propia edad, si bien se debe valorar su realización de forma individualizada.

Palabras clave: dolor, abdomen, anciano

Abstract:

According to the World Health Organization, people aged over 60 are considered elderly. In these patients, acute abdominal pain occurs in most cases in a non-specific way and in the absence of typical signs, which usually leads to a lower rate of diagnostic accuracy, which, added to a higher rate of complications, leads to an increased mortality in this group of the population. Biliary pathology and intestinal obstruction are the most frequent causes of abdominal pain in these patients. Vascular pathology, as well as neoplastic processes, must also be taken into account in the differential diagnosis. With respect to the diagnostic process, it is important to keep in mind that abdominal computed tomography (CT) may be more cost-effective in these patients, and that endoscopic techniques are not contraindicated per se due to age, although their performance should be evaluated individually.

Keywords: pain, abdomen, eldery

Declaración de buenas prácticas: los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Según la sociedad española de geriatría y gerontología se considera a un paciente anciano a aquel con una edad superior a los 65 años. Según la Organización Mundial de la Salud, las personas de 60 a 74 años son consideradas de edad avanzada; de 75 a 90 ancianas, y las que sobrepasan los 90 se les denomina grandes longevos.

Es el grupo etario que proporcionalmente crece de forma más acelerada dentro de la población general, siendo también la frecuencia con la que estos pacientes consultan en los servicios de urgencias cada vez mayor, destacando el dolor abdominal como uno de los motivos de consulta más frecuentes.

En esta revisión se hace mención a las diferentes causas de dolor abdominal más frecuentes, y cuyo diagnóstico debería plantearse, en este grupo de la población, así como las principales diferencias que nos podemos encontrar en su diagnóstico con respecto a la población más joven.

ADULTO JOVEN VS ADULTO ANCIANO

El envejecimiento es una situación biológica normal que se produce dentro de un proceso dinámico e irreversible, y que conlleva un descenso gradual de las distintas funciones biológicas.

Algunos de los factores que diferencian al adulto joven del adulto anciano son los siguientes (1):

– En lo referente a la anamnesis, puede existir dificultad de obtener la información sintomatológica del paciente, porque algunos de los enfermos presentan demencia, patología neurológica o alteración del nivel de conciencia.

– La sintomatología suele ser de presentación subaguda y menos intensa. Los ancianos tienen una menor sensibilidad para el dolor, de forma que no suelen consultar por dolor de inicio agudo e intenso, sino por dolor larvado. Puede ser habitual que el anciano o sus familiares consulten por síntomas poco específicos: caídas, desorientación, astenia, anorexia, confusión… La maniobra de descompresión puede ser negativa, con mayor probabilidad entre los pacientes de mayor edad.

– El anciano se caracteriza por una menor respuesta ante los pirógenos; así, la fiebre, como respuesta ante las infecciones, puede estar ausente. Así mismo, la leucocitosis y la aparición de taquicardia tiende a ser menor o incluso no aparecer, con el mismo grado de gravedad.

– La polimedicación puede conllevar interacciones farmacológicas y producir efectos secundarios, con signos y síntomas que complican el proceso diagnóstico.

– La pluripatología que pueden presentar estos pacientes puede hacer que pasen desapercibidos ciertos síntomas, atribuyéndose a la propia vejez. Además, las funciones inmunológicas tienden a empeorarse con la edad, y muchos pacientes presentan enfermedades concomitantes que pueden intervenir de forma negativa en la propia evolución de la enfermedad, como la diabetes o el aumento de prevalencia de procesos neoplásicos con la edad. Asimismo, las enfermedades cardiovasculares o pulmonares, también más frecuentes en estos pacientes, disminuyen la reserva fisiológica del individuo y predisponen a condiciones como enfermedades de índole vascular, debiendo ampliar por tanto el diagnóstico diferencial.

Por lo tanto, considerar que la mortalidad crece vertiginosamente con la edad, llegando a ser entre un 6-8% mayor en las personas ancianas en comparación con los pacientes jóvenes. No se justifica sólo por la mayor fragilidad de esta población, sino que existen otros factores, todavía más decisivos, como son un menor índice de exactitud diagnóstica y un tiempo más prolongado para la identificación del proceso.

