Diagnóstico y manejo del traumatismo vesical: Revisión de la literatura a partir de un caso clínico
Autora principal: Andrea María Palacios García
Vol. XIX; nº 17; 790
Diagnosis and management of bladder trauma: A literature review based on a clinical case
Fecha de recepción: 01/08/2024
Fecha de aceptación: 10/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 790
Autores: Andrea María Palacios García, Clara Lanau Campo, Elena Oliver García, Jimena Aramburu Llorente, Mireia Pujol Saumell, Nuria Sánchez López, Elena Cañadillas Sánchez
Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
Los traumatismos vesicales son una patología infrecuente que ocurre normalmente como resultado de lesiones iatrogénicas o como resultado de traumatismos contusos o penetrantes. En el caso de los politraumatismos, las lesiones vesicales pueden llegar a pasar desapercibidas por presentarse concomitantemente con otras lesiones intraabdominales. Pese a ello, la detección de la lesión vesical y el tratamiento temprano de la misma son esenciales, ya que de ello depende un aumento de la morbimortalidad del paciente. La hematuria macroscópica puede ser indicativa de una lesión vesical, sobretodo en el contexto de fracturas pélvicas. El método diagnóstico definitivo es la cistografía, donde pueden objetivarse las caracteristicas de la lesión así como si son extra o intraperitoneales, lo que determina su tratamiento posterior. Las lesiones extraperitoneales suelen manejarse de forma conservadora con sondaje vesical, mientras que las intraperitoneales habitualmente requieren intervención quirurgica y cierre vesical por planos. El objetivo de esta revisión de la literatura es el abordaje de la etiología, diagnóstico y tratamiento de las lesiones vesicales a partir de un caso clínico.
Palabras clave: “vejiga ”, “ lesión vesical ”, “politraumatismo”, “ iatrogenia ”
Abstract:
Bladder trauma is an infrequent condition that typically occurs as a result of iatrogenic injuries or blunt and penetrating trauma. In cases of polytrauma, bladder injuries may be unnoticed due to their concomitant presentation with other intra-abdominal injuries. Nevertheless, early detection and treatment of bladder injuries are crucial, as they significantly impact patient morbidity and mortality. Gross hematuria can be indicative of a bladder injury, especially in the context of pelvic fractures. The definitive diagnostic method is cystography, which can reveal the characteristics of the injury as well as whether it is extraperitoneal or intraperitoneal, thus determining subsequent treatment. Extraperitoneal injuries are generally managed conservatively with bladder catheterization, while intraperitoneal injuries typically require surgical intervention and layered bladder closure. The objective of this literature review is to address the etiology, diagnosis, and treatment of bladder injuries based on a clinical case.
Keywords: “ bladder“, “ bladder injury”, “ polytrauma ”, “ iatrogenesis ”
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Un traumatismo se define como una lesión en un tejido causada por un agente externo. Actualmente son considerados un problema en lo que respecta a la salud púbica, por su elevada frecuencia y la elevada morbimortalidad asociada. Existe una gran variedad de causas traumáticas, pero en todas ellas la evaluación inicial se produce en el contexto de urgencias, llevada a cabo por personal de emergencias y/o traumatología, siguiendo los principios del soporte vital avanzado en trauma (ATLS). El traumatismo a nivel vesical se objetiva en gran medida en pacientes que han sufrido politraumatismos y que presentan lesiones significativas, siendo menor el porcentaje ocasionado en el contexto de iatrogenia. 1
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el caso de lesión vesical en contexto de politraumatismo con fractura pélvica asociada, a partir del cual se lleva a cabo una revisión bibliográfica mediante consulta de las bases de datos PubMed, Google Académico y UpToDate, introduciendo las siguientes palabras: “bladder”, “trauma” , “injury”, “pelvic fracture”. Se incluyen un total de 12 artículos publicados desde el año 2001 hasta el 2019. El paciente dio su consentimiento para la toma de imágenes y cesión de las mismas para divulgación científica.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un traumatismo vesical ocurrido en una mujer de 47 años tras traumatismo de alto impacto, con perforación vesical en contexto de fractura pélvica.
