Inicio > Reumatología > Arteritis de células gigantes, la vasculitis más frecuente en población adulta

Arteritis de células gigantes, la vasculitis más frecuente en población adulta

Arteritis de células gigantes, la vasculitis más frecuente en población adulta

Autora principal: Laura Pérez Abad

Vol. XIX; nº 17; 791

Giant cell arteritis, the most common vasculitis in the adult population

Fecha de recepción: 02/08/2024

Fecha de aceptación: 10/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 791

Autores: Laura Pérez Abad1, Juan Ramón y Cajal Calvo2, Juan Vallejo Grijalba1, Enrique Díaz Gordo3, María del Mar Moles Guerrero4, Victoria Murillo Cortés4.

  1. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  2. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
  3. Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo asistencial de Zamora, Zamora (España).
  4. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen: la arteritis de células gigantes es una vasculitis de gran vaso, más frecuente en mujeres mayores de 50 años. Su síntoma principal es la cefalea y el más grave la afectación oftalmológica. En el diagnóstico juegan un papel fundamental la elevación de la velocidad de sedimentación glomerular y la ultrasonografía doppler de arterias temporales, aunque la biopsia de arteria temporal sigue siendo la prueba gold standard. El pilar de tratamiento son los glucocorticoides pero en la última década han cobrado importancia los anticuerpos monoclonales, especialmente el Tocilizumab, como ahorradores de corticoides.

Palabras clave: arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, glucocorticoides, Tocilizumab.

Summary: giant cell arteritis is a large vessel vasculitis, most common in women over 50 years of age. Its main symptom is headache, and the most serious being ophthalmologic involvement. Elevated glomerular sedimentation rate and Doppler ultrasound of the temporal arteries play a key role in diagnosis, although temporal artery biopsy remains the gold standard test. Glucocorticoids are the mainstay of treatment, but in the last decade monoclonal antibodies, especially Tocilizumab, have gained importance as corticosteroid-sparing agents.

Keywords: giant cell arteritis, polymyalgia rheumatica, glucocorticoids, Tocilizumab.

Introducción

La arteritis de células gigantes (ACG), arteritis de Horton o arteritis de la temporal es una vasculitis de gran vaso, con una incidencia anual en el área mediterránea de 5-10 casos cada 100.000 personas mayores de 50 años. Afecta con mayor frecuencia a vasos de mediano y de gran tamaño, y sobre todo a las ramas de la arteria carótida extracraneal, de ahí el nombre de arteritis de la temporal.  Se trata de una enfermedad crónica e idiopática, más prevalente en mujeres e individuos de raza caucásica, y especialmente a partir de los 50 años y en los países del norte de Europa.1 La cefalea y otras algias craneofaciales son los síntomas guía para el diagnóstico de sospecha. Sin embargo, las complicaciones derivadas de la isquemia distal del territorio neuroftalmológico son las manifestaciones clínicas más graves.

La polimialgia reumática (PMR) es una miopatía por lo general de presentación aislada, caracterizada por dolor, rigidez matutina e impotencia funcional de predominio en cinturas escapular y/o pelviana. La incidencia anual es de 15-20 casos cada 100.000 personas mayores de 50 años. Alrededor de un 10-15% de casos de PMR pueden desarrollar de forma simultánea o en su evolución una ACG.2 Por el contrario, la PMR es 2-3 veces más prevalente en los pacientes diagnosticados de ACG, estando presente en aproximadamente un 50% de los casos.3

Fisiopatología

La inmunopatología no está clara. Se postula que los dendrocitos de la capa adventicia de las arterias implicadas activan a los linfocitos Th1, de forma que se producen grandes cantidades de interferón gamma así como activación de la respuesta de linfocitos Th17, que a su vez producen interleuquina 17 (IL 17) y respuesta Th21, produciendo también IL 21.4

El HLA con mayor correlación con la ACG en población caucásica es el HLA Br1*04. Este gen no solo confiere mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, sino también mayor riesgo de complicaciones y de resistencia al tratamiento con corticoides. También se relaciona etiopatogénicamente con la PMR.4 La presencia de este alelo sugiere que la selección y la presentación antigénica juegan un rol fundamental.

