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Diálisis peritoneal continua ambulatoria. Cuidados del catéter y cómo actuar ante complicaciones

Diálisis peritoneal continua ambulatoria. Cuidados del catéter y cómo actuar ante complicaciones

Resumen: La diálisis peritoneal continua ambulatoria es la modalidad de diálisis peritoneal más utilizada. Realizándose en el domicilio, el paciente logra algo de normalidad en su vida diaria. Enfermería tiene un papel fundamental, ya que es el profesional de Enfermería el encargado de llevar esta técnica a cabo hasta que se completa la educación del paciente. El conocimiento de las principales complicaciones es esencial para ser reconocidas precozmente y evitar complicaciones mayores a lo largo del tiempo.

Autores:

Rafaela Sillero Ruz, Graduada en Enfermería

María Dolores Sillero Ruz, Diplomada en Enfermería

Ana María Vargas Olegario, Diplomada en Enfermería

Palabras clave: diálisis peritoneal continua ambulatoria, catéter, complicaciones.

Introducción

La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) constituye la modalidad de DP más utilizada. En ella el tratamiento dialítico se realiza de forma manual, es continua porque la cavidad abdominal permanece llena de líquido en todo momento, y ambulatoria porque se desarrolla en el domicilio del paciente, lográndose algo de normalidad en la vida diaria del paciente.

Se introducen aproximadamente dos litros de líquido de diálisis en el abdomen mediante el catéter de diálisis peritoneal. Este proceso se llama infusión. El proceso de depuración utiliza la membrana del abdomen como filtro natural. Los productos de desecho y el exceso de líquido se extraen desde el abdomen al líquido de diálisis a través de la membrana peritoneal.

Este proceso se llama tiempo de permanencia. Después de 4 a 12 horas, este líquido se elimina del abdomen en un proceso que se denomina drenaje, que dura entre 20 y 30 minutos. A continuación, se introduce más líquido estéril en el abdomen y todo el proceso comienza de nuevo. Este proceso de drenaje del líquido anterior y de administración del nuevo se llama intercambio y se produce básicamente por gravedad. Salvo durante el tiempo que duran estos intercambios (como promedio, entre 30 y 40 minutos, de tres a cinco veces por día), el paciente puede disponer del resto del tiempo.

Material usado en diálisis peritoneal continua ambulatoria.

  1. Catéter localizado en la cavidad peritoneal con alargador.
  2. Solución dializante precalentada incluye: Bolsa con el líquido dializador y bolsa de drenado con líneas incluidas.
  3. Toallitas de alcohol.
  4. Bascula
  5. Solución antiséptica
  6. Minicap (tapón)
  7. Dos pinzas.
  8. Palo de gotero

Procedimiento.

Medidas generales:

  • Cerrar ventanas y puertas al realizar el procedimiento.
  • Colocar al paciente en la posición adecuada.
  • Lavarse las manos, sin anillos y uñas cortas.
  • Explicar cada acción al paciente para disminuir ansiedad.
  1. Se limpia el área de trabajo con toallitas de alcohol y se colocan los materiales a utilizar.
  2. Retirar la envoltura plástica de las bolsas gemelas y revisar el protector del puerto de salida (con anillo) y la integridad de las bosas. A continuación, desenrollar las líneas.
  3. Revisar las bolsas: concentración del líquido dializador, fecha de caducidad, volumen de la bolsa.
  4. Exponer la línea de transferencia asegurándose de que esté cerrada.
  5. Lavar y secar perfectamente las manos.
  6. Retire el protector del puerto de salida (tapón anillado) del sistema de tubos manteniendo su esterilidad.
  7. Desconecte el tapón minicap de la línea de transferencia manteniendo su esterilidad.
  8. Conecte la línea de transferencia al sistema de tubos de las bosas de diálisis.
  9. Cuelgue la bolsa con liquido dializador en el palo de gotero y baje la bolsa de drenado.
  10. Abra la llave de la línea de transferencia y espere hasta que se complete el drenado del líquido que se encuentra en el peritoneo a la bolsa de drenaje. Una vez completado, cierre la llave.
  11. Aplique una pinza en la línea de drenaje.
  12. Rompa el sello del tubo, retire la pinza de la línea de drenaje por 15 segundos permitiendo el purgado y llegando el líquido nuevo hasta la bolsa de drenaje.
  13. Aplique una pinza en la línea de drenaje.
  14. Abra la llave de la línea de transferencia e infunda el líquido dializador a la cavidad peritoneal, cerrando la llave una vez terminado el proceso.
  15. Aplique otra pinza en la línea de llenado.
  16. Abra y revise el tapón minicap.
  17. Desconecte el sistema de tubos del sistema de transferencia, manteniendo el sistema de transferencia en la mano.
  18. Conecte el tapón minicap al sistema de transferencia.
  19. Revise que el líquido drenado en la bolsa de drenado es claro y no presenta anormalidades.

Adición de antibióticos al líquido dializador.

Los pacientes tratados con Diálisis Peritoneal (DP) están expuestos a una posible infección de la cavidad peritoneal debido a  la comunicación no natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y también debido a la introducción de la solución dializante. La morbilidad de la peritonitis puede ser grave y, de hecho, estos pacientes están expuestos a un mayor riesgo de muerte.

El tratamiento empírico se basa en el empleo de antibióticos de amplio espectro abarcando tanto bacterias Gram positivas como Gram negativas, siendo la vancomicina uno de los antibióticos de elección por vía intraperitoneal. Una vez conocido el agente causal se elegirá, mediante el antibiograma, el antibiótico más apropiado y de mayor sensibilidad.

La adición de antibióticos se realizara como se indica a continuación:

  • Equipo necesario: superficie de trabajo, toallitas de alcohol, jeringuilla, aguja de calibre 21G, 10ml de agua para inyección, antibiótico, bolsa de DPCA y contenedor de punzantes.
  • Se realizara un lavado de manos minucioso, reduciendo así el riesgo de infección.
  • Se limpiará la superficie de trabajo con toallitas de alcohol y se preparará el material.
  • Conectar la aguja de calibre 21G a la jeringuilla, cargando 10 ml de agua para inyección.
  • A continuación, se diluirá el antibiótico prescrito con el agua para inyección.
  • Añadir el antibiótico perfectamente diluido a la bolsa de DPCA, agitar suavemente y usar como ya se explicó anteriormente.

Cuidados del catéter.

  • Cuidados post implantación del catéter.
    • Se requerirá reposo absoluto durante 48 horas. No se debe retirar el apósito a menos que presente signos de infección, sangrado o fuga de líquido, llevándolo a cabo siempre en condiciones de asepsia. Se observara la movilidad intestinal post quirúrgica y la tolerancia de la dieta.
  • Cuidados post implantación tras el alta hospitalaria.
    • Se requerirá una inmovilidad relativa. Evitaremos prendas o cinturones ajustados.
    • Se recomendara al paciente que no se bañe o duche hasta que se complete el proceso de cicatrización transcurriendo al menos 4-6 semanas. El paciente deberá realizar un lavado por zonas evitando la zona operatoria. El paciente debe mantener un buen ritmo intestinal, aconsejándose el uso de laxantes si no se produce de forma natural.
    • Respecto a la cura, se realizara por separado, primero se curara el orificio de salida del catéter y a continuación la herida quirúrgica, evitándose así la contaminación cruzada.
    • Se usara suero salino fisiológico extremándose las medidas de asepsia. Se debe secar la zona evitando los medios húmedos.
    • Los puntos no se retiraran hasta pasados unos 10 días.
    • Evitaremos tirones y retorcimiento del catéter que ocasionan traumatismo en el túnel con la posible infección del mismo.
    • Si no es necesario su uso para diálisis las curas se pueden espaciar cada 10 o´ 12 días sellando la luz del catéter con heparina 1%. Si es necesario dializar al paciente, es importante probar tolerancia de volumen y no comenzar con volúmenes grandes las primeras semanas. Si aparece signo de infección tomar muestra para cultivo.
  • Cuidados del orificio de salida cicatrizado
    • El orificio de salida se considera cicatrizado cuando han trascurrido de 6-8 semanas de su implantación y totalmente cicatrizado pasado de 6 meses a un año. Durante esta fase nos centraremos en la prevención de infecciones.
    • Es de vital importancia la educación al paciente por parte de Enfermería, enseñándole a reconocer tempranamente los síntomas y signos de infección.
    • Enseñaremos al paciente a realizar la limpieza del orificio de salida, usando suero salino fisiológico mediante toques, realizándose círculos concéntricos hacia afuera, secándose posteriormente la zona. Se aplicara un apósito inmovilizando el catéter finalmente. El baño por inmersión está totalmente desaconsejado.

Complicaciones asociadas a diálisis peritoneal.

Las complicaciones más frecuentes se pueden dividir en cuatro grupos:

1) Complicaciones infecciosas

  • Peritonitis: Es la complicación más frecuente de la DPCA y difiere mucho de la peritonitis quirúrgica. La incidencia de esta complicación varía desde un episodio anual hasta un episodio cada 16-24 meses. Suele deberse a bacterias de la flora de la piel del propio paciente, como el Staphilococo epidermidis, leve y de pronóstico favorable, o el Staphilococo aereus, más grave y prolongada. Una minoría de peritonitis se producen por bacterias gramnegativas, gran parte de ellas de origen intestinal.

La determinación de peritonitis requiere que se cumplan los siguientes criterios:

  • Dolor abdominal e hipersensibilidad de rebote, debido a la inflamación peritoneal.
  • Efluente de diálisis turbulento, con un alto recuento celular en el líquido ascítico.
  • Aislamiento de microorganismos tras el cultivo de la solución de diálisis drenada.

Una vez realizada la diagnosis de peritonitis se requiere la realización de intercambios rápidos, que eliminen endotoxinas y produzca un alivio del dolor con prontitud.

Se realizara una administración de antibióticos por vía intraperitoneal,  permaneciendo 6 horas.

Esta indicado el cambio del tubo de transferencia en las primeras 24 horas tras iniciarse el tratamiento.

  • Infección del tubo subcutáneo y del orificio de salida.

Se asocian a la aparición de peritonitis y al cambio de catéter.

Se produce con una mayor frecuencia la infección del orificio de salida. La infección del orificio de salida cursa con enrojecimiento del pericatéter y exudado en el seno con o sin cultivo positivo.

La infección del túnel subcutáneo, puede ocurrir sin que exista infección del orificio de salida del catéter. Se caracteriza por eritema, edema, inflamación del trayecto del túnel con o sin secreción purulenta, y sea o no positivo el cultivo.

Los gérmenes más frecuentes son los Staphylococcus aureus y epidermidis, dándose casos también de infección por pseudomonas. Las infecciones por Staphylococcus aureus, pseudomonas y serratias son de difícil tratamiento.

2) Complicaciones mecánicas.

  • Obstrucción del catéter por coágulos de fibrina.

Puede producirse por la ausencia de lavados tras la colocación, concentrándose la fibrina en la luz del catéter. Se tratara ejerciendo presión manual con una jeringa de 120 ml y/o utilización de uroquinasa.

  • Obstrucción del catéter por el epiplón.

Cursa con un taponamiento del catéter, que dará lugar a intercambios lentos. Su tratamiento consiste en la liberación del catéter mediante una laparotomía.

  • Biofilm del catéter.

El biofilm es una película orgánica formada por mucopolisacáridos, que se adhiere al catéter y actúa como reservorio para bacterias y puede producir peritonitis recurrentes.

  • Migración del catéter.

Se suele producir por una mala implantación del catéter o por la propia motilidad intestinal. Su tratamiento suele ser invasivo, realizándose una recolocación del catéter o cambio del mismo.

  • Fuga de líquidos.

Las fugas se suelen producir por dos motivos:

  • Como consecuencia de la perfusión de volúmenes demasiados elevados al comienzo de la diálisis, cuando las estructuras aun no han cicatrizado. Se deben realizar lavado de la zona con solución estéril y cambios de apósito previo secado de la zona.
  • Como consecuencia de un aumento de la presión intraabdominal (estreñimiento, tos intensa…)

Se relaciona con la debilidad de la pared abdominal, que hace que la presión intraabdominal la convierta en una hernia visible y sintomática. Se debe parar la diálisis peritoneal hasta que se solucione quirúrgicamente la hernia. Es recomendable el uso de fajas abdominales suaves, para la prevención de hernias.

3) Complicaciones metabólicas.

Se producen principalmente por el difícil balance electrolítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis peritoneal. Las principales complicaciones son:

  • Hiponatremia
  • Hipernatremia
  • Hipopotasemia
  • Hiperpotasemia
  • Hiperglucemia
  • Alcalosis

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