Según un estudio observacional prospectivo sobre el curso clínico del dolor abdominal en el paciente anciano, cerca del 60% de los pacientes incluidos en el estudio fueron hospitalizados, 20% necesitaron intervención quirúrgica en las dos semanas posteriores y el 5% falleció (2).

Diferencias etiológicas

En los pacientes jóvenes las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo son la apendicitis y el dolor abdominal inespecífico, mientras que en los ancianos la mayoría de las series reportan que la patología de la vía biliar, diverticulitis y la obstrucción intestinal son los principales responsables de consulta, además de otras afecciones que son poco frecuentes en los jóvenes como la patología tumoral y la vascular (3). De hecho, es conocido que la presencia de litiasis biliar en los ancianos es notablemente más frecuente debido a un aumento de la producción de colesterol y una disminución en la secreción de ácidos biliares.

Diferencias semiológicas en las diferentes causas de dolor abdominal

1. Colecistitis:

Según diversos estudios retrospectivos, algunas de las diferencias fundamentales en la clínica típica de la colecistitis son la ausencia del signo de Murphy en hasta el 50% de los pacientes, así como la ausencia de fiebre y leucocitos en el 50 y 40% respectivamente.

Además, más del 50% de los pacientes ancianos desarrollarán complicaciones, como pueden ser la colangitis, la colecistitis enfisematosa o el íleo biliar, ya que son pacientes con una fragilidad mayor y con factores de riesgo como la presencia de una peor vascularización de la vesícula.

2. Pancreatitis:

La clínica de presentación puede ser muy similar al cuadro típico que se da en el adulto joven, con dolor epigástrico irradiado en cinturón junto con náuseas. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar dolor menos intenso, y manifestarse exclusivamente con signos de mal pronóstico como hipotensión arterial y/o disminución del nivel de conciencia.

Considerar que se pueden dar elevaciones de los valores de amilasa en casos de isquemia mesentérica aguda o úlcera péptica.

3. Obstrucción intestinal:

– Intestino delgado: clínica similar, pero mayor mortalidad.

– Intestino grueso: tener en cuenta las neoplasias y los vólvulos como posibles causas, además del síndrome de Ogilvie. Hasta el 50% de los pacientes no presentan la clínica típica obstructiva de vómitos y ausencia de deposición, incluso se puede dar la aparición de diarrea.

4. Diverticulitis:

El 50% de los pacientes ancianos no presenta fiebre, y hasta en el 30% la exploración física puede ser anodina, sin dolor clásico a la palpación en fosa iliaca izquierda o sensación de masa a dicho nivel.

En caso de presencia de sangrado, considerar la colitis isquémica como diagnóstico diferencial.

5. Úlcera péptica:

Hasta el 35% de los pacientes ancianos no presentan dolor abdominal VS. un 8% en caso del adulto joven. El signo más frecuente son las melenas; y hasta el 50% de estos pacientes presentan complicaciones, siendo la más frecuente la perforación, que en el 80% de los casos puede darse en ausencia de signos de irritación peritoneal.

6. Apendicitis:

El 25% de los pacientes ancianos no presentan dolor típico en fosa iliaca derecha, sino que presentan más frecuentemente dolor abdominal generalizado.

Solo el 30% se manifiestan en forma de fiebre y dolor típico, y la mayoría de los pacientes va a consultar en los servicios de urgencias pasadas 24h o más del inicio del cuadro, dada la sintomatología más larvada en estos pacientes. Por lo tanto, hasta en el 40-50% de los casos el diagnóstico inicial es erróneo.

7. Aneurisma de aorta abdominal

La presencia de ruptura de aneurisma de aorta abdominal es una patología prácticamente exclusiva de la población anciana, cuya presentación típica consiste en hipotensión arterial, dolor abdominal y sensación de masa pulsátil abdominal. Este cuadro típico solo se da en el 50% de los casos, ya que la hipotensión puede no ser mantenida si se trata de un aneurisma contenido, y el dolor puede ser referido a la espalda. Por ello, a veces puede plantear un diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico o el dolor de tipo musculoesquelético.

Es una patología grave, con una mortalidad del 25% en caso de estabilidad hemodinámica y del 80% en caso de la presencia de shock.

8. Isquemia mesentérica aguda

A pesar de ser una patología poco frecuente de dolor abdominal, se cree que se trata de un proceso infradiagnosticado. La mayor prevalencia en la población anciana se debe fundamentalmente a la presencia de factores de riesgo más frecuentes en estos pacientes, como son la fibrilación auricular y la ateroesclerosis.