Cuadro clínico

La PMR se caracteriza por dolor y rigidez de distribución simétrica y de inicio brusco, limitado fundamentalmente a las cinturas escapular y pelviana y a la columna vertebral. El dolor bilateral en hombros con limitación para la abducción del brazo es una de las formas más frecuentes de presentación. La rigidez suele ser de predominio matutino y su ausencia prácticamente excluye el diagnóstico de PMR. Además, un porcentaje significativo de pacientes presenta síntomas generales (astenia, febrícula, hiporexia, etc). El predominio de estos síntomas, su gravedad o la presencia de fiebre elevada debe hacer sospechar el diagnóstico alternativo o solapado de ACG.

El inicio de la ACG suele ser subagudo, aunque también se ha descrito la forma rápidamente progresiva. El síntoma guía es la cefalea, presente en 2 de cada 3 pacientes. No tiene unas características definidas, aunque suele ser de localización temporal y en la mayoría de los pacientes se acompaña de algia del cuero cabelludo.5 Aproximadamente la mitad de los enfermos refiere claudicación mandibular y síndrome constitucional, en forma de febrícula, pérdida de peso, astenia, etc. Un 15% de los pacientes presenta picos febriles por encima de 39ºC. La afectación musculoesquelética es frecuente. Casi un 40% de los enfermos tiene sintomatología compatible con PMR, y otro 30% presenta mialgias inespecíficas o poliartralgia.6

Hay que tener especial atención a la afectación visual, que ocurre en casi el 20% de los pacientes. La pérdida de visión unilateral, raramente bilateral, transitoria (amaurosis fugax) puede ser un síntoma precoz de la enfermedad. La pérdida de visión permanente asociada a la ACG puede tener diferentes causas pero todas ellas coinciden en el mal pronóstico y resistencia a la diferentes opciones de tratamiento. Puede ser uni o bilateral, parcial o total y generalmente indolora y brusca. La responsable en un 85% de los casos es la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA), por oclusión de la arteria ciliar posterior, una rama de la arteria oftálmica que procede de la arteria carótida interna, la principal responsable del flujo sanguíneo al nervio óptico. Solo un pequeño porcentaje de los casos de NOIA son secundarios a ACG; la mayoría son no arteríticos y consecuencia de la ateromatosis.7

La afectación de los grandes vasos, es decir, de la aorta y sus ramas principales, sobre todo de las extremidades superiores, suele ser asintomática aunque la afectación subclínica es relativamente frecuente: formación de aneurismas, especialmente en la aorta torácica, con riesgo de disección, y estenosis u oclusión de ramas arteriales con la consiguiente sintomatología isquémica. El fenotipo de los enfermos con afectación de grandes vasos es diferente: suelen ser individuos más jóvenes, con mayor tiempo de evolución de los síntomas hasta el diagnóstico de ACG, con menos sintomatología craneal y menor incidencia de pérdida visual.8

En la exploración física hay que tener en cuenta las características de los pulsos arteriales accesibles. El pulso radial puede estar disminuido, de forma asimétrica por lo general. El pulso temporal puede estar disminuido o ausente, o se podría palpar una arteria radial indurada y prominente. Se recomienda buscar soplos a nivel cervical (carótidas) y en área supraclavicular. También se aconseja realizar ante la sospecha de ACG un fondo de ojo aún en ausencia de síntomas.

Diagnóstico

Los hallazgos de laboratorio son útiles tanto para la PMR como para la ACG. Aunque no son específicos de estas entidades, la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) se encuentran por lo general elevados y son útiles tanto para el diagnóstico de sospecha como para el seguimiento de los enfermos.9 En el hemograma es frecuente encontrar anemia normocítica y trombocitosis reactiva. La fosfatasa alcalina está elevada en un 25-35% de los pacientes. La IL 6 se utiliza como marcador de actividad de la enfermedad.

