Diagnóstico y tratamiento del hallux rígidus

Diagnóstico y tratamiento del hallux rígidus

Autora principal: Marta Miñana Barrios

Vol. XV; nº 19; 1006

Hallux rigidus diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 23/08/2020

Fecha de aceptación: 25/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 1006 

AUTORES:

Marta Miñana Barrios (1), Berta Jiménez Salas (2), Néstor Gran Ubeira (3), Miguel Ruiz Frontera (4), Beatriz Redondo Trasobares (5), Jorge Calvo Tapies (6), María Rasal Balleste (7)

(1) Y (3) Facultativos Especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(2) Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

(4), (5) y (6) Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España.

(7) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital “Lozano Blesa” de Zaragoza, España.

RESUMEN:

El hallux rígidux es una patología degenerativa que afecta a la primera articulación metatarsofalángica del pie. Es la segunda causa de dolor en el pie después del hallux valgus y la primera causa de artrosis en el pie.  Se presenta clínicamente como dolor, rigidez, y alteraciones de la marcha que empeoran al caminar.

Inicialmente deben considerarse medidas conservadoras para su tratamiento. Incluyen:  tratamiento médico oral, modificación de las actividades y del calzado, plantillas y ortesis, terapia física o infiltraciones intraarticulares de corticoides o ácido hialurónico.  Los resultados del tratamiento conservador son buenos en la mayoría de los pacientes. No obstante, cuando falla, está indicado el tratamiento quirúrgico que consta de una gran variedad de técnicas quirúrgicas.  La elección de una técnica u otra dependerá del grado de hallux rígidus, del tipo de paciente y de sus expectativas así como de la experiencia del cirujano. Es necesario conocer las indicaciones quirúrgicas para cada técnica para poder ofrecer el mejor tratamiento a cada paciente.

PALABRAS CLAVE: hallux rígidus, tratamiento conservador, plantillas, primera articulación metatarsofalángica.

ABSTRACT

Hallux rigidus is a degenerative disease of the firs metatarsophalangeal joint. It is the most common arthritic condition in the foot and the second cause of pain in the foot after hallux valgus. Typically presented with a history of pain, stiffness and altered gait patterns that worsoned by walking.

Treatment of hallux rigidus should begin with conservative measures such as medical therapy, modification ot the activities, orhothics and footwear modifications, physical therapy or intra-articular injections. Conservative measures can be successful for many patients, but, when they fail, and symptoms persist, a wide variety of surgical treatment is available. The choice of joint preservation procedures or joint sacrificing surgical techniques,  depends on the grade of hallux rigidus, type of patient, patient expectations and surgeon experience.  It is necessary to know indications and surgical techniques to choose the best treatment for each patient.

KEYWORDS: hallux rigidus, conservative treatment, orthosis, first metatarsophalangeal joint.

Introducción.

El término hallux rígidus se refiere a la patología degenerativa y progresiva de la articulación metatarsofalángica del primer dedo. Fue descrita inicialmente en el año 1887 por Davies Colley quien inicialmente la denominó “hallus flexus” por la posición en flexión plantar de la falange proximal (1). Poco después ese mismo año, Cotterill introdujo el término de “hallus rígidus” por la rigidez que presenta en la articulación (2).

 Actualmente se denomina “hallux limitus” a la disminución de la movilidad, en particular de la dorsiflexión secundaria a la contractura de tejidos blandos (acortamiento gemelo) o a un 1er metatarsiano largo o elevado con o sin presencia de cambios degenerativos incipientes y el término hallux rígidus hace referencia a la patología artrósica evolucionada con pérdida completa de la movilidad. Hay que tener en cuenta que un hallux límitus puede evolucionar a uno rígidux. (3)

El término “hallux límitus funcional” se define por presentar valores normales de flexión dorsal en la exploración clínica en descarga y una disminución de la flexión dorsal del hallux en la fase de despegue de la marcha.

Es la segunda causa más frecuente de dolor a nivel del 1er dedo según Coghlin y Shuurnas, después del hallux valgus (4). Es la forma más frecuente de artrosis en el pie y afecta a 1 de cada 45 personas mayores de 40 años (5). La aparición bilateral está relacionada con una historia familiar y con el sexo femenino (4).