El cuadro clínico típico consiste en la aparición de dolor abdominal desproporcionado en relación a la exploración física del paciente. Se puede acompañar además de náuseas, vómitos y diarreas.

La mortalidad de este cuadro se sitúa en torno al 50% de los casos.

9. Causas no abdominales

– Infarto agudo de miocardio: 1/3 de las mujeres con infarto se presentan con dolor abdominal como único síntoma, principalmente epigástrico. Por tanto, en los pacientes ancianos con dolor epigástrico puede ser prudente la realización de un electrocardiograma, principalmente en el caso de las mujeres y de pacientes diabéticos, ya que en ellos se puede manifestar más frecuentemente con síntomas atípicos. La aparición de dolor abdominal es también más frecuente en los infartos de cara inferior

– Neumonía: principalmente de lóbulos inferiores, también pueden manifestarse en forma de dolor abdominal.

– Causas urológicas: retenciones agudas de orina, infecciones del tracto urinario, ya sea cistitis o pielonefritis, pueden manifestarse en estos pacientes exclusivamente como dolor abdominal difuso, acompañado de náuseas y vómitos sin ninguna sintomatología urológica (4)(5).

Indicación de pruebas diagnósticas

1. Pruebas de imagen:

– La radiografía de abdomen es anormal solo en el 10% de los casos. En los casos de sospecha de obstrucción intestinal es donde más utilidad encontramos, aunque en las fases iniciales de la obstrucción la radiografía puede ser normal sin observarse niveles hidroaéreos. Incluso la presencia de neumoperitoneo, por ejemplo, debido a la perforación de una úlcera péptica, se observa en una radiografía de abdomen en menos de la mitad de los casos.

– Con respecto a la ecografía abdominal, no existen cambios en su indicación con respecto a la población más joven, teniendo en cuenta su limitación al ser operador dependiente. Sí que puede ser muy útil y suficiente para el diagnóstico del aneurisma de aorta abdominal, y es muy sensible y específica para el estudio de la patología biliar, principalmente para la colecistitis y dilatación de la vía biliar.

– En referencia al TC abdominal, según un ensayo clínico para valorar el impacto de la edad en el uso de los recursos hospitalarios desde el punto de vista económico, se observó una mayor probabilidad de encontrar un diagnóstico definitivo con el aumento de la edad; además, se evidenció un mayor coste-efectividad en pacientes ancianos para obtener un diagnóstico específico en un TC de rutina que en los adultos jóvenes (6). En general, el uso del TC como prueba diagnóstica del dolor abdominal en el anciano está extendido, ya que suele ser muy sensible para detectar la causa de la obstrucción intestinal, la presencia de diverticulitis y/o sus complicaciones, la presencia de sangrado retroperitoneal en el aneurisma de aorta o su localización más precisa, identificar un cuadro de apendicitis, como diagnóstico diferencial de la pancreatitis o evidenciar la presencia de complicaciones de esta, etc.…

2. Endoscopias

La endoscopia como prueba diagnóstica en el anciano, dejando a un lado el screening sistemático de cáncer de colon mediante colonoscopia, en general es un proceso bien tolerado, pero teniendo en cuenta que existe una gran variedad de procedimientos endoscópicos con diferentes riesgos que deben ser considerados en la población anciana.

Es importante obtener una buena historia clínica con especial énfasis en la medicación que toma el paciente, principalmente en lo referido a la toma de anticoagulantes o antiagregantes.

Tener en cuenta que existe una mayor dificultad de preparación intestinal para la colonoscopia, ya sea por la mayor dificultad de comprender las instrucciones, intolerancia a la toma de la preparación, disminución en la inervación intestinal, etc. Además, en esta población existe un aumento del riesgo de deshidratación.

La sedación con propofol como mecanismo más extendido sigue siendo un procedimiento relativamente seguro con mínimas complicaciones. No obstante, algunos de los riesgos a tener en cuenta son, por ejemplo, un aumento del riesgo de broncoaspiración, desaturación de oxígeno, aparición de hipotensión arterial… Sin embargo, ningún estudio ha demostrado número estadísticamente significativos de emergencias cardiopulmonares o aumento de la mortalidad, sugiriendo que el propofol es una opción segura en el anciano.

