Actuación enfermera en pacientes con hipertensión intracraneal
Autora principal: Violeta Garasa Martín
Vol. XV; nº 17; 913
Nurse assistance in patients with intracranial hypertension
Fecha de recepción: 30/07/2020
Fecha de aceptación: 17/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 913
Autoras:
- Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
- Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), España.
- Irene Lorenzo Marín. Graduada en Enfermería. Máster en investigación en ciencias de la salud. Enfermera especialista en ginecología y obstetricia, España.
- Raquel Casasnovas Sevillano. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada de Sector en Centros de Salud (Híjar y Muniesa), España.
Resumen
La desregulación de los sistemas que compensan la presión intracraneal deriva en un estado de hipertensión intracraneal. Aparece de forma súbita y presenta una elevada mortalidad. En condiciones fisiológicas, el rango terapéutico en un adulto se sitúa entre 10 mm Hg y 20 mm Hg.
El tratamiento de este tipo de enfermos suele realizarse en unidades especializadas o de cuidados intensivos por su complejidad.
Los objetivos clínicos que se pretenden alcanzar son: alcanzar una perfusión cerebral adecuada, impedir repercusiones a nivel sistémico y corregir la deformidad cerebral.
Los cuidados enfermeros son esenciales con un objetivo principal: detectar precozmente mínimas variaciones en el estado del paciente.
Palabras clave: hipertensión intracraneal, presión intracraneal, enfermería, paciente
Abstract
Deregulation of systems that compensate intracranial pressure results in a state of intracranial hypertension. It appears suddenly and has a high mortality. The therapeutic range in an adult is between 10 mmHg and 20 mmHg under physiological conditions.
The treatment of this type of patient is usually carried out in specialized or intensive care units due to their complexity.
Clinical objectives to be achieved are: achieve an optimal brain perfusion, prevent repercussions at systemic level and correct cerebral deformity.
Nursing cares are essential with one main objective: early detection of minimal variations patient´s condition.
Keywords: intracranial hypertension, intracranial pressure, nursing, patient
Introducción
La cavidad intracraneal está formada por tres compartimentos: el líquido cefalorraquídeo (LCR), la sangre intravascular que representa el 10% y el líquido intersticial. En una situación fisiológica, el incremento de uno de ellos produce la disminución de los otros dos o de uno de ellos manteniendo un estado compensatorio y la presión intracraneal (PIC) en niveles óptimos. El organismo está capacitado para adaptarse y se explica mediante la ley o teoría de Monro-Kellie.
Sin embargo, la desregulación de los sistemas que compensan la presión intracraneal deriva en que el paciente sufra un estado de hipertensión intracraneal (HPIC). El rango terapéutico de la presión intracraneal en un adulto se sitúa entre 10 mm Hg y 20 mm Hg (límite). En niños pequeños los valores terapéuticos oscilan entre 3 y 7 mm Hg y en infantes a término entre 1,5 y 6 mm Hg.
Una vez determinada la PIC, la presión de perfusión cerebral es la diferencia entre las presión arterial media y la intracraneal. Se define como la presión fundamental para el riego del tejido nervioso que conllevará un adecuado funcionamiento a nivel metabólico. Se debe asegurar una presión de perfusión cerebral superior a 60 mmHg.
Habitualmente, la HPIC aparece de forma súbita. Esta afección presenta una elevada mortalidad por lo que las intervenciones médicas y enfermeras en estos pacientes son esenciales con el objetivo de mantener al enfermo hemodinámicamente estable.
Etiopatogenia
Entre los factores o patologías que pueden precipitar un aumento de la PIC se encuentran:
- Patologías tumorales intracraneales: si la enfermedad se encuentra en una fase avanzada, es probable que se produzca un deterioro clínico.
- Infecciones del Sistema Nervioso Central: en estas situaciones no es habitual monitorizar la PIC salvo que derive en una hidrocefalia o tromboflebitis.
- Traumatismos Craneoencefálicos (TCE): varios estudios sitúan que entre un 40-50% de los TCE graves influyen en que se produzca un incremento notable de la PIC.