Para el diagnóstico de certeza de ACG es fundamental demostrar por histología o en pruebas de imagen hallazgos típicos de la enfermedad. La muestra para anatomía patológica se suele obtener de una biopsia de la arteria temporal, unilateral y de al  menos 1 cm de longitud. Se debe realizar en las primeras 2-4 semanas de inicio del tratamiento con glucocorticoides ya que si se demora más tiempo la rentabilidad diagnóstica disminuye. En un metaanálisis de 3.092 estudios se demostró una sensibilidad media de la biopsia temporal del 77,3%.10 El hallazgo histológico clásico en la inflamación transmural con infiltrado de linfocitos, macrófagos y en un 75% de los casos células gigantes multinucleadas. La lesión se suele disponer “en anillo concéntrico” y es extremadamente rara la presencia de necrosis.

La ecografía-doppler de cabeza, cuello y extremidades superiores puede ser una alternativa diagnóstica igual de eficaz que la biopsia de la arteria temporal cuando se realiza por especialistas cualificados para ello, evitando en muchos casos la necesidad de biopsia. Hay que tener en cuenta que es una técnica operador-dependiente por lo que las conclusiones deben ser interpretadas de forma cautelosa. Se recomienda su realización de forma precoz, antes o poco tiempo después del inicio de tratamiento con glucocorticoides ya que disminuye rápidamente su sensibilidad. En la ACG, las arterias temporales presentan un circunferencia hipoecogénica alrededor del lumen, que representa el edema de pared, y se conoce como “signo del halo”.11 El signo del halo bilateral es altamente específico de ACG. El “signo de la compresión” consiste en la persistencia del halo a pesar de la compresión del lumen vascular por la sonda ecográfica y también posee una alta especificidad para ACG.12 También se pueden observar estenosis y oclusiones vasculares, aunque son mucho menos específicas.

En un metaanálisis del 2010 con 285 pacientes a los que se realizó una ecografía-doppler temporal y una biopsia comparó la sensibilidad del signo ecográfico del halo con el gold standard de la biopsia temporal, con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 91% de la primera de ellas.13

Cuando exista sospecha de afectación de grandes vasos (claudicación de brazos o piernas, medidas asimétricas de presión arterial, pulso radial anormal, soplos, etc) se deberá realizar alguna prueba de imagen de valoración del árbol vascular arterial, como un angio-TC o una angio-RMN, e incluso un PET-TC.14 El PET-TC permite valorar la actividad de la zona afectada, aunque no es capaz de distinguir entre actividad inflamatoria o infecciosa.

Criterios clasificatorios

Los criterios clasificatorios más ampliamente utilizados son los del American College of Rheumatology (ACR) de 1990, basados en datos clínicos, analíticos, histopatológicos y de imagen (Tabla 1). Los criterios actualizados del año 2022 (ACR/EULAR) buscan identificar síntomas sugestivos de afectación de grandes vasos, como la aorta o la arteria axilar.15

Tratamiento16

El pilar de tratamiento de la PMR y de la ACG son los glucocorticoides. Sin embargo, la dosis y la duración del tratamiento varían según la afectación clínica.

En el caso de la PMR, se recomienda el tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides con el objetivo principal de conseguir alivio sintomático. Se suele utilizar prednisona 15 mg/día vía oral. La duración del tratamiento es variable y por lo general se puede realizar una reducción progresiva de corticoides en 1 o 2 años.

