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Agitación psicomotriz. Una actualización

Agitación psicomotriz. Una actualización

Autora principal: Ana Llorens Jiménez

Vol. XIX; nº 2; 27

Psychomotor agitation. An update

Fecha de recepción: 13/11/2023

Fecha de aceptación: 11/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 27

Autoras:

Ana Llorens Jiménez. Hospital Universitario de Navarra (Navarra, España)

Ilargi Senosiain Barricart. Hospital Universitario de Navarra (Navarra, España)

María Martínez Lizuain. Hospital Universitario de Navarra (Navarra, España)

Amaia Pérez Ayesa. Hospital Universitario de Navarra (Navarra, España)

Resumen:

La agitación psicomotriz en un paciente constituye un síndrome frecuente, tanto en Urgencias como en plantas de hospitalización. Es un síndrome complejo, que requiere de un manejo específico y que pone a prueba el manejo del paciente por parte de los profesionales sanitarios. La agitación puede deberse a diferentes causas, aunque la clasificación más importante se centra en determinar la causa de dicha agitación, pudiendo ser por causa orgánica (delirium, SCA) o derivada de algún trastorno psiquiátrico (delirios por trastornos psicóticos, trastornos de personalidad, etc.).

Existen varios métodos de contención del paciente, que deben utilizarse en función de la situación y de la etiología de dicha agitación, pasando por contención verbal, ambiental, farmacológica, y en última instancia, contención mecánica. La contención mecánica sólo debe utilizarse como última opción, por un período de tiempo limitado, bajo prescripción médica y en conjunto con ciertos fármacos que reduzcan la sensación de angustia del paciente.

Palabras clave: agitación, contención, trastorno, etiología, psicosis.

Abstract:

Psychomotor agitation in a patient is a frequent syndrome, both in the emergency department and in hospital wards. It is a complex syndrome, which requires specific management and tests the management of the patient by healthcare professionals. Agitation may be due to different causes, although the most important classification focuses on determining the cause of the agitation, which may be organic (delirium, SCA) or derived from a psychiatric disorder (delirium due to psychotic disorders, personality disorders, etc.).

There are several methods of patient restraint, which should be used depending on the situation and the etiology of the agitation, including verbal, environmental, pharmacological and, ultimately, mechanical restraint. Mechanical restraint should only be used as a last resort, for a limited period of time, under medical prescription and in conjunction with certain drugs that reduce the patient’s sense of distress.

Keywords: agitation, restraint, disorder, etiology, psychosis

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

La agitación psicomotriz es definida como un estado de marcada excitación mental, acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora y en grado variable, que puede incluir desde una ligera inquietud hasta movimientos descoordinados. Este síndrome puede representar un problema grave, para el propio paciente (autoagresión) o para los que le rodean (heteroagresión), tanto familiares como profesionales sanitarios y el entorno en general. (1)

Etiología:

Es muy importante averiguar las posibles causas de la agitación de un paciente, siendo las más frecuentes:

  • Causas orgánicas: suelen resultar en un estado de delirium o síndrome confusional agudo (SCA).
  • Trastornos psiquiátricos: psicóticos (delirios visuales, auditivos… por esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, episodios maníacos, trastorno por ideas delirantes…), no psicóticos (crisis conversivas, trastornos de personalidad – histriónico, borderline y paranoide-, alteraciones de conducta en pacientes con demencia o discapacidad intelectual, etc. (2)

Causas orgánicas

En el contexto de una agitación psicomotriz, es esencial determinar si existe una causa orgánica subyacente que la esté desencadenando. Si así se determina, podremos eliminar dicha causa y devolver al paciente a su estado basal. Las causas orgánicas más frecuentes que pueden derivar en este síndrome varían, siendo más frecuente en ancianos, sobre todo en aquellos con deterioro cognitivo de base.

