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Dilemas éticos en la Donación en Asistolia

Dilemas éticos en la Donación en Asistolia

Autora principal: Andrea Carreira Serrano

Vol. XV; nº 17; 912

Ethical dilemmas in Donation in Asystole

Fecha de recepción: 31/07/2020

Fecha de aceptación: 18/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 912

Autores:

Andrea Carreira Serrano (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Pilar Ainara Cea Vaquero (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Rocío Ezpeleta Badenas (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Carlos Lastanao Cortés (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Itziar Ibáñez Grima (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

María Victoria Martín Arévalo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

RESUMEN

Un trasplante consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro que funcione adecuadamente. Constituye una técnica médica muy desarrollada hoy en día logrando unos resultados magníficos para los receptores. Obligatoriamente se necesita la existencia de donantes, ya que sin su solidaridad no habría trasplantes.

A causa del descenso en el número de donaciones por muerte encefálica y el progresivo aumento de los receptores, se reconsidera como potencial donante aquel procedente de una parada cardiocirculatoria, es decir, donante en asistolia.

Este trabajo expone los dilemas éticos que aparecen al considerar a un paciente como posible donante de órganos frente a la limitación de esfuerzo terapéutico (LET) así como la retirada de las técnicas de soporte vital (RTSV). Nuestros objetivos serán describir las características de la donación de órganos en asistolia controlada tipo III de Maastricht y determinar los problemas éticos que puedan surgir a lo largo del proceso.

Palabras clave: trasplante, donación, asistolia, órganos, ética.

ABSTRACT

A transplant involver replacing a diseased organ or tissue with one that works properly.It is is a highly developed medical technique today achieving great results for recipients. Obligatory the existence of donors is necessary, since without their solidarity there would be no transplants.

Due to the decrease in the number of brain death donations and the progressive increase in the recipients, a potential donor from a cardiocirculatory arrest, that is, an asystole donor, is reconsidered as a potential donor.

This work exposes the ethical dilemmas that appear when considering a patient as a possible organ donor against the limitation of therapeutic effort as well as the withdrawal of life support techniques. Our objectives will be to describe the characteristics of Maastricht type III controlled asystole organ donation and to determine the ethical problems that may arise throughout the process.

Keywords: transplant, donation, asystole, organs, ethics.

  • INTRODUCCION

Uno de los mayores éxitos en la historia de la Medicina es el desarrollo de los trasplantes, que conlleva la sustitución de un órgano o tejido enfermo por uno que funcione de manera adecuada.

Este procedimiento, en las últimas décadas, ha pasado de realizarse de manera esporádica a convertirse en una intervención eficaz en pacientes con enfermedades terminales. A su vez, los resultados son más favorables debido a la introducción de inmunosupresores, avances en cuidados intensivos  y en técnicas quirúrgicas,  así como el uso de soluciones de preservación de órganos más eficientes.1, 2

En 1989 se creó en España la ONT (Organización Nacional de Trasplante), desde ese momento se ha producido un aumento muy considerable del número de donantes situándose entre 32-35 donantes por millón de población. Este dato sitúa a España como líder mundial de trasplante.

Los primeros trasplantes se realizaron a partir de donantes que en los que la función cardiorespiratoria había cesado, pero la definición de los criterios de muerte encefálica supusieron un gran avance ya que el corazón latiente ofrecía mejor calidad de los órganos. Sin embargo, se ha producido un estancamiento en el número de donaciones así como un progresivo aumento de las listas de espera, lo que ha llevado a buscar diferentes alternativas con el objetivo de ampliar el número potencial de donantes, reconsiderándose nuevamente aquellos procedentes de la parada de las funciones cardiocirculatorias (donantes en asistolia).2,3

  • Donación en Asistolia.

La donación en asistolia se lleva a cabo a partir de personas que han sufrido una parada cardiocirculatoria, es decir,  su fallecimiento ha sido diagnosticado por criterios circulatorios y respiratorios.

Para unificar los criterios de donación y dividir en categorías los tipos de donantes, se creó la Clasificación de Maastricht. En esta clasificación, se dividen los donantes en dos grandes grupos:

            -“Donantes incontrolados”, son aquellos cuya parada cardiorespiratoria se produce de forma imprevista y no controlada, son sometidos habitualmente a maniobras de resucitación infructuosas (Tipo I y II).

            -“Donantes controlados”, la parada cardiorepiratoria se produce de forma controlada y con vigilancia médica, diferenciándose aquellos en se limita el tratamiento de soporte vital (Tipo III) y los producidos en situación previa de muerte encefálica (Tipo IV).