En cuanto a la ACG, la dosis de glucocorticoide varía fundamentalmente en función de la existencia o no de afectación visual. En todos los casos se emplean dosis más altas de glucocorticoides en comparación con la PMR.17

En los pacientes sin signos de isquemia arterial y sin afectación visual, se suele emplear prednisona 40-60 mg/día vía oral, con el objetivo de conseguir alivio sintomático y prevenir la pérdida de visión. La mejoría clínica suele ser significativa a las 24-48 horas del inicio del tratamiento. Si no hay respuesta se recomienda reevaluar el diagnóstico de ACG antes de diagnosticar resistencia a glucocorticoides.18

Si existe afectación visual, temporal o permanente, o si hay datos de isquemia arterial (ej: ictus), se deben emplear dosis más altas de glucocorticoides y de forma precoz. Se recomienda utilizar bolos o megabolos de metilprednisolona 500-1.000 mg/día durante 3 días y posteriormente reducir a prednisona 40-60 mg/día o a dosis de 1 mg/kg/día.18

Para todos los casos en los que se prevé toxicidad de cualquier por el uso prolongado de glucocorticoides, incluyendo enfermos diabéticos, hipertensos, con osteoporosis, etc, se recomienda el uso concomitante de “agentes ahorradores de corticoides”. El más utilizado actualmente es el Tocilizumab.19 Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal anti receptor endógeno de IL-6, disminuyendo la producción de citoquinas. La dosis es de 162 mg/semana subcutáneos o 8 mg/Kg cada 4 semanas por vía intravenosa. No está claro la duración total del tratamiento con Tocilizumab, que es generalmente entre 12 y 18 meses. Las guías de la EULAR y de la ACR difieren en la indicación de Tocilizumab. Mientras que la ACR recomienda la terapia combinada en todos los casos de nuevo diagnóstico, la EULAR defiende su uso en aquellos casos con riesgo aumentado de toxicidad por glucocorticoides.20

La pauta descendente de glucocorticoides se puede iniciar a las 2-4 semanas. Se debe tener especial precaución al alcanzar los 10 mg/día de prednisona en aquellos pacientes en monoterapia de glucocorticoides, descendiendo la dosis de prednisona muy lentamente a partir de esta dosis. En los casos en los que la prednisona se combina con Tocilizumab, la reducción de dosis se puede realizar de forma acelerada, consiguiendo dosis de prednisona 5 mg/día a las 26 semanas de tratamiento versus a las 33 semanas en el caso del tratamiento en monoterapia.

Se recomienda seguimiento mensual los primeros 6 meses y posteriormente espaciarse cada 3 meses al menos durante un año. El objetivo del seguimiento es buscar signos de resistencia a glucocorticoides, posibles recaídas de la enfermedad y evaluar la toxicidad de la corticoterapia. Para ello se debe realizar una adecuada anamnesis y exploración física, que incluya toma de presión arterial, y una analítica con PCR y VSG.21

Hay que tener en cuenta que se debe realizar una correcta suplementación con calcio y vitamina D mientras dure el tratamiento con dosis elevadas de corticoides. También se debe realizar estudio vacunal y screening de tuberculosis latente al inicio del tratamiento.

Pronóstico

Se trata de una enfermedad de duración variable, cuyo promedio de duración es de 1-2 años. Sin embargo, hay casos de ACG que siguen un curso crónico y precisan tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides de forma prolongada e incluso indefinida. Por lo general, la supervivencia global no se ve afectada por la enfermedad, a excepción de complicaciones de la misma fundamentalmente relacionadas con la afectación de grandes vasos como la aorta.21