En este tipo de pacientes, es muy importante descartar las causas potencialmente mortales, como son:

  • Hipoxia
  • Hipoglucemia
  • Arritmias cardíacas
  • Encefalopatía hipertensiva
  • Intoxicaciones
  • Meningitis

En el paciente anciano, las infecciones urinarias y/o respiratorias constituyen las causas más comunes de SCA. Son comunes además, la deshidratación y la sobredosis de psicofármacos. En jóvenes, sin embargo, las causas más frecuentes de delirium son el consumo y/o la abstinencia de sustancias tóxicas. (3)

SCA o delirium

Para definir el síndrome confusional agudo o delirium existen una serie de criterios diagnósticos recogidos en el DSM-V, pero que pueden agruparse principalmente en:

  • Alteración de la atención y la conciencia (habitualmente orientación reducida sobre el entorno).
  • Alteración que ha aparecido en un corto período de tiempo (en ocasiones horas o pocos días), bastante fluctuante.
  • Alteraciones cognitivas adicionales, como déficit de memoria, lenguaje, percepción, etc.
  • Que en la anamnesis del paciente se obtengan evidencias de que estas alteraciones sean consecuencias fisiológicas directas de otras afectaciones médicas (intoxicaciones, abstinencia de sustancias, exposición a toxinas…).

Dentro del delirium, existen varios tipos, clasificados según la actividad psicomotora:

  • Hiperactivo: Cuando el paciente se encuentra hiperalerta, inquieto, agitado y/o agresivo.
  • Hipoactivo: Cuando predomina la somnolencia y la falta de atención.
  • Mixto: Cuando ambos tipos se intercalan. (5)

Trastornos psiquiátricos

La agitación psicomotriz se puede dar en el contexto de varias alteraciones psiquiátricas (siempre previo descarte de una posible causa orgánica), incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad (principalmente antisocial y trastorno límite), trastornos de ansiedad y depresión mayor.

También puede ser la manifestación principal del uso de ciertas sustancias, ya sea por intoxicación o por abstinencia, siendo una causa más habitual en jóvenes. (6)

Diagnóstico diferencial

Ante un paciente con agitación psicomotriz, es el médico de Urgencias quien debe descartar la causa orgánica antes de plantear que se deba a una descompensación psiquiátrica. Para ello, deben realizarse diferentes pruebas diagnósticas que puedan identificar un posible delirium, encontrar la causa orgánica que lo provoca y revertir dicha causa.

En la evaluación inicial en el servicio de Urgencias, se debe asegurar el ABC (vía aérea, respiración y circulación adecuados. Deben obtenerse las constantes vitales del paciente:

  • Tensión arterial.
  • Pulsioximetría.
  • Frecuencia cardíaca.
  • Glucemia capilar.

Se requiere una anamnesis, examen físico y neurológico completos y conocimiento de la historia del paciente, incluyendo su estado basal y funcionalidad previa. Es importante conocer si existe un historial de deterioro cognitivo y/o psiquiátrico previos, así como el detalle de cuándo empezó la alteración de la conducta del paciente.

Por otro lado, es esencial conocer si existe algún cambio reciente en la medicación del paciente, si ha sufrido algún síntoma que sugiera algún tipo de proceso infeccioso (respiratorio, infección urinaria, etc.) o que pueda dar alguna clave para orientar la causa posible de la agitación.

Los estudios de laboratorio se orientarán según la clínica y la urgencia, orientado a detectar una posible hipoglucemia u otras alteraciones metabólicas.

Los exámenes de segunda línea (pruebas de neuroimagen, electroencefalograma, punción lumbar, etc.) se elegirán según la sospecha clínica, o bien cuando no haya claridad en el diagnóstico.