Fisiopatología

La causa por la que se produce el hallux rígidus no está clara. Aunque hay artrosis secundarias a traumatismos o causas iatrogénicas tras cirugía del antepie, la causa más frecuente es idiopática. Se ha descrito que hasta dos tercios de los pacientes con este diagnóstico, tienen historia familiar y hasta el 79% presentan artrosis bilateral. (4). Factores metabólicos como la artritis reumatoide, gota u otras artropatías inflamatorias así como factores biomecánicos como pie griego con primer dedo largo o metatarso elevado, aducto o largo pueden estar relacionados con la aparición de hallux rígidus (6).

La degeneración del cartílago comienza en la zona más dorsal del metatarsiano y se va generalizando conforme evoluciona en el tiempo. La articulación MTF juega un papel importante en la fase de despegue de la marcha. Durante la fase de despegue de la marcha, es necesaria una flexión dorsal de 65-75º de la articulación metatarsofalángica del hallux. En el hallux rígidus, el centro de rotación deja progresivamente de estar a nivel de la cabeza del metatarsiano para localizarse excéntricamente, pinzando la articulación en su zona dorsal, lo que provoca que la flexión dorsal esté limitada y aparezcan las características exóstosis dorsales además de retracciones de partes blandas. El antepié tiende a colocarse en supinación y esto puede generar una metatarsalgia secundaria (7,8).
Debido a este desequilibrio tanto articular como de partes blandas existe un deterioro progresivo del cartílago articular que evoluciona hacia una degeneración de la articulación.

Clínica:

Se caracteriza por una clínica de dolor y limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del hallux, inicialmente más acusada la dorsiflexión.

El dolor empeora con la marcha y, con el tiempo, se produce una destrucción progresiva del cartílago articular que se inicia en la parte más dorsal de la cabeza metatarsal. Asocia un impigement del osteofito que se forma en el dorso del metatarsiano, con la base de la falange proximal (9).

El paciente se presenta con dolor en la articulación metatarsofalángica y alteraciones de la marcha. El osteofito dorsal provoca dolor y en ocasiones, limitación para llevar determinado calzado. Los osteofitos pueden comprimir la rama nerviosa dorsomedial y producir parestesias en el borde medial del 1er dedo (10).

Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico se basa en la clínica que presenta el paciente y los hallazgos radiológicos. Se precisan radiografías en carga , anteroposterior, lateral y oblicua del pie afecto, donde se valorará el grado de pinzamiento articular, la aparición de osteofitos dorsales y otros cambios degenerativos como esclerosis o quistes subcondrales.
La clasificación más extendida es la propuesta Coughlin and Shurnas (11), basada en una combinación de hallazgos radiológicos objetivos y hallazgos clínicos.

Estadio I:

• 30-40º de dorsiflexión y/o pérdida de 30-40º comparado con el lado sano.
• Leve dolor y rigidez. Dolor en rango máximo de movilidad.
• Mínimo pinzamiento articular. Mínima esclerosis periarticular. Mínimo aplanamiento cabeza metatarsiana.

Estadio II.

• 10-30º de dorsiflexión y/o pérdida de 50-75º comparado con el lado sano
• Moderado a severo dolor subjetivo y rigidez constante. Dolor antes de la máxima dorsiflexión o flexión plantar.
• Osteofito dorsal, lateral o medial. Aplanamiento de la superficie metatarsiana. < 25% de la articulación dorsal afecta

Estadio III

• Dorsiflexión de 10º o menos y/o pérdida de 75-100% respecto lado sano.
• Dolor casi constante y rigidez evidente. Dolor en todo el rango de movimiento, menos rango medio.
• Pinzamiento articular superior a un cuarto de la articulación

Estado IV

• Misma movilidad que grado III
• Misma sintomatología que grado III. Dolor en rango medio de movilidad
• Destrucción grave de las superficies articulares. Osteofitosis grave

Tratamiento conservador

Existen múltiples tratamientos no quirúrgicos que varían desde modificaciones en el calzado y en la actividad, ortesis que limitan la movilidad, tratamiento médico, plantillas e infiltraciones tanto de corticoide como de ácido hialurónico y fisioterapia.  Se debe intentar tratamiento conservador antes de plantear tratamientos quirúrgicos más agresivos.