Por otro lado, numerosos estudios han demostrado que la edad por sí sola no debe ser una contraindicación para la realización de endoscopias (7).

– Varios estudios han descrito un aumento en la aparición de complicaciones cardiopulmonares durante la realización de gastroscopias en la población anciana, con una incidencia que puede variar desde el 0.02 al 0.27%.  Utilizar endoscopios ultrafinos sin sedación en la realización de gastroscopias es una opción que ha demostrado reducir la probabilidad de estrés cardiaco, si bien no existen diferencias estadísticamente significativas en la reducción de efectos adversos, siendo la sedación un proceso seguro aún en este tipo de pacientes.

– La colonoscopia diagnóstica es un procedimiento que ha demostrado ser seguro y efectivo en la población anciana. Sin embargo, también existe en esta un mayor riesgo de complicaciones:

• Perforación: incidencia de 115/100.000 en mayores de 80 años. Cada año aumenta un 1% el riesgo, siendo estadísticamente significativo.
• Complicaciones cardiopulmonares, por la sedación más que por el procedimiento en sí mismo.

– Con respecto al resto de técnicas endoscópicas, la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) ha demostrado también ser una técnica segura en la población anciana, siendo su principal indicación la obstrucción de la vía biliar. La única diferencia observada, en la población mayor de 80 años, es una mayor tendencia a la hipotensión y sedación prolongada. No existen diferencias estadísticamente significativas en referencia al resto de complicaciones según diversos estudios, de hecho, la tasa de pancreatitis posterior tiende a ser menor en pacientes mayores de 70 años, probablemente debido a la disminución de la función exocrina pancreática con la edad.

– La ecoendoscopia, según algunos estudios retrospectivos, no presenta diferencias estadísticamente significativas en relación a la aparición de efectos adversos en comparación con la población más joven.

– Por último, en relación a la enteroscopia ocurre algo similar a la ecoendoscopia. De hecho, ha demostrado tener un mayor índice diagnóstico en la población anciana, sobre todo en la detección de angiodisplasias. Por lo cual supone un avance diagnóstico y terapéutico, además de seguro, en esta población.

Por tanto, dado que la edad en sí misma no supone una contraindicación a la realización de técnicas endoscópicas, ya sean diagnósticas o terapéuticas, la decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta los posibles beneficios de esta, ya que, aunque la incidencia de complicaciones sea escasa, el riesgo puede no ser asumible si los beneficios que nos va a aportar la técnica son mínimos en función de la esperanza de vida del paciente.

CONCLUSIONES

En el anciano, el dolor abdominal agudo se presenta en la mayoría de los casos de forma inespecífica y en ausencia de signos acompañantes típicos como fiebre o leucocitosis. Esto habitualmente conduce a un menor índice de exactitud diagnóstica, lo que sumado a una mayor tasa de complicaciones supone un aumento de la mortalidad de la población anciana que consulta por dolor abdominal agudo.

En este grupo de la población, hay que tener en cuenta que la patología biliar y la obstrucción intestinal son las causas más frecuentes de consulta. Sin embargo, se debe tener en cuenta además en el diagnóstico diferencial la patología de índole vascular, así como los procesos neoplásicos. Conocer además de las principales etiologías, las principales diferencias en la forma de presentación de las diferentes causas de dolor abdominal en el paciente anciano, puede ayudarnos a mejorar el proceso diagnóstico en estos pacientes.

Por último, hay que tener en cuenta, que el TC abdominal tiene una mayor coste-efectividad en el paciente anciano con dolor abdominal, y que las técnicas endoscópicas no están contraindicadas per se por la propia edad del paciente, siendo baja la incidencia de complicaciones, si bien se debe valorar siempre su realización de forma individualizada.

BIBLIOGRAFÍA

1. E David Bryan, MD. Abdominal Pain in Eldery Persons. Medscape. Jul 17, 2018.
2. Lewis LM, Banet GA, Blanda M, Hustey FM, Meldon SW, Gerson LW. Etiology and clinical course of abdominal pain in senior patients: a prospective, multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Aug;60(8):1071-6. doi: 10.1093/gerona/60.8.1071. PMID: 16127115.
3. Spangler R, Pham TV, Khoujah D, Martinez JP. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emerg Med. 2014; 7:43.
4. Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006;74(9):1537-44.
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