Antecedentes
Mujer de 47 años, actualmente sin hogar, padece de alcoholismo activo y es usuaria de drogas a través de vía parenteral. Alérgica a risperidona. Antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo dos, portadora de virus hepatitis C, trastorno depresivo recurrente y trastorno límite de la personalidad. Sin antecedentes quirúrgicos relevantes.
Enfermedad actual y exploración física
Mujer trasladada a urgencias tras caída desde un puente de aproximadamente ocho metros de altura.
- Paciente con regular estado general, consciente y orientada en persona, espacio y tiempo. Normocoloreada y normohidratada. Constantes estables.
- A su llegada a urgencias se objetiva marcada inestabilidad pélvica asociada a acortamiento de extremidad inferior izquierda.
- A la exploración abdominal se objetiva abdomen blando y depresible sin signos de irritación peritoneal o de abdomen agudo.
Pruebas complementarias
Ante traumatismo de alto impacto se realiza body-TAC urgente, con hallazgo de múltiples lesiones óseas entre las cuales destaca fractura de pelvis inestable tipo Tile C. (Imagen 1)
Durante su estancia en urgencias se realiza sondaje vesical dificultoso, tras varios intentos, se consigue colocación de sonda con salida de orina clara.
Ante el cuadro de elevada inestabilidad pélvica se decide intervención quirúrgica urgente por parte de traumatología, instaurando fijador externo pélvico supracetabular, sin incidencias. (Imagen 2). Tras la cirugía, la paciente es trasladada a UCI donde se encuentra durante su estancia hemodinámicamente estable y con diuresis mantenida con salida de orina clara. Tras la intervención se realiza una inspección física donde no se objetivan alteraciones en cuanto respecta a la exploración abdominal.
Tratamiento
Tras estabilización clínica y hemodinámica de la paciente en servicio de UCI, se decide ingreso en planta de Traumatología para plantear fijación interna de fractura pelviana a resolver en una intervención quirúrgica en un segundo tiempo. Se opta finalmente por un abordaje a través de reducción abierta y osteosíntesis con placas.
Durante el acto quirúrgico se accede a zona pélvica mediante incisión tipo Pfannestiel. Durante la disección de planos, se objetiva en las ramas isquiopubianas la adhesión de la pared vesical anterior a las mismas por un proceso de cicatrización del foco fracturario. Se consigue diseccción y liberación de la vejiga de ramas isquiopubianas, comprobando la presencia de lesión traumática en cara vesical anterior. (Imagen 3)
Tras objetivar lesión vesical, se comenta intraquirúrgicamente caso con Urología de guardia, que decide realizar una reparación del defecto de la pared vesical mediante sutura en dos planos con puntos simples de vicryl 2/0. (Imagen 4). Se realiza comprobación posterior de estanqueidad vesical con test de fuga, inyectando a través de sondaje vesical 150 ml de suero fisiológico, siendo este negativo y , por lo tanto, no objetivando fuga.
Impresión diagnóstica
Se constata la presencia de traumatismo vesical en contexto de fractura pélvica.
Evolución
Una vez realizada la intervención quirúrgica, se objetiva salida a través de sonda de orina ligeramente hematúrica que fue aclarando sin necesidad de lavados manuales ni instauración de suero lavador en los sucesivos días de ingreso. La paciente fue dada de alta con sondaje vesical a mantener durante al menos cuatro semanas. Previamente a la visita en consultas de Urología, se realizó cistografía de control para comprobación de estanqueidad, sin hallazgos de fuga urinaria, por lo que se decide retirada de sonda y controles evolutivos de la paciente.
DISCUSIÓN
Definición y epidemiología
La situación anatómica de la vejiga ubicada extraperitonealmente en pelvis y protegida por el marco óseo pélvico, implica que las lesiones vesicales sean poco comunes, ocurriendo en aproximadamente un 1,6% de los traumatismos abdominales. 2
Etiología
Las lesiones vesicales es clasifican según la localización de la lesión en extraperitoneal, intraperitoneales o combinadas. Otro método de clasificación es según la etiología del traumatismo, dividiéndose en no iatrogénica ( traumatismos cerrados o penetrantes) y las iatrogénicas (externas e internas).