Grady et al, en un estudio retrospectivo de 772 pacientes en un periodo de 7 años, demostró una mejoría de la clínica definida como mejora del dolor y recuperación de actividad previa en el 55% de los pacientes que fueron sometidos a tratamiento conservador. El 84% fue tratado con ortesis, 6% con modificaciones del calzado y un 10% con  infiltraciones intraarticulares de corticosteroides (12).

El tratamiento médico consiste en tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroideos con el objetivo de disminuir el dolor y la inflamación. La fisioterapia comprende la movilización de la articulación, la movilización de los sesamoideos, ejercicios de fortalecimiento del tendón flexor, ultrasonidos y otras técnicas de estimulación.

Se recomienda evitar actividades que supongan una dorsiflexión acusada de la primera articulación metatarsofalángica como por ejemplo, correr. El calzado debe ser ancho y alto para evitar el roce y la compresión del osteofito dorsal. La suela en balancín puede ser útil en estos pacientes para evitar la movilidad de la articulación afecta en la fase de despegue de la marcha.

Las plantillas y ortesis con extensión rígida a primer dedo (extensión rígida de Morton) tienen como objetivo disminuir la movilidad de la articulación metatarsofalángica además de favorecer una distribución adecuada de las presiones plantares (13).

Por otro lado, otras ortesis como el “Kinetic wedge”, descrita por Dananberg (14) se utilizan para aumentar los grados de flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica en casos de hallux límitus funcional. Consiste en una cuña pronadora de antepié asociada a amortiguación bajo la cabeza del 1er metatarsiano. Rambarran et al en el año 2003 demostraron que el uso de Kinetic wedge disminuía de manera significativa la presión bajo la articulación MTF del 1er dedo durante la marcha, de manera que mejoraba su función (15).

 Complementario a estas medidas, debemos considerar la opción de infiltraciones intraarticulares con corticoides y ácido hialurónico.

El ácido hialurónico tiene como objetivo teórico restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial. Es por ello, que se ha postulado como una opción de tratamiento en casos de artrosis de la primera articulación metatarsofalángica. Los resultados, sin embargo, no están claros.

Algunos estudios demuestran una mejoría clínica del dolor (16). Sin embargo, otro estudio controlado ramdomizado de 151 pacientes con artrosis MTF del primer dedo en el que se comparaban los resultados tras la inyección intraarticular de ácido hialurónico con la inyección intraarticular de líquido salino, no pudo demostrar una diferencia significativa en la mejora del dolor por parte del ácido hialurónico (17).

Solan et al publicó en el año 2001 un estudio en el que se realizó movilización de la articulación bajo anestesia asociado a la infiltración intraarticular de una mezcla de anestésico local y corticoide a 31 pacientes (37 articulaciones metatarsofalángicas) con distintos grados de artrosis y con un seguimiento de 1 año. Los pacientes con un grado I de artrosis según la clasificación radiológica de Karasick and Wapner se beneficiaron de una mejora sintomática del dolor de una duración media de 6 meses, precisando tratamiento quirúrgico un tercio de ellos. Los pacientes con grado III tuvieron muy poca mejora sintomática y requirieron tratamiento quirúrgico el 100% de los mismos (18).

Tratamiento quirúrgico

Cuando ha fracasado el tratamiento conservador o el estadio es muy avanzado se puede optar por tratamientos más agresivos. En función de lo avanzado de la artrosis se pueden realizar intervenciones que conserven la articulación como la queilectomía o diversas osteostomías tanto en falange o metatarsiano o cirugías como la artrodesis para estadíos más avanzados.

Queilectomía:

Está indicada en estadios iniciales, I y II. Consiste en un remodelado de los osteofitos dorsales del primer metatarsiano asociado a una osteotomía dorsal oblicua de un 25% de la cabeza metatarsiana y una pequeña cuña de la primera falange. Esta cirugía con preservación de la articulación pretende mejorar la movilidad y conseguir una dorsi-flexión de 60-70º (19).

Osteotomías de la falange:

Indicadas para estadios II. Al igual que la queilectomía, preserva la articulación. Producen un acortamiento de la falange y/o un desplazamiento dorsal de la misma, mejorando las condiciones que generan el hallux rígidus.

Hay de dos tipos: diafisaria de acortamiento y osteotomía en cuña de base dorsal de Moberg (20). La primera, indicada cuando existe una falange proximal larga asociado generalmente a un pie egipcio. La segunda, cuando el hallux rígidux se asocia a un hallux flexus.