Manejo del paciente agitado

El manejo del paciente agitado siempre es un desafío para el profesional sanitario. Sin embargo, siempre deben intentarse primero las estrategias no farmacológicas para calmar al paciente. Ante todo, hay que garantizar la seguridad del personal, paciente y familiares, asegurando el entorno y retirando posibles objetos peligrosos. Deben estar presente miembros del cuerpo de seguridad (del centro o policía), informando de ello al paciente. Siempre se debe mantener una distancia de seguridad con el paciente, evitando darle la espalda, y permanecer atentos a signos inminentes de agitación. (1)

Contención verbal y ambiental

Inicialmente, se puede modificar el ambiente para disminuir los estímulos, bajar la luz y el ruido, evitar el movimiento innecesario del personal, favorecer el acompañamiento de la familia cuando sea posible y explicar los procedimientos que se le vayan a realizar con tono calmado e intentando utilizar un lenguaje sencillo. Si es posible, se limitará el uso de dispositivos que puedan inducir en el paciente agitado una sensación de restricción, como dispositivos de oxigenoterapia (gafas nasales, mascarilla de oxígeno), cuando no sean necesarios, utilizar sueroterapia intermitente y sólo si es preciso, etc. (5)

Para la contención verbal, la primera pauta consiste en fomentar la verbalización, hablando siempre en un tono tranquilo y firme. Intentar evitar el confrontamiento con el paciente, pero siempre poniendo claro de manera tranquila, que comportamientos se aceptan y cuáles no. El médico puede valorar la presencia de familiares. (1)

Se puede recurrir también al aislamiento controlado, confinando al paciente en un ambiente protector un periodo de tiempo corto y determinado. Debe realizarse siempre con estrecha vigilancia por parte del personal sanitario o de seguridad, para el control de determinadas conductas o la disminución de la agitación. (7)

Contención farmacológica

Si la contención verbal no surte efecto y el paciente persiste o aumenta su agitación, el médico puede ofrecerle medicación relajante, aunque siempre intentando no producir sedación excesiva. La vía de elección suele ser la oral, aunque en casos de mayor agitación puede recurrirse a vía intramuscular o parenteral. Los fármacos suelen ser ansiolíticos (lorazepam, diazepam, etc.), antipsicóticos o sedantes, en casos de agitación extrema. Siempre se utilizarán bajo prescripción médica. (3)

Contención mecánica

Actualmente, existe una gran controversia ante la contención mecánica, ya que implica aspectos éticos y legales en ocasiones complejos. La contención mecánica de un paciente constituye una medida excepcional, utilizada siempre y cuando las otras estrategias de contención hayan fallado y en todos los casos prescrita por un médico.

Sólo puede utilizarse como primera opción cuando la agitación del paciente sea muy grave o de riesgo inminente, tanto de agresividad hacia otros (heteroagresividad) como de un intento autolítico (autoagresividad), si bien esta última debe ser valorada detalladamente por el personal médico por el riesgo manipulativo, valorando intencionalidad y letalidad. También puede estar indicada en pacientes agitados cuyo comportamiento dificulte el trabajo terapéutico (inserción y/o retirada de sondas, drenajes, dispositivos, etc.).

Antes de proceder a la contención mecánica se debe informar al paciente de la razón o el motivo, ofreciéndole siempre la posibilidad de tratamiento farmacológico, y explicándole que esta técnica tiene una funcionalidad terapéutica, y no de castigo. (1)

El personal mínimo necesario para una contención mecánica es de cuatro personas, aunque lo recomendable es cinco (una persona sujetando cada extremidad y el quinto para la cabeza, que dirigirá todo el proceso). Son necesarios como medios materiales (siempre homologados, preparados y revisados antes de la contención):

  • 1 cinturón abdominal (si el paciente tiene obesidad, una correa que funciona de alargadera).
  • 2 muñequeras.
  • 1 tira de anclaje de pies.
  • 2 tobilleras.
  • 9 anclajes magnéticos.
  • 1 imán.

La contención puede realizarse de 3 puntos (extremidades en diagonal) o de 5 puntos (todas las extremidades), dependiendo del grado de agitación del paciente.

