Discapacidades en la lepra en el municipio Camagüey 2011.
La lepra constituye una enfermedad conocida desde el año 2000 a.n.e., constituyendo aún hoy un problema de salud importante para algunos países.
Leroy Olachea Varona. Residente segundo año MGI Alumno Ayudante e Instructor en Dermatología
Yanier Serrano García. Estudiante de quinto Año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología.
Freddy Álvarez Díaz. Estudiante de tercer Año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología.
Elizabeth Quintana. Estudiante de cuarto Año de Medicina.
Dra. Natacha Nodarse Quintana. Especialista en primer Grado Dermatología y Máster en Infectología.
Dra. María Teresa Díaz Renón. Especialista en segundo Grado Dermatología. Profesor Auxiliar. Máster en Medicina Natural y Tradicional.
Universidad de Ciencias Médicas. Dr. “Carlos J. Finlay” Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camagüey. Cuba.
RESUMEN
La lepra constituye una enfermedad conocida desde el año 2000 a.n.e., constituyendo aún hoy un problema de salud importante para algunos países.
Objetivo: Determinar el tipo y grado de discapacidad presente en los pacientes con Lepra en el municipio de Camagüey, en el período estudiado de enero 2010 hasta diciembre 2011. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en el municipio de Camagüey, desde el 1ro de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre del 2011.
El universo de estudio ochenta y dos pacientes notificados con Lepra; la muestra se conformó por diecisiete pacientes con discapacidad, las discapacidades aparecieron mayormente en los pacientes de cincuenta años en adelante, a partir de los 60 años hubo una inclinación hacia el sexo femenino, las manos son las más afectadas, existió una preponderancia del grado 2, al momento de la evaluación se observó la regresión de cinco discapacidades correspondientes al grado 1, fundamentalmente de las manos.
Palabras Clave: Lepra, Discapacidad.
SUMMARY
Leprosy is a disease known since 2000 BC, still constitutes a major health problem for some countries. To determine the type and degree of disability present in patients with leprosy in the city of Camaguey, in the period studied from January 2010 to December 2011. We performed a descriptive, prospective and cross in the city of Camagüey, from 1 January 2010 until December 31, 2011. The study group reported eighty-two patients with leprosy, the sample consisted of seventeen patients with disabilities, disability appeared mostly in patients older than fifty, from 60 years there was a bias towards females, the hands are most affected, there was a preponderance of grade 2, when assessing regression was observed for the five grade 1 disabilities, primarily of the hands.
Key words: Leprosy, Disabilities.
INTRODUCCIÓN
La lepra existe desde tiempos inmemoriales, acompaña al hombre casi desde sus orígenes. Aunque la fecha en que se reconoció por vez primera es incierta, debido al cambio constante en su terminología, no hay dudas de que las denominaciones primarias tenían un significado mucho más amplio que el término empleado actualmente, y se refería a muchas más enfermedades, de las que hoy nosotros empleamos. (1)
Se conoce que la enfermedad ha existido durante muchos siglos. Ya en el año 2000 a.n.e. en los libros sagrados de la India (Rig Veda y Yagur Veda) se encontraron descripciones detalladas de esta enfermedad, llamada entonces Kostha. En la Biblia la enfermedad es mencionada en el levítico del Antiguo Testamento con la palabra Zaraath, y también la refieren en el Nuevo Testamento los libros de San Mateo y San Lucas, ya con el término de lepra. (1, 2)
A partir del siglo XIX tiene lugar el conocimiento científico de la lepra, y es en la ciudad noruega de Bergen, donde dos grandes clínicos (Danielssen y Boech), estudian bajo un punto de vista clínico y anatomopatológico la lepra. Para el año 1851 Lucio y Alvarado publican el primer tratado sobre lepra, y en el 1864 Virchow describe la forma clínica lepromatosa de la enfermedad. Para el año 1873 Gerard Armauer Hansen descubre el agente causal de la enfermedad: Micobacterium leprae, una bacteria Gram positiva, hecho que no fue aceptado como tal hasta siete años después, gracias al médico alemán Albert Neisser, que logró teñir las micobacterias descubiertas, y clasificarlas como ácido alcohol resistente.