Osteotomías metatarsales:

Indicadas en estadios II, tienen como objetivo descomprimir la articulación y descender la cabeza del metatarsiano para evitar una metatarsalgia de transferencia. Se han descrito varios tipos de osteotomías: en chevron modificada (21), la de Watermann (22) y la de Weil-Barouk (23) así como otras muchas variaciones de las mismas.

La de Chevron modificada consiste en realizar una osteotomía en “V” y además, una segunda osteotomía paralela al trazo dorsal, retirando el fragmento óseo y consiguiendo un acortamiento y un descenso de la cabeza (21).

En la osteotomía de Watermann se realiza una osteotomía en cuña de base dorsal a nivel del cuello, con inclinación muy vertical. Indicada en casos más graves (22).

La osteotomía de Weil-Barouk, de trayecto oblícuo de dorsal a plantar y de distal a proximal permite deslizar el fragmento distal y acortar y descender la cabeza (23).

Artrodesis:

Considerada el gold standard en pacientes con hallux rigidus estadio III o IV (19). También indicada en aquellos pacientes que asocian hallux valgus, hallux varus, artritis reumatoide u otros procesos neuromusculares. La posición en la que debe fijarse la articulación es muy importante para obtener buenos resultados, conseguir una marcha normal y evitar la metatarsalgia de transferencia(19). Se considera habitualmente, una flexión dorsal de 20º con respecto al primer metatarsiano o 10-15º con respecto al suelo, rotación neutra y una desviación en valgo entre 5-10º (24). Intraoperatoriamente se simula la carga del pie sobre una plataforma plana con el primer dedo a 5mm de la plataforma (distancia al suelo).

Hay múltiples técnicas de artrodesis, desde osteotomías planas sobre ambas superficies a fresas cónicas, y diferentes técnicas de fijación (agujas Kirschner, tornillos, placas y combinaciones entre ellas).

Una contraindicación para la realización de artrodesis es la coexistencia de rigidez a nivel de la articulación interfalángica.

Se han descrito muy buenos resultados en la literatura, consiguiendo fusión de la articulación con el sistema tornillo y placa de entre 77 y 100% (25,26). Mejora la propulsión, el reparto de carga en el pie, mejora el dolor y conlleva un rápido retorno a la actividad normal.

Artroplastia de resección tipo Keller:

Muy utilizada antaño, ahora se reserva para casos con estadios avanzados (III y IV) en pacientes de edad avanzada, sedentarios y con poca demanda funcional, donde los resultados son buenos. Consiste en resecar los 2 tercios proximales de la base de la primera falange por lo que está indicada sobre todo en aquellos pacientes con pie egipcio y falange proximal larga.

Anteriormente utilizada como técnica de referencia, se describieron múltiples complicaciones: inestabilidad del primer dedo y aparición de hallux varus, recidiva de la rigidez, metatarsalgia de transferencia, pérdida de propulsión…

Prótesis metatarsofalángica:

Ya sea hemiartroplastia o artroplastia total, son indicadas en pacientes mayores, con poca demanda funcional y estadios avanzados (III y IV) como alternativa a la artrodesis (reservada para pacientes más jóvenes y con mejor calidad ósea) o a la artroplastia de resección.

Conclusiones:

El hallux rígidus es una patología frecuente de consulta por dolor en el pie. En muchos de los pacientes, el tratamiento conservador con modificaciones de la actividad y del calzado asociado a terapia física, plantillas e infiltraciones intraarticulares, es suficiente para mejorar los síntomas de dolor al caminar y mejorar el arco de dorsiflexión de la articulación. Cuando el tratamiento no quirúrgico falla, y en dependencia del tipo de paciente y del grado de artrosis se pueden llevar a cabo diferentes técnicas quirúrgicas. Para grado II, está indicada la queilectomía y las osteotomías metatarsales que consiguen descomprimir la articulación y descender la cabeza metatarsal para evitar la metatarsalgia de transferencia. En grados más avanzados, III y IV, el gold estándar es la artrodesis metatarsofalángica. En pacientes mayores,  con baja demanda funcional tienen su indicación las artroplastias metatarsofalángicas o la artroplastia resección de Keller.

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