Bibliografía

  1. Pepper K. Giant cell arteritis. Postgrad Med. 2023; 135(sup1): 22-32.
  2. González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. Lancet. 2017; 390(10103): 1700-12.
  3. Salvarani C, Gabriel SE, O’Fallon WM, Hunder GG. The incidence of giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota: apparent fluctuations in a cyclic pattern. Ann Intern Med. 1995; 123(3): 192-4.
  4. Winkler A, True D. Giant Cell Arteritis: 2018 Review. Mo Med. 2018; 115(5):468-70.
  5. Khalique MI, Arjunan M, Wood S, Mackie SL. The spectrum of giant cell arteritis through a rheumatology lens. Eye (Lond). 2024.
  6. Salvarani C, Hunder GG. Musculoskeletal manifestations in a population-based cohort of patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1999; 42(6):1259-66.
  7. Vodopivec I, Rizzo JF 3rd. Ophthalmic manifestations of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford). 2018 Feb; 57(suppl_2):63-72.
  8. Muratore F, Kermani TA, Crowson CS, Green AB, Salvarani C, Matteson EL, Warrington KJ. Large-vessel giant cell arteritis: a cohort study. Rheumatology (Oxford). 2015; 54(3):463-70.
  9. Gonzalez-Gay MA, Lopez-Diaz MJ, Barros S, Garcia-Porrua C, Sanchez-Andrade A, Paz-Carreira J, et al. Giant cell arteritis: laboratory tests at the time of diagnosis in a series of 240 patients. Medicine (Baltimore). 2005; 84(5): 277-90.
  10. Rubenstein E, Maldini C, Gonzalez-Chiappe S, Chevret S, Mahr A. Sensitivity of temporal artery biopsy in the diagnosis of giant cell arteritis: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(5):1011-20.
  11. Schmidt WA. Ultrasound in vasculitis. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32(1 Suppl 80): S71-7.
  12. Pacheco M, da Costa RS, Soares C, Costa A, Azevedo E. Ultrasonography of the Superficial Temporal and Axillary Arteries in Giant Cell Arteritis diagnosis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024: 107845.
  13. Arida A, Kyprianou M, Kanakis M, Sfikakis PP. The diagnostic value of ultrasonography-derived edema of the temporal artery wall in giant cell arteritis: a second meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11:44.
  14. Hartlage GR, Palios J, Barron BJ, Stillman AE, Bossone E, Clements SD, Lerakis S. Multimodality imaging of aortitis. JACC Cardiovasc Imaging. 2014; 7(6): 605-19.
  15. Ponte C, Grayson PC, Robson JC, Suppiah R, Gribbons KB, Judge A, et al; DCVAS Study Group. 2022 American College of Rheumatology/EULAR Classification Criteria for Giant Cell Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2022; 74(12): 1881-9.
  16. Galli E, Muratore F, Warrington KJ. Current management of giant cell arteritis and its complications. Curr Opin Rheumatol. 2024 Jun 27.
  17. Kraemer M, Becker J, Bley TA, Steinbrecher A, Minnerup J, Hellmich B. Diagnostik und Therapie der Riesenzellarteriitis [Diagnostics and treatment of giant cell arteritis]. Nervenarzt. 2022; 93(8):819-27.
  18. Vaiopoulos A, Kanakis M, Vaiopoulos G, Samanidis G, Kaklamanis P. Giant Cell Arteritis: Focusing on Current Aspects From the Clinic to Diagnosis and Treatment. Angiology. 2023; 74(8):709-16.
  19. Cid MC, Ríos-Garcés R, Terrades-García N, Espígol-Frigolé G. Treatment of giant-cell arteritis: from broad spectrum immunosuppressive agents to targeted therapies. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(Suppl 3): 17-27.
  20. Maz M, Chung SA, Abril A, Langford CA, Gorelik M, Guyatt G, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis Rheumatol. 2021; 73(8): 1349-65.
  21. Kermani TA, Warrington KJ. Prognosis and monitoring of giant cell arteritis and associated complications. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14(5): 379-88.

ANEXOS

Tabla 1. Criterios ACR/EULAR 2022 para ACG.

Requisito obligatorio
Edad mayor o igual de 50 años al diganóstico
Criterios clínicos adicionales
Rigidez matutina en hombros y/o cuello +2
Pérdida visual repentina +3
Claudicación mandibular o lingual +2
Cefalea temporal de nueva aparición +2
Algia del cuero cabelludo +2
Exploración anormal de la arteria temporal +2
Criterios de laboratorio, de imagen y de histología
VSG ≥50 mm o  PCR ≥10 mg/L +3
Signo del halo en ecografía-doppler o biopsia de la arteria temporal positiva +5
Afectación axilar bilateral +2
Actividad en PET-TC de aorta +2