En aquel momento el microorganismo aún no había sido cultivado in Vitro; hasta en 2873 por Hansen, casi un siglo después se logra la multiplicación en la almohadilla plantar del ratón, y años más tarde la diseminación de la infección en el armadillo de nueve bandas. El tiempo de multiplicación de este bacilo es lento, entre 11 y 16 días. Es un organismo intracelular con afinidad por las células de Schwann y las células del sistema reticuloendotelial. (3)
Es de destacar que al ser descubierto el agente causal por Armad Gerard Hansen, significó el primer hallazgo de una bacteria como agente causal de una enfermedad en el hombre. En 1895 Hansen y Looft denominan las anteriores formas clínicas descritas con los nombres de nodular y maculoanestésica. Virchow en el año 1897, describe la célula espumosa característica de la lepra lepromatosa. (1, 2)
El diagnóstico temprano, realizado en el primer año de la aparición de los síntomas de la enfermedad, reviste la mayor importancia para el control de la lepra, porque cura al enfermo, interrumpe la transmisión y evita las discapacidades. El examen debe realizarse preferentemente con luz natural. Se examinará toda la superficie del cuerpo, teniendo cuidado de respetar la intimidad del paciente. Se marcará la localización de las lesiones cutáneas en un diagrama corporal sencillo. Se buscará la pérdida de sensibilidad en una o más de las lesiones cutáneas típicas. Se efectuará la palpación de los principales troncos nerviosos periféricos, para determinar si hay engrosamiento y/o dolor. Se examinarán ojos, manos y pies. En caso de observarse alguna discapacidad, se registrará utilizando la clasificación de discapacidades de la OMS (0-2).
En las manifestaciones clínicas pueden verse distintas lesiones cutáneas como máculas acrómicas (vitiligoides), hipocrómicas (contrasta el tono más claro con el más pigmentado de la piel normal), eritematosas (tonalidad que varía del color rosa claro al rojo violáceo), eritematohipocrómica (la hipocromía y el eritema se combina en grado variado); cuando sus bordes son poco precisos y no hay infiltración de las mismas son características de la Lepra Indeterminada. (3)
Los enfermos que se presentan tardíamente para el diagnóstico y que no siguen regularmente la PQT corren alto riesgo de presentar lesiones neurales. Sin embargo, también están expuestos los que sufren episodios reaccionales, en particular reacción reversa, así como los enfermos con múltiples lesiones cutáneas y/o con troncos nerviosos dolorosos y engrosados.
Si existe pérdida de la sensibilidad, pueden enseñarse medidas sencillas a los enfermos, de modo que puedan protegerse ellos mismos para no lesionarse. He aquí algunos ejemplos: utilización de calzado que proteja los pies insensibles, empleo de guantes mientras se trabaja con objetos agudos o calientes, y utilización de anteojos para proteger los ojos contra el polvo. Aunque puede hacerse muy poco para mejorar las discapacidades instaladas o de larga evolución, los ejercicios cotidianos sencillos resultan eficaces para mantener la elasticidad de la piel, la movilidad de las articulaciones, y para restaurar la fuerza muscular en los casos de parálisis parcial. (4)
Discapacidad: Se considera que un enfermo está discapacitado cuando por las deficiencias primarias o secundarias, no puede realizar con destreza actividades manuales como la higiene personal, la movilidad, la comunicación y tiene afectada la psiquis, expresada en un comportamiento inusual. (4)
Para evitar las discapacidades, es primordial promover cambios en el comportamiento del enfermo en lo que respecta a determinadas actividades de su vida cotidiana. Ello supone establecer una buena relación con los enfermos y sus familias, de modo que cuando surjan problemas, éstos acudan con prontitud al centro de salud. (4)
Deficiencia de la sensibilidad:
En la primera fase de la lesión nerviosa solamente en una parte de la zona de piel inervada por el nervio no hay sudoración y pierde sensibilidad, además ésta pérdida afecta a ciertas modalidades como dolor y temperatura, es decir, hay una pérdida incompleta de la sensibilidad.
Ocurren sensaciones anormales, como por ejemplo: hipersensibilidad, sensación de quemadura, acorchamiento o sensación de hormigueo. Por último se pierde la capacidad de percibir toda clase de sensaciones, inclusive el tacto y la totalidad de la zona cutánea inervada por el nervio queda completamente insensible (anestesia). El médico de atención del enfermo debe preocuparse en detectar esta deficiencia en el momento del diagnóstico, por ser la más frecuente y de hecho la que desencadena discapacidades, si no se toman las medidas preventivas.
Clasificación del riesgo de padecer discapacidad:
Las discapacidades y deformidades, no se presenta en todos los enfermos al diagnóstico, por lo que hay que evaluar el grado de riesgo que tienen los pacientes para que éstas se presenten, y clasificarlos para poder intervenir en este proceso, realizando un interrogatorio y examen clínico exhaustivo.
Grupo expuesto:
Los casos Multibacilares, con numerosos troncos nerviosos engrosados o antecedentes de reacciones y enfermas embarazadas.
Grupo poco expuesto:
Los enfermos paucibacilares con pocas máculas cutáneas diagnosticadas tempranamente.