Los 4 tipos de donantes se describen de la siguiente forma:

  • Tipo I: Fallecido antes de llegar al hospital con tiempo de asistolia conocido.
  • Tipo II: Fallecido en el hospital tras maniobras de resucitación infructuosas.
  • Tipo III: Fallecido tras retirar la ventilación mecánica en situaciones de daño neurológico irreversible.
  • Tipo IV: Fallecido en muerte cerebral en el que la asistolia se produce antes de proceder a la extracción.

Con la publicación del Real Decreto 1723/2012 se estableció el marco legal para el desarrollo de la Donación en Asistolia en nuestro país.

  • METODO

Este trabajo expone los dilemas éticos que aparecen al considerar a un paciente como posible donante de órganos frente a la limitación de esfuerzo terapéutico (LET) así como la retirada de las técnicas de soporte vital (RTSV). Nuestros objetivos serán describir las características de la donación de órganos en asistolia controlada tipo III de Maastricht y determinar los problemas éticos que puedan surgir a lo largo del proceso.

En los donantes tipo III de Maastricht se asocia la donación con criterios de muerte circulatoria con la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) o la Retirada de las Técnicas de Soporte Vital (RTSV). Para disminuir, en la medida de lo posible, el tiempo de isquemia de los órganos, estos procedimientos deben realizarse bajo vigilancia médica. Una vez tomada la decisión de realizar Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) por parte del equipo médico y la familia, se debe pedir consentimiento para la donación de órganos y tejidos en caso de que fueran validos. En este sentido, los candidatos a ser donantes controlados, serían aquellos pacientes en los que se decide la Retirada de Técnicas de Soporte Vital. Estas decisiones se toman en pacientes cuyo diagnostico conlleva lesiones neurológicas irreversibles, enfermedades neuromusculares avanzadas, enfermedades respiratorias,… Para evitar el sufrimiento del paciente, se deba administrar la sedación y analgesia necesarias.4, 5

Para preservar los órganos, según los protocolos, podrían realizarse técnicas previas al fallecimiento tales como administrar Heparina sódica según peso del paciente, vasodilatadores o colocar una ECMO.

Con el paciente monitorizado, se retiraran las técnicas de soporte vital hasta que se produce la asistolia del paciente. Transcurridos 5 minutos sin actividad cardiaca, se certifica la muerte del paciente y se puede comenzar la extracción en asistolia. En caso de que tras 2 horas sin soporte vital, no se produjera la asistolia, el paciente debería volver a la UCI y se cancelaria la donación.6, 7

  • Dilemas éticos en la Donación en Asistolia.

Para asegurar una garantía total en el proceso de donación y trasplante, los sanitarios que participan en el proceso deben de seguir unos principios éticos así como cumplir la legislación.

  • Limitación del Esfuerzo Terapéutico.

Podemos definir la Limitación de esfuerzo terapéutico (LET) como el acto  medico la no iniciación o retirada de las medidas terapéuticas que son ineficaces para la mejoría del paciente tanto en síntomas como en pronostico. 8,9

La decisión de aplicar LET a un paciente, es una de las decisiones que puede suponer mayor dilema ético. Decidir en qué momento una técnica deja de tener utilidad para la mejoría del paciente puede provocar dilemas tanto en los sanitarios como en la familia del paciente, ya que el LET, nos lleva al final de la vida del paciente.

Una vez, toma da esta decisión, hay que tener en cuenta si el paciente podría ser donante de órganos. En este momento encontramos el dilema ético entre la necesidad de ser prudentes con la LET, con la mínima esperanza de que pueda producirse una mejoría frente a la necesidad de que la extracción de órganos se realice lo más pronto posible para evitar el deterioro de los órganos.8

Por lo tanto, el beneficio que puede suponer la donación no debe condicionar la LET para el posible donante.

  • Autonomía del paciente.

En estas situaciones, el paciente no es autónomo para tomar decisiones en el proceso, ya que generalmente son situaciones de gravedad en las que por la enfermedad, la medicación o las técnicas de soporte vital (como por ejemplo, la intubación), el paciente  no puede tomar decisiones.

Por lo tanto, deberán respetarse las decisiones que el paciente hubiera podido manifestar previamente en plenas facultades tanto en el tema de la donación como en la aplicación de tratamientos.

El programa de donación en asistolia controlada tipo III establece en sus protocolos que cualquier paciente en LET con criterios de donante debería tener la posibilidad de donar sus órganos, de esta forma estaríamos respetando su voluntad y autonomía.

En el caso de muerte encefálica, este problema es menor, puesto que el paciente es cadáver a la hora de la aceptación de la donación por parte de sus familiares, de acuerdo a deseos previos. En la donación en asistolia no controlada este problema se acentúa, ya que las medidas no se aceptan expresamente por el paciente, pero  el paciente se considera fallecido una vez que se plantea la donación. En los programas de asistolia controlada estas decisiones se toman mientras el paciente está en situación terminal, pero aún con vida.9

  • Procedimientos en el donante.