Procedimiento

Antes de proceder a la contención, deben retirarse los objetos que puedan dañar al paciente o al personal (pendientes, tijeras, reloj, etc.). Es necesario retirar al paciente las prendas de vestir y ponerle ropa cómoda (habitualmente camisón del hospital). (7) Se procederá a la contención en este orden:

  • En primer lugar se procederá a sujetar el cinturón abdominal,.
  • Se sujetarán después una a una las extremidades del paciente, previa inmovilización de la articulación de cada extremidad (hombros, codos, muñecas, rodillas, tobillo, etc. según sea necesario).
  • Se realizará después la comprobación de las sujeciones, ya que una presión excesiva puede dificultar la circulación, y una presión insuficiente puede hacer que se libere de ellas. (8)
  • Tras la contención, en ocasiones se procede a tratamiento farmacológico intramuscular, siempre por prescripción médica, para reducir la agitación del paciente y la sensación de angustia que puede provocarle la sujeción.

Consideraciones

Debe colocarse al paciente en posición anatómica correcta, manteniendo la cabeza del paciente ligeramente elevada (cabecera en ángulo de 35-45 grados) para evitar el riesgo de aspiración y valorar al paciente cada 30 minutos, o al menos dos veces por turno, comprobando constantes vitales y valorando el estado de la piel, coloración, pulso, temperatura y sensibilidad en los lugares de sujeción. Se comprobará y valorará también el riesgo o aparición de úlceras por presión (UPP) si se prolonga la contención, posturas inadecuadas, compresión de algún miembro y rigidez muscular.

La retirada de la sujeción se realizará también por orden médica y de forma progresiva, a medida que aumente el autocontrol del paciente. Debe intentarse que la sujeción física dure el menor tiempo posible, ya que un episodio de contención mecánica no debería durar más de 12 horas. En caso de prolongarla, hay que vigilar estrechamente los lugares de sujeción y el estado del paciente. (9)

Conclusiones

El paciente agitado constituye un reto para los profesionales sanitarios, teniendo en cuenta que ocurre muy frecuentemente, en el ámbito de urgencias y en el de hospitalización, afectando a jóvenes y ancianos, fuera y dentro del campo de la Salud Mental.

La tendencia del manejo estos últimos años se dirige a la contención mecánica cero, utilizando y mejorando las técnicas de contención no mecánicas para evitar el agravamiento del paciente y su consecuente sujeción física.

Es imprescindible que los profesionales adquieran competencias respecto al manejo del paciente agitado, ya que es una situación multifactorial que puede derivar en situaciones desagradables, e incluso peligrosas para el paciente o el profesional sino se procede de manera adecuada.

Bibliografía:

  1. Gallego VF, Pérez EM, Sinisterra Aquilino J, del Carmen Casal Angulo M, Estarlich MCG. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias [Internet]. 2009;21(2):121-32. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2937058
  1. Larrull EM, Roldán IM, Giménez DM, González JAN. Protocolo de actuación ante el paciente agitado. Medicine [Internet]. 2015;11(89):5343-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541215002887
  1. Álvarez, M. J. G., & González, R. B. (2012). Agitación psicomotriz. Cadernos de atención primaria,18(4), 343-347.
  1. Ulloa S. Factores de riesgo y aproximación etiopatogénica, reversibilidad y cronicidad del síndrome confusional agudo en pacientes mayores de 65 años en un servicio de geriatría. Universidad de Zaragoza; 2016.
  1. Carrasco M, Zalaquett M. DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2017;28(2):301-10. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017300469
  1. Nieto, R., Iribarne, C., Droguett, M., Brucher, R., Fuentes, C., & Oliva, P. (2017). URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITAL GENERAL. Revista médica Clínica Las Condes, 28(6), 914-922. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.09.004
  1. Rubio NC, Barriuso CG, Jiménez CG. Contención Mecánica en Urgencias. NURE investigación: Revista Científica de enfermería [Internet]. 2012 [citado 13 de abril de 2023];(60):4. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7668745&info=resumen&idioma=ENG
  2. Arroyo S. MA Abordaje al paciente agitado. Protocolo de enfermería para la contención mecánica. Psiquiatría com. 2003;7(3).
  1. Castro González C, Garrote CP, Santos Toribio V. BLOQUE 2. CUIDADOS BÁSICOS [Internet]. Hospitaluvrocio.es. [citado el 13 de abril de 2023]. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/wp-content/uploads/2022/08/MC-PG-Enfermeria-CUIDADOS-BASICOS.pdf