Grupo en peligro:
Personas que han sufrido ya alguna deficiencia en relación con los ojos, las manos, los pies o neuritis aguda o subaguda. Este grupo necesita una intervención concreta de urgencia.
Evaluación neurológica
En la Atención integral del enfermo se deberá mantener la vigilancia en relación a la aparición de lesiones potencialmente incapacitantes causado por el compromiso de los nervios periféricos.
Esta evaluación conlleva la inspección de los ojos, manos y pies mediante la palpación de troncos nerviosos periféricos, la evaluación de la fuerza muscular y de la sensibilidad de ojos, manos y pies. La frecuencia de la evaluación debe realizarse:
– Al diagnóstico.
– Una vez al mes durante el tratamiento.
– Al finalizar el tratamiento.
– Una vez al año durante el periodo de observación.
– Siempre que el paciente concurra por reacción u otra causa. (5)
Clasificación de las discapacidades:
MANOS Y PIES
• Grado 0: no hay anestesia, no hay deformidad ni lesión visible.
• Grado 1: hay anestesia, pero no hay deformidad ni lesión visible.
• Grado 2: hay deformidad visible o presencia de lesiones.
OJOS
• Grado 0: no hay problemas oculares debido a la lepra, ni evidencia de pérdida visual.
• Grado 1: hay problemas oculares debidos a la lepra, pero la visión no está gravemente afectada como resultado de la misma (visión 6/60 o mejor, puede contar de dos a seis metros).
• Grado 2: pérdida visual importante (visión peor de 6/60; incapacidad para contar de dos a seis metros de distancia). (4)
La detección de casos nuevos continúa declinando. En la Región del Mediterráneo Oriental la situación es estable. En la Región de Las Américas el incremento en el reporte de nuevos casos detectados es el resultado del incremento observado en Brasil. De los 122 países que en 1985 presentaban la lepra como problema de Salud Pública (tasa de prevalencia mayor de 1 por 10.000 habitantes) solo 4 no han alcanzado la meta de eliminación: Brasil, República Democrática del Congo, Mozambique y Nepal.
La Lepra es una enfermedad de desigual distribución mundial y representa un problema de salud de índole universal. Según cálculos de la Organización Mundial de la Salud, ̏ los informes oficiales procedentes de 121 países y territorios, la prevalencia mundial de la lepra a principios de 2009 fue de 213 036 casos, mientras que el número de casos nuevos detectados en 2008 había sido de 249 007. En todo el mundo, durante 2008, se detectaron 9126 casos nuevos menos que en 2007 ̋. (5) La prevalencia estimada a principios del presente siglo era de 2,4 millones de casos para una tasa de 5,0 x 10.000 habitantes en zonas rurales de regiones tropicales y subtropicales, donde las condiciones socioeconómicas desfavorables pueden ser más decisivas que el mismo clima. No obstante, en la actualidad mantiene niveles mayores de morbilidad en países del tercer mundo, donde subsisten los mayores índices de pobreza, hambre, analfabetismo, hacinamiento e insalubridad, superiores a los de otras regiones del mundo. (1)
Al inicio del 2007, la prevalencia global registrada era de 224 717 casos y el número de nuevos casos detectados en el 2006 fue de 259 0172, hubo 40.019 casos nuevos menos (13.4%) cuando comparamos con el 2005. (4)
Etimológicamente la palabra lepra proviene del griego lepis, que significa escama, costra, es una infección crónica, mutilante, repulsiva y estigmatizante, caracterizada por úlceras cutáneas deformantes, daño neurológico y debilidad progresiva. Constituye aún un problema de salud importante para algunos países. Las principales zonas endémicas del planeta son el sur y sureste de Asia, África Central Tropical, Mesoamérica y la parte septentrional de Suramérica. (1, 6-15)
En Cuba, los primeros casos de lepra se conocieron a través del Acta del Cabildo. Este documento, considerado histórico, se refiere a la aparición de algunos enfermos de lepra en la villa, pero no es hasta agosto de 1629 que se tienen más referencias sobre la enfermedad. En junio de 1714, se edifica por Real Cédula del Rey Felipe V el primer centro hospitalario dedicado al tratamiento de la enfermedad de Hansen en Cuba. Luego se otras instalaciones con el nombre de Hospitales Antileprosos se construyeron en Camagüey en 1735, y en Santa Clara en 1843. (1)
Esas construcciones surgieron a los inicios del siglo XIX en la villa de Puerto Príncipe tras la llegada a esta del fraile José de la Cruz Espí, más conocido como el Padre Valencia, quien ya traía referencia sobre los leprosos que deambulaban por la ciudad y el rechazo que les hacia la población; por miedo al contagio, por asco y por repugnancia. No había más solución que la de construir un hospital donde recibieran la atención médica más esmerada, con una alimentación adecuada y sana, y sobre todo donde serían respetados, bien tratados y se aliviaran sus sufrimientos. Este hospital fue hecho por la perseverancia del fraile y su bregar por las calles del Camagüey solicitando la ayuda de los más ilustres pobladores de la Villa y en 1819 ya vivían los leprosos en el hospital de San Lázaro, a un kilómetro de distancia del río Tínima. El edificio tenía 80 varas de frente con capacidad para 60 enfermos dividida en habitaciones separadas para cada sexo. En las áreas verdes circundantes, el fraile se dedicaba a la siembra de hortalizas y frutas para contribuir a la alimentación de los enfermos.