Existe la posibilidad de colocar una ECMO femoro-femoral previa al fallecimiento para ralentizar la isquemia de los órganos así como la administración de fármacos que disminuyan el riesgo de trombosis. Apareciendo un dilema, ya que esto beneficia al receptor de los órganos y podría ser perjudicial o no aportar beneficio al donante.

Podría justificarse, haciendo referencia al principio de autonomía del paciente, ya que si su voluntad previa era la donación de órganos, estas técnicas van encaminadas a donar el mayor numero de órganos posibles y de la manera más viable posible.10

  • Cuidados del paciente.

Una vez tomada la decisión de la Retirada de Técnicas de Soporte Vital (RTSV), debemos favorecer el confort del paciente hasta el fallecimiento, basándose en el principio de humanidad. Crearemos un ambiente de confort tanto para el paciente como para la familia que podrá acompañarle hasta los momentos previos del fallecimiento o si la familia lo desea, podrá acompañarle hasta quirófano hasta el momento de certificar su muerte.

Se administraran fármacos que favorezcan el bienestar del paciente y dejaremos al paciente con la monitorización básica necesaria. Los fármacos se utilizaran para producir una sedación paliativa, para disminuir el nivel de conciencia y facilitar el confort del paciente. Por lo tanto, las dosis deberán ser las adecuadas para no producir una aceleración del proceso de muerte, ya que esto podría suponer un problema legal.10

  • Diagnóstico de muerte tras la RTSV

En la Donación en Asistolia Controlada, la necesidad de extraer de forma rápida los órganos para evitar isquemia podría llevarse a cabo cuando el cese de la actividad cerebral no sea total y el paciente no cumpla los criterios de muerte encefálica. Por lo tanto, el problema adquiere dos nuevas dimensiones: definir si el cese de las funciones circulatorias es irreversible y calcular cuánto tiempo es necesario para garantizar la muerte encefálica.

Si consideramos por irreversible la incapacidad de restablecer la función circulatoria mediante cualquier medio, no podríamos considerar que estos pacientes cumplen los requerimientos para ser considerados como fallecidos. Por este motivo, se sugirió hace algunos años la distinción entre el cese irreversible y el cese permanente de las funciones vitales. Este último correspondería a la forma habitual de diagnóstico clínico consistente en la pérdida de la función cardiorrespiratoria, la cual no se espera que regrese, ni de forma espontánea ni por medio de maniobras de reanimación, porque estas no van a ser insaturadas. El cese permanente constituiría así un marcador temprano del estado de irreversibilidad y podría considerarse como válido igualmente para determinar el diagnóstico de fallecimiento.11

El segundo problema es el establecimiento del tiempo necesario para la constatación de la muerte encefálica, después del cese irreversible —permanente en nuestro caso— de la función circulatoria. Una vez que el cese de la función circulatoria se haya producido de forma permanente, el daño y la destrucción cerebral ocurrirán tanto si los órganos están presentes como si han sido extraídos; por lo tanto, no se incumpliría la norma.12

  • CONCLUSIONES.
  1. La decisión de la LET y de la RTSV, debe debatirse entre el personal médico y la familia del paciente. Poniendo sobre la mesa los argumentos y pruebas necesarias, que hagan conocer a la familia la situación en la que se encuentra el paciente y que llegado a este punto, las técnicas no van a producir mejoría.
  2. Debemos tener en cuenta, la decisión y voluntad del paciente que haya manifestado de manera previa, ya que esta decisión tiene en cuenta el principio de autonomía del paciente.
  3. Dejaremos claro que las técnicas invasivas que puedan realizarse al paciente, tras decidir LET, serán en beneficio de la voluntad del paciente de donar órganos y que estos se preserven lo mejor posible.
  4. Facilitar el confort del paciente en el proceso final de su vida así como el acompañamiento familiar, hará que la familia se encuentre más cómoda en el duro proceso.
  5. La donación multiorgánica según los protocolos tipo III constituye un modo particular de donación. No comparte algunas de sus características propias con otras formas de donación. El factor determinante es la consideración del futuro donante, que necesita planificación y actuaciones propias mientras permanece con vida, y el modo de determinar el momento exacto de su muerte.
  6. Es importante seguir los protocolos y las bases legales en este ámbito de donación, pero debemos priorizar la voluntad del paciente.
  • BIBLIOGRAFIA
  1. Rosel J, Frutos MA, Blanca MJ, Ruiz P. La decisión de donar órganos: variables contextuales y consecuencias de la decisión. Psicothema. 1995;7:605-18.
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