En cuanto a las lesiones no iatrogénicas de carácter cerrado, suelen ocurrir en contexto de accidentes de tráfico o caídas correspondiendo al 60-85% del total de los traumatismos vesicales. La mayoría de pacientes con traumatismos cerrados suelen asociar fractura pélvica (60-90%) y otros daños intrabdominales. Es por este motivo que en accidentes con afectación abdominal y politraumatismos, se debe siempre descartar la presencia de lesión vesical. 2
Las lesiones cerradas de carácter extraperitoneal casi siempre se asocian con fractura pélvica, en particular, ante fracturas de la rama púbica, generando lesiones vesicales por la intrusión de espículas óseas directamente en la vejiga. Las lesiones intraperitoneales en cambio, se producen en contexto de vejiga distendida sobre la cual se ha producido un aumento brusco de presión, con posterior ruptura vesical, sobretodo a nivel de cúpula. 2,3,4
Las lesiones penetrantes vesicales son poco comunes, excepto en zonas de alta violencia o conflicto, producidas habitualmente por disparos y/o lesiones incisas con objetos cortantes.5
A nivel iatrogénico, se considera a la vejiga como el órgano urológico más lesionado, con una incidencia aproximada de 14 casos cada 1000 procedimientos. Las lesiones pueden ocurrir en dos contextos, cirugía abierta o laparoscópica y en procedimientos endourológicos.
En el caso de cirugía abierta o laparoscópica, se genera una lesión por via extravesical, ocurriendo en la mayoría de casos en contexto de cirugía ginecológica (65%), sobretodo en los procedimientos de histerectomía y cesárea. A nivel urológico, generalmente este tipo de lesión se ocasiona en intervenciones de carácter transvaginal, sobre todo ante la colocación de mallas. Se consideran en todos los casos factores de riesgo de generar mayor lesión vesical si han existido cirugias pelvianas previas, patologías con malignidad ubicadas cerca de la vejiga e inflamación pelviana.
En lo que respecta a la endourología, el mecanismo de lesión es interno, por lo que se objetivan en procesos urológicos, normalmente ante la realización de RTU vesicales (60%) y en menor medida en las RTU prostáticas.
Es más habitual la lesión extraperitoneal que la intraperitoneal, siendo mayor el riesgo según las características de las tumoraciones vesicales, tratamientos previos, la ubicación de la lesión y edad avanzada. 2
Diagnóstico 2,3,4
Debe sospecharse posibilidad de traumatismo vesical en pacientes politraumatizados, en estos casos, la clínica puede pasar desapercibida e incluso ser muy inespecífica, tal y como se ha podido objetivar en el caso clínico, donde apenas hubo sospecha clínica por ausencia de signos o síntomas relacionados. Normalmente se suele objetivar presencia de hematuria macroscópica, siendo el síntoma predominante más común, seguido del dolor y posible distensión abdominal. Si las lesiones se encuentran a nivel de trigono o cuello vesical, puede presentarse en contexto de anuria y/o globo vesical.
Ante un paciente politraumatizado, en contexto urgente es habitual la realización de un body-scan, sobretodo en traumatismos de alto impacto abdominales y en aquellos que asocian fractura pélvica. En cuanto a las lesiones iatrogénicas, el diagnóstico puede objetivarse intraquirúrgicamente por visualización directa o mediante cistoscopia. Si la lesión pasase inadvertida, el método de diagnóstico por imagen de elección es la cistografía con contraste, el estudio mediante TAC abdominopelvico puede ser sugestivo de lesión vesical, aunque se considera insuficiente para el diagnóstico, siendo necesaria la realización conjunta de cistografía. Como método de apoyo, pero no diagnóstico, la ecografía puede ser útil para valorar la presencia de liquido intraperitoneal.
Diagnóstico diferencial 6
En un paciente politraumatizado, la peritonitis puede ocurrir como complicación del traumatismo de múltiples órganos abdominales. El hallazgo de hematuria macroscópica propicia a pensar en traumatismo vesical como origen de la misma, sin embargo, en ausencia de hematuria, debe sospecharse lesión vesical si se produce una reducción de diuresis o si se encuentra como hallazgo en prueba de imagen la presencia de líquido perivesical.