El Padre Valencia se encargaba sin delegar en otros de mantener no solo la siembra sino también cada detalle del hospital desde la limpieza hasta el cuidado de los enfermos pues era también el enfermero ya que a su llegada a Cuba, había sido el enfermero mayor del Lazareto de La Habana.
Él demostró sus cualidades con aquellos enfermos del cuerpo y del alma que estaban condenados al ostracismo social, el rechazo y la repulsión de las personas sanas, el padre Valencia los mimaba, oraba con ellos, curaba sus pústulas, su angustia y su soledad y estos desahuciados recuperaban la esperanza. (7)
En 1900 las estadísticas sobre Lepra en las Antillas calcularon para Cuba una cifra de 1000 enfermos y en el censo efectuado en el 1961 la cifra alcanzó la cifra de 4500 casos de lepra, por lo que el Ministerio de Salud Pública de Cuba, incluye un Programa Nacional para el Control de la Lepra, que comenzó en 1962, y se ha ido modificando de acuerdo con los avances en el conocimiento científico de la enfermedad. En los años siguientes el registro de enfermos ascendió gradualmente, notándose una pobre efectividad del programa implantado. Por ello, en 1972 se pone en vigor el segundo programa de control, que descentraliza las acciones hacia el área de salud e incluye la administración controlada de las drogas, la quimioprofilaxis y el trabajo de terreno, que comprendía la pesquisa a convivientes intradomiciliarios. (1)
En el censo efectuado en 1976, se diagnosticaron 5 142 casos, lo que permitió conocer, con mayor exactitud, la prevalencia de esta enfermedad. Por ello, en 1977 se estructura un tercer programa basado en la introducción de la rifampicina (droga bactericida), que unida al hansolar, producía una mejoría clínica evidente en los pacientes. Para 1986 el número de enfermos era de 5 638, con una tasa de 0,6 x 1 000 habitantes, por lo que en el año 1988 se pone en vigor el cuarto programa para el control de la lepra, que contempla el tratamiento controlado descentralizado con multidrogas. Esta descentralización se hizo factible en el ámbito comunitario a través del Médico y la Enfermera de Familia, que realizaban la búsqueda activa de casos mediante el concepto de población de riesgo y convivientes extradomiciliarios, enfatizándose también en el problema del diagnóstico precoz, que incluía el diagnóstico preclínico mediante el estudio sexológico. (15) Con este programa la prevalencia, que en 1986 era de 5 638 enfermos, se redujo en 2002 a 458 enfermos, para una tasa de 0,38 x 10.000 hab, por lo que se planteó que en Cuba, de modo general, la lepra era eliminada como problema de salud pública, lo cual permitió considerar que la enfermedad comenzaba a disminuir a niveles pos-eliminación, debido al trabajo de control que se inició en 1962 y que tuvo sus antecedentes en los Centros Dispensariales para el Diagnóstico y Tratamiento del Patronato de la Lepra en 1938. (1)
En el año 2003 se confeccionó un quinto programa de control de la enfermedad, atendiendo a las incidencias anuales presentadas en los últimos 5 años, que fluctuaron entre 625 y 250 casos. Este novísimo programa tenía como propósitos el diagnóstico clínico precoz, así como la utilización de procederes terapéuticos recientes, como la inmunoprofilaxis y la inmunoterapia, sin desdeñar la importancia otorgada a las prevenciones de las incapacidades y a la reducción del tiempo de tratamiento en pacientes multibacilares en tan solo 12 meses. (1)
La batalla contra la lepra está alcanzando ahora su fase crucial, pues la lucha se desarrolla en diversos frentes: el científico, el tecnológico, el asistencial, el social. Pero los resultados solo se decidirán en el terreno, que es donde trabaja denodadamente el personal de salud. Esta lucha contra la enfermedad, se ha estado encarando en diferentes áreas del mundo de acuerdo con los recursos de orden científico disponibles en cada una de ellas, en las distintas etapas históricas, con relación directa a las posibilidades de orden sanitario de cada país. (1)