- Enfermedades cerebrovasculares: es muy habitual una elevación de la PIC por ejemplo en hemorragias subaracnoideas.
Secuencia de montaje y medición de un sistema de PIC
El tratamiento de este tipo de enfermos, por su complejidad, suele realizarse en unidades especializadas o de cuidados intensivos.
Los valores de la PIC oscilan con la posición, decúbito versus bipedestación. Para comenzar es fundamental tener al paciente colocado en la postura adecuada, en este caso en decúbito supino con el cabecero en un ángulo de 30 grados para facilitar el drenaje venoso yugular. Algunos estudios recientes, estiman que pacientes de este tipo se benefician notablemente con una elevación entre 30-45 grados alineando la cabeza con el resto del cuerpo. Posiciones de flexión de cuello, cadera o cintura es fundamental evitarlas.
Cuatro son las zonas anatómicas más utilizadas para monitorizar la PIC: epidural, subaracnoideo, intraventricular e intraparenquimal. Habitualmente, se coloca un catéter en el sistema ventricular, es el método más eficiente y sencillo. La colocación del mismo se lleva a cabo en quirófano bajo condiciones de asepsia.
Procederemos a situar el drenaje 20 cm por encima de la cámara de presión y el sistema de llaves. Como referencias para calibrar correctamente la cámara de presión, tomaremos la mitad de una línea imaginaria situada entre la parte superior del pabellón auricular del paciente y su ceja. Será lo que denominaremos el “0”.
El sistema de recolección es cerrado con un receptáculo que cuenta con una válvula antirreflujo y un filtro. Permite drenar el exceso de LCR al permitir el paso del mismo desde el espacio subaracnoideo o intraventricular hasta un contenedor exterior. No nos deberemos olvidar de purgar el sistema antes de ser conectado al enfermo. Habrá que acoplar el catéter intracraneal con la cámara de presión y unir dos llaves de tres vías para posibilitar la comunicación de la cámara de presión con el ventrículo. Fundamental evitar que se acode además de observar que la curva tiene un ritmo oscilante en el monitor. La monitorización se mantendrá hasta que la PIC esté en rango o tras 48-72h de la suspensión del tratamiento.
Como enfermeras nos debemos fijar y registrar el aspecto y cuantía del LCR y alertar si percibimos cualquier signo patológico.
Cualquier error en la medición de los valores de la PIC podría desembocar en consecuencias clínicas graves.
Objetivos asistenciales
Con las medidas terapéuticas de elección los objetivos clínicos generales que se pretenden alcanzar son: alcanzar una perfusión cerebral adecuada, impedir repercusiones a nivel sistémico y corregir la deformidad cerebral.
En cuanto a los objetivos específicos a alcanzar y tener en cuenta:
- Valoración del estado neurológico
- Evitar estado de hipoxia cerebral. Mantener la vía aérea permeable.
- Un adecuado control del aporte y eliminación de líquidos y electrolitos (balance hídrico)
- Eliminar acciones que aumenten la PIC del paciente
- Evitar infecciones
- Manejo de los estados de hiperglucemia (conllevaría a una reducción del pH) o hipoglucemia (puede producirse una acidosis metabólica)
- Facilitar al paciente y a la familiar el mayor confort posible ofreciendo explicaciones de la situación y evolución clínica
- Obtener la mayor cooperación del paciente con el tratamiento
Valoración enfermera
El papel activo de los profesionales de enfermería es fundamental con el objetivo principal de detectar precozmente mínimas variaciones en el estado de este tipo de pacientes.
Forma parte de nuestra actividad asistencial la monitorización continua de las constantes vitales y del estado neurológico de un paciente aquejado o con riesgo de HPIC.
En cuanto al sistema neurológico, valoraremos el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (1974) que evalúa la respuesta verbal, ocular y motora. La frecuencia de uso de la escala variará dependiendo de la gravedad del paciente. También observaremos si el paciente presenta edema papilar ya que es un signo de HPIC prolongada. Otros signos y síntomas que registrar son cefalea, visión borrosa, diplopía, presencia de convulsiones, rigidez de nuca, vértigos, hipo, parálisis del sexto par craneal uni/bilateral o vómitos en escopetazo.
Dentro del patrón respiratorio deberemos valorar la permeabilidad de la vía aérea, frecuencia respiratoria, la presencia de cianosis, disnea o aleteo nasal. La complicación más habitual son las atelectasias con intervalos de apnea duraderos. Como enfermeras, será de importancia la realización de gasometrías, técnica invasiva de monitorización a nivel respiratorio.
Con respecto al estado hemodinámico es imprescindible la monitorización de la tensión arterial, presión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tª corporal y asegurarnos de la adecuada coloración de la dermis y mucosas. Algunos estudios recomiendan un estado de hipotermia moderada entre 32 y 35ºC para no aumentar el volumen sanguíneo cerebral.
Para asegurar la normovolemia, se debe realizar un registro estricto de las entradas y salidas de fluidos lo que denominamos balance hídrico.
En ocasiones hay situaciones fisiológicas momentáneas que producen una elevación de la PIC. Por ello, como enfermeras debemos tener especial cuidado en las siguientes acciones durante nuestra labor asistencial: sondaje nasogástrico, aspiración de secreciones bronquiales, maniobras de Valsalva, situaciones de dolor o estrés por parte del enfermo, presencia de determinados estímulos visuales o auditivos, inadaptación a la ventilación mecánica o ventilación con presión positiva.
Sería recomendable la administración enfermera de sedantes y/o analgesia previamente pautada por un facultativo médico.
Tratamiento
La hiperventilación se usa en un paciente con ventilación mecánica para facilitar el proceso de aspiración de secreciones así como disminuir la PIC. Es de efecto inmediato pero su uso prolongado puede derivar en una isquemia cerebral.
El grupo de fármacos denominados diuréticos osmóticos (como el manitol) se utiliza para reducir el tamaño cerebral. Su inicio de acción es rápido, unos 15 minutos, y su efecto puede durar varias horas. El formato más empleado es al 20%.
Como diurético de asa, la furosemida ralentiza la producción de LCR y disminuye el edema. Como desventaja a destacar, su inicio de acción no es tan rápido como el del manitol.
Las soluciones salinas hipertónicas aumentan la presión de perfusión cerebral (PPC) y el volumen intravascular. Son una alternativa al manitol en situaciones de deshidratación o insuficiencia a nivel renal.
Otro grupo de fármacos indicado son los barbitúricos especialmente si la HPIC es secundaria al traumatismo craneoencefálico. Se usan para prevenir una elevación aguda de la PIC por inadaptación a la ventilación en pacientes que estén intubados. Los más administrados en este caso son el tiopental y el pentobarbital.
Los corticosteroides son útiles para disminuir la HPIC influyendo en la tumefacción cerebral.
En este tipo de pacientes está indicado además una restricción de líquidos que deriva en una elevación de la osmolaridad y por tanto en una reducción del agua intracraneal.
Con pautas de sedación y analgesia y asegurando la normotermia del paciente, se alcanzará la disminución del consumo metabólico cerebral.
La elevación de la PIC se trata de una manifestación compleja que en ocasiones requiere ser tratada mediante intervención quirúrgica.
Diagnósticos de enfermería según la NANDA relacionados con HPIC
La utilización de la taxonomía NANDA, NIC y NOC nos permite realizar nuestro trabajo de una manera sistemática y racional. Con ello, se establece un lenguaje enfermero común además de prevenir la variabilidad en los cuidados asistenciales.
- Riesgo de infección relacionado con la presencia de procedimientos invasivos
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con la administración de diuréticos e inmovilidad
- Riesgo de aspiración relacionado con la disminución del nivel de conciencia y presencia de tubo endotraqueal
- Riesgo de alteración de la tª corporal relacionado con la medicación vasoactiva y la inactividad
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