Tratamiento 7,8,9,10,11
El manejo de las lesiones vesicales depende de la localización de la lesión, pudiéndose optar por manejo conservador o quirúrgico. Las lesiones vesicales que requieren cirugía precisan cierre en dos planos, así como sondaje uretral durante al menos dos o tres semanas. El manejo conservador se realiza únicamente con sondaje vesical con alta tasa de éxito.
Durante una lesión iatrogénica, se considera óptima la reparación del defecto vesical durante el mismo procedimiento quirúrgico, el método a elegir dependerá de la causa de la lesión, el contexto y la localización en la vejiga. Las lesiones en cirugia abierta o laparoscópica serán tratadas en el mismo acto mediante el cierre vesical en dos capas, con posterior mantenimiento de sondaje vesical durante al menos dos semanas. En lesiones no detectadas intraquirúrgicamente o realizadas vía endoscópica, el tratamiento depende de si la afectación es intra o extraperitoneal.
En los casos de lesión extraperitoneal, se plantea sondaje vesical como primera medida terapéutica. Por lo que respecta a lesiones intraperitoneales, deben manejarse quirúrgicamente ya sea mediante acceso abierto o laparoscópico, salvo defecto menor sin complicaciones asociadas, donde puede optarse por sondaje y seguimiento estrecho.
En el contexto de traumatismos no iatrogénicos externos, es primordial lograr la estabilización clínica y hemodinámica del paciente. El tratamiento de las lesiones extraperitoneales se estratifica según la presencia de características complejas, que incluyen la lesión vesical por fragmento óseo, la lesión rectal/vaginal concurrente, lesión en cuello vesical o la hematuria persistente. En estos casos se recomienda la reparación quirúrgica temprana. El resto de lesiones extraperitoneales pueden tratarse con éxito de forma conservadora. Las lesiones intraperitoneales son de manejo quirúrgico, así como en los traumatismos penetrante, donde se precisa exploración quirúrgica urgente.
Seguimiento 12
Todos los pacientes con lesiones vesical, al margen del tipo de lesión, precisan portar sondaje vesical. Independientemente del tipo de manejo, se recomienda la realización de cistografía antes de la retirada de sonda para evaluar la correcta cicatrización vesical. Es aconsejable la realización de una cistografía de dos a tres semanas después de la lesión y/o reparación. Ante una fuga persistente en la cistografía más allá de las cuatro semanas se debe considerar la reparación quirúrgica.
Prevención 9
El riesgo de lesiones vesicales iatrogénicas se puede reducir mediante el vaciando vesical en las intervenciones quirúrgicas donde la vejiga puede encontrarse en riesgo de ser dañada, se precisará un sondaje vesical que sirve tanto para el vaciado como para la identificación de la estructura vesical por el globo de la sonda. Durante la resección transuretral de vejiga sobre tumores en la pared lateral, deben evitarse los espasmos del obturador, evitando la sobredistensión vesical y realizando maniobras de corte de fraccionadas y no continuas. No está claramente determinado que el uso de energía bipolar genere menor espasmo que la monopolar.
CONCLUSIÓN
Las lesiones vesicales, aun siendo infrecuentes, si no se detectan y tratan correctamente conllevan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. La hematuria macroscópica es un signo clásico de lesión vesical, pueden asociarse otros síntomas tales como anuria, oliguria y peritonismo. Aunque la hematuria sea el síntoma más comúnmente detectado, las lesiones vesicales pueden llegar a pasar desapercibidas, como ha ocurrido en el caso presentado anteriormente, sobretodo cuando se presentan en pacientes politraumatizados sobre los cuales deben realizarse control de daños y reparación de lesiones vitales. El diagnóstico de las lesiones debe realizarse bajo técnicas de imagen, donde la cistografía es la técnica de elección. La mayoría de las lesiones vesicales pueden manejarse de forma conservadora con sondaje, la cirugía está indicada en la mayoría de lesiones intraperitoneales y en causas específicas de lesiones extraperitoneales. Aunque se ha realizado una revisión sobre los traumatismos vesicales, cabe recordar que deben considerarse las lesiones concomitantes que pueden existir en otros puntos del sistema urinario tales como lesiones de la uretra o del uréter, sobretodo en pacientes politraumatizados o en contexto de cirugía laparoscópica. El manejo definitivo de la lesión vesical puede ser modificado si se encuentran lesiones en varios puntos del tracto